小兒喘息樣支氣管炎的治療進(jìn)展

覃運(yùn)英

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530299）

小兒喘息樣支氣管炎（下稱喘支炎）是兒科常見病，指氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作，主要由病毒感染所致，也可由變應(yīng)原暴露、空氣污染、氣候變化等誘發(fā)，可表現(xiàn)為氣促、咳嗽、喘息、兩肺哮鳴音等，常反復(fù)發(fā)作[1]。臨床治療多以緩解癥狀，改善通氣，持續(xù)有效降低氣道高反應(yīng)性及氣道炎癥為主，并加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的防治，以控制或減少喘息復(fù)發(fā)，同時(shí)識(shí)別和降低哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)小兒喘支炎的治療，急性發(fā)作時(shí)主要以解除支氣管痙攣為主，緩解期主要以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療為主，以控制喘息再次發(fā)作。中醫(yī)藥也在該病的治療中得到良好的應(yīng)用，具有療效確切、安全性高的特點(diǎn)。但由于該病尚無特效治療方案，故了解近些年相關(guān)的臨床治療進(jìn)展對(duì)于疾病的控制尤為重要。

1 西醫(yī)藥物治療

1.1 支氣管擴(kuò)張劑 喘支炎患兒發(fā)病時(shí)很難控制其喘息癥狀，臨床上需采取支氣管舒張劑進(jìn)行治療。β2 受體激動(dòng)劑是常用的支氣管擴(kuò)張劑，其能夠選擇性激活氣道平滑肌表面的β2 腎上腺素能受體，有效松弛平滑肌、緩解氣道痙攣，還能減輕氣道黏膜水腫，目前分為短效及長效兩大類。短效β2 受體激動(dòng)劑（SABA）的作用時(shí)間為4～6h，可快速緩解患兒的喘息癥狀，常見的藥物包括沙丁胺醇、特布他林等。針對(duì)具備霧化給藥條件的患兒，應(yīng)首選霧化吸入治療。單海洲[2]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙丁胺醇霧化吸入治療，結(jié)果顯示該組喘息、咳嗽等臨床癥狀緩解時(shí)間短于常規(guī)治療組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，提示該藥能夠積極控制患兒的臨床癥狀，同時(shí)可取得較高的用藥安全性。黃丹[3]等發(fā)現(xiàn)加用特布他林霧化吸入治療能夠縮短患兒臨床癥狀消失時(shí)間，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，提示該藥可強(qiáng)化治療效果，并取得較高的安全性。劉俊[4]等指出，在霧化SABA 的同時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方異丙托溴銨治療，用于控制中重度急性喘息發(fā)作，不僅能夠?qū)⒊Ｒ?guī)治療的有效率73.77 提升至96.72%，還能縮短患兒發(fā)熱、咳痰、肺部啰音、咳嗽、喘息等臨床癥狀緩解時(shí)間，同時(shí)在降低血清白介素-8、白介素-4等炎癥因子水平及提升用力肺活量、第1 秒用力呼氣容積等肺功能指標(biāo)方面也有著顯著效果。在上述治療方案中，異丙托溴銨為治療哮喘常用藥，吸入后15～30min 可起效，主要作用于支氣管平滑肌M 受體，促使平滑肌松弛；并強(qiáng)化黏膜纖毛清除運(yùn)動(dòng)，利于痰液的排出。由于不同藥物的作用機(jī)制不同，聯(lián)合治療時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，強(qiáng)化治療效果。喘支炎患兒機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，炎癥因子可引起凝血功能異常，導(dǎo)致血液黏度上升，運(yùn)氧能力降低，進(jìn)一步加重病情，而聯(lián)合治療的主要機(jī)制可能為通過降低炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，從而改善缺氧癥狀，提升療效。針對(duì)不能霧化給藥的患兒，可使用壓力定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲(chǔ)物罐吸入；或口服給藥；或透皮給藥。

1.2 糖皮質(zhì)激素 ICS 是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，經(jīng)裝置吸入肺部的藥物可沉積在各級(jí)支氣管，發(fā)揮局部抗炎效果；而直徑＜2μm 的藥物顆?？蛇M(jìn)入終末肺組織，并進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎效果。布地奈德是臨床廣泛應(yīng)用的ICS，劉海燕[5]等發(fā)現(xiàn)加用布地奈德霧化吸入治療不僅能夠提升臨床有效率、縮短臨床癥狀改善時(shí)間，還能降低炎癥因子水平、改善免疫功能指標(biāo)，提示該藥具有顯著的抗炎療效及改善患兒免疫功能的效果。針對(duì)中-重度及以上喘息急性發(fā)作，可給予糖皮質(zhì)激素全身給藥，常見的藥物包括波尼松、甲潑尼龍。伍卓堅(jiān)[6]等在常規(guī)霧化吸入（布地奈德+沙丁胺醇）的基礎(chǔ)上加用甲潑尼松治療，即甲潑尼龍1～2mg/（kg· 次）靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)治療6d，結(jié)果顯示該組總有效率優(yōu)于常規(guī)組，且臨床癥狀消失時(shí)間短于常規(guī)組；治療后，加用甲潑尼松組免疫球蛋白指標(biāo)優(yōu)于治療前，且變化程度大于常規(guī)組，提示甲潑尼松能夠強(qiáng)化治療效果，控制患兒的病情，改善其免疫功能。

