中醫(yī)藥治療消化性潰瘍的研究進(jìn)展

★ 葉曉玲 熊周勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.新建區(qū)人民醫(yī)院 南昌 33000）

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指發(fā)生在食管下端、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口及Meckel憩室的慢性潰瘍病，以胃、十二指腸潰瘍最為常見。近年來由于人們生活及飲食習(xí)慣的改變，有研究顯示約有10%的人在其一生中患過本病，且其發(fā)病率具有一定的地域差異性［1］。潰瘍的形成與自身胃酸和胃蛋白酶對(duì)消化道黏膜的消化作用有關(guān)，目前主流趨勢(shì)認(rèn)為其發(fā)生主要是因黏膜上的侵襲因素與防御能力平衡遭到破壞從而導(dǎo)致潰瘍的形成［2］。在古代相關(guān)文獻(xiàn)記載中并無“消化性潰瘍”的描述，根據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“胃痛”“痞滿”“吐酸”“胃瘍”等范疇［3］。目前西醫(yī)主要以降低胃內(nèi)酸度、根除幽門螺桿菌（Hp）及保護(hù)胃黏膜等進(jìn)行消化性潰瘍的治療，雖其治愈率較以往有所升高，但還存在病情反復(fù)遷延及抗生素使用易耐藥和明顯不良反應(yīng)的情況，而中醫(yī)藥治療從整體調(diào)節(jié)出發(fā)，在提高Hp的根除率和潰瘍愈合質(zhì)量、促進(jìn)臨床癥狀緩解方面的療效尤為突出。故本文對(duì)中醫(yī)藥治療消化性潰瘍的研究進(jìn)展闡述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)一般認(rèn)為消化性潰瘍發(fā)病病位在胃，與肝脾二臟關(guān)聯(lián)密切。疾病發(fā)病主要與外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛等因素相關(guān)?！鹅`樞·移精變氣論》有云：“余聞古之治病，惟其移精變氣……當(dāng)今之世不然，憂患緣其內(nèi)，苦形傷其外，又失四時(shí)之從，逆寒暑之宜，賊風(fēng)數(shù)至，虛邪朝夕”，隨著時(shí)代發(fā)展，影響疾病發(fā)生的主要病因亦隨之發(fā)生改變，但仍舊不外乎為外感和內(nèi)傷，其基本病機(jī)主要為中焦氣機(jī)不暢，失于和降，不通則痛；脾胃絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛［4］。除此之外，根據(jù)主要致病因素的不同，各醫(yī)家在認(rèn)識(shí)上又有各自的特色之處。危北海［5］根據(jù)李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的觀點(diǎn)提出“脾虛綜合征”概念，闡述了脾胃虛弱是消化性潰瘍發(fā)生的主要原因，氣虛則不能運(yùn)化、陽虛則不能溫養(yǎng)、陰火內(nèi)生則胃絡(luò)失于濡潤，所以治療之要應(yīng)以益脾胃、養(yǎng)胃陰為主。錢金丹等［6］認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是胃潰瘍復(fù)發(fā)的中心環(huán)節(jié)，采取活血化瘀方式可有效降低患者的復(fù)發(fā)率，從而提高潰瘍愈合質(zhì)量。夏夢(mèng)幻等［7］認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生與情志不調(diào)密切相關(guān)，“怒傷肝”“思傷脾”等不良情緒均可引起發(fā)病，治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)理心神，佐以疏肝健脾并配合暢情、釋疑的方法綜合治療疾病。綜上所述，根據(jù)生活環(huán)境、飲食地域的差異，導(dǎo)致患者發(fā)病的病因繁雜。疾病起初多由外邪、飲食、情志等單獨(dú)致病，亦可是多病因相兼為病。發(fā)病日久或反復(fù)致病，常使得胃弱脾虛甚，或出現(xiàn)夾痰夾濕，郁而化熱及氣滯血瘀等情況，使疾病呈寒熱兼夾、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理變化特征，故在臨床診療中應(yīng)仔細(xì)辨證，以便為疾病治療提供更加準(zhǔn)確的治療方案。

2 辨證論治

2.1 依據(jù)醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證用藥

2.1.1 從臟腑辨證角度進(jìn)行論治脾胃為后天之本，心肝肺腎的生理活動(dòng)，皆賴脾胃之氣及其化生的氣血精微支撐?！吨苌鼾S醫(yī)學(xué)全書》有云：“土為