1.3 白三烯受體拮抗劑（LTRA） 半胱氨酰白三烯（GysLTs）是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，可與支氣管平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞、呼吸道炎性細(xì)胞等靶細(xì)胞表面的白三烯受體結(jié)合而發(fā)揮很強(qiáng)的炎癥效應(yīng)，誘發(fā)支氣管平滑肌收縮、黏液分泌亢進(jìn)等，并與呼吸道組織氣道纖維化和重塑有關(guān)[7]。LTRA 是一類新型的非激素類抗炎藥，可阻斷GysLTs 的活性而發(fā)揮顯著的抗炎效果，對(duì)于喘息的發(fā)作，尤其是病毒誘發(fā)的喘息有一定的預(yù)防作用，臨床的代表藥物為孟魯司特。徐俊娜[8]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用孟魯司特口服治療，結(jié)果顯示該組咳嗽、咳痰、喘鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組，且臨床有效率得到提升；治療后，加用孟魯司特治療組肺功能指標(biāo)較治療前改善，且改善程度大于常規(guī)組，提示該藥能夠提升臨床療效，顯著改善患兒的臨床癥狀，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。馬野艷[9]發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉還能降低白三烯E4、白介素-10、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白等炎性指標(biāo)水平，同時(shí)不會(huì)提升不良反應(yīng)發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)該藥的療效及安全性。目前已有大量的研究證實(shí)，孟魯司特的耐受性良好，不會(huì)對(duì)青春期前患兒的身高產(chǎn)生影響。

2 中醫(yī)治療

隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)藥因其具有療效確切、毒副作用低等特點(diǎn)逐漸在小兒喘支炎的治療中得到良好的應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為喘支炎屬“喘證”“咳嗽”等范疇，主要病位在于肺，多與脾、腎息息相關(guān)，發(fā)病期主要病機(jī)為毒熱閉肺。多有風(fēng)熱外邪入侵，入里化毒，加之體內(nèi)伏痰，導(dǎo)致肺失肅降，發(fā)為咳喘。何婧嫻[10]認(rèn)為小青龍湯具有發(fā)汗散寒解表、燥濕化痰等功效，主治外感風(fēng)寒、寒飲內(nèi)停之證；方中的麻黃能夠松弛支氣管平滑肌，快速緩解支氣管痙攣；細(xì)辛、桂枝具有抗組胺作用，能夠積極控制炎癥反應(yīng)；五味子具有抑制乙酰膽堿作用，可發(fā)揮良好的抗過敏效果，并增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。邊紅恩[11]等還發(fā)現(xiàn)小青龍湯還能調(diào)節(jié)外周血輔助性T 細(xì)胞表達(dá)，并提升患兒的肺功能；同時(shí)用藥期間未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全性較高。李原[12]等發(fā)現(xiàn)宣肺平喘湯在提升療效、抑制炎癥反應(yīng)、改善患兒臨床癥狀、肺功能及免疫功能等方面均有著顯著效果，同時(shí)無不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高。于煥英[13]等發(fā)現(xiàn)中醫(yī)湯劑聯(lián)合穴位貼敷能夠提升臨床有效率，并縮短患兒臨床癥狀的消失時(shí)間，且無不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定的安全性。由此可見，中醫(yī)治療在提升臨床療效、抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)抵抗力等方面均有著明顯效果。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

鑒于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療效果存在局限性，故有越來越多的學(xué)者提倡中西醫(yī)結(jié)合治療。方琳[14]在孟魯司特的基礎(chǔ)上加用射干麻黃湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低患兒的中醫(yī)證候積分，并縮短臨床癥狀消失時(shí)間，提示中西醫(yī)結(jié)合能夠強(qiáng)化治療效果，積極控制病情。吳惠君[15]等在布地奈德治療基礎(chǔ)上加用定喘止咳湯治療，結(jié)果顯示該組患兒療效優(yōu)于單純布地奈德治療組，且顯著縮短臨床癥狀消失時(shí)間，并降低復(fù)發(fā)率。

4 小結(jié)

西藥治療起效快，具有顯著的抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫力等功效。其中支氣管擴(kuò)張劑能夠有效緩解氣道痙攣，改善喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，首選霧化吸入治療；針對(duì)中重度急性喘息發(fā)作，可結(jié)合異丙托溴銨治療，聯(lián)合治療可強(qiáng)化治療效果，促進(jìn)痰液的排出；還可結(jié)合ICS 霧化吸入治療，達(dá)到顯著局部抗炎效果，提升患兒的免疫功能；針對(duì)中-重度及以上喘息急性發(fā)作，可給予糖皮質(zhì)激素全身給藥，以快速控制病情進(jìn)展；LTRA的代表藥物的孟魯司特，大量的研究證實(shí)其耐藥性良好，且安全性較高。中醫(yī)治療具有療效切確、毒副作用低的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合西醫(yī)治療能夠強(qiáng)化治療效果，快速控制病情，促進(jìn)恢復(fù)。但目前小兒喘息樣支氣管炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)的治療藥物尚在不斷探索，還需進(jìn)行更為深入的研究。此外，多數(shù)臨床研究觀察的為近期療效，缺乏對(duì)患兒的遠(yuǎn)期隨訪，故在今后的研究中尚需做進(jìn)一步的完善。