中州，貫乎四臟，而為陰陽氣血之所賴者也……脾胃一傷，四臟皆無生氣。”胃與各臟腑生理上密切相關(guān)，病理上也互相影響，互為因果，故近年來諸多醫(yī)家針對(duì)消化性潰瘍的治療不再局限于從本病病位進(jìn)行論治，亦重視兼顧對(duì)其他臟腑的調(diào)治。許多現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)肝與脾胃在生理、病理上的關(guān)聯(lián)性，提出“從肝論治”角度治療脾胃疾病，胃病之治、治肝為要，以疏肝、柔肝、清肝等法，使肝脾胃氣機(jī)升降平衡，胃不受肝木所克，則胃和而痛自止等觀點(diǎn)［8-13］。周海艷等［14］對(duì)胃痛的治療重視從整體觀出發(fā)，認(rèn)為其他相關(guān)臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致胃氣失和而出現(xiàn)胃脘疼痛情況。謝晶日教授認(rèn)為胃痛一病可從“肝脾腎”進(jìn)行論治，脾胃有病，多與氣機(jī)的升降失常密切相關(guān)，故在健脾和胃的同時(shí)佐以舒肝理氣之法；此外，謝師還認(rèn)為，脾、腎發(fā)病常相互影響、互為因果，故在治療脾胃中焦虛寒證或脾腎陽虛證時(shí)均不忘溫腎的重要性［15］。梅國強(qiáng)教授臨床辨治脾胃病屬邪入少陽、樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁、乘脾犯胃者，予以小柴胡湯加減［16］。

2.1.2 運(yùn)用經(jīng)典方加減或聯(lián)合西藥進(jìn)行論治在長期的運(yùn)用實(shí)踐中，眾醫(yī)家針對(duì)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，也使得頗多療效確切的經(jīng)典方沿用至今，為后世診治本病提供了寶貴的理論依據(jù)。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)西醫(yī)診療方式在消化性潰瘍治療中的重要作用，故提出了中西醫(yī)結(jié)合治療的觀點(diǎn)，極大地提高了臨床中的療效。楊靜波等［17］采用在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯治療胃潰瘍之上熱下寒證，與單純?nèi)?lián)療法進(jìn)行療效對(duì)比，并且結(jié)合患者具體情況加減用藥，證明結(jié)合中藥組在臨床療效及Hp根除率上明顯優(yōu)于單純西醫(yī)組。李博寬等［18］通過對(duì)多篇報(bào)道關(guān)于黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍文獻(xiàn)研究進(jìn)行歸納整理，得出結(jié)論：運(yùn)用黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型胃潰瘍較西醫(yī)三聯(lián)常規(guī)療法，在臨床治療中更具一定的優(yōu)勢(shì)。曾梅艷等［19］在對(duì)治療幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍的有效性和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，通過納入相關(guān)文獻(xiàn)試驗(yàn)組柴胡疏肝散聯(lián)合常規(guī)西藥治療與對(duì)照組單用常規(guī)西藥治療的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組的治療。

2.1.3 運(yùn)用自擬方加減進(jìn)行論治近年來諸多醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在自己長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出了一些具有自身獨(dú)到見解并療效滿意的經(jīng)驗(yàn)方，為消化性潰瘍的診治提供了更多的治療思路及方法。李廣等［20］將126例胃潰瘍患者分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組采用抗酸、抗幽門螺旋桿菌和保護(hù)胃粘膜治療的三聯(lián)療法，治療組則是在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬生肌愈瘍湯治療，1個(gè)月后治療組有效率為97%，對(duì)照組有效率為85%；1年后治療組復(fù)發(fā)率為13%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為38%，故運(yùn)用自擬方聯(lián)合西藥能夠有效地縮短消化性潰瘍治療療程，并減少復(fù)發(fā)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。樊亞崑等［21］用自擬益氣健脾化濕湯治療十二指腸潰瘍50例，并設(shè)對(duì)照組50例，發(fā)現(xiàn)自擬益氣健脾化濕湯在臨床療效上優(yōu)于奧美拉唑腸溶片+克拉霉素片+膠體果膠鉍膠囊+阿莫西林膠囊四聯(lián)合用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，由此表明自擬益氣健脾化濕湯能夠在一定程度上提高本病治療療效，對(duì)患者臨床癥狀改善較佳，是治療十二指腸潰瘍的有效藥物。

2.1.4 從“癰”“毒”“瘀”“痰”角度進(jìn)行論治目前部分醫(yī)家根據(jù)患者不同的發(fā)病階段及具體情況，重視病機(jī)審察，強(qiáng)調(diào)可從“癰”“毒”“瘀”“痰”等不同角度論治本病，豐富了大家在消化性潰瘍治療上的辨證思路，并取得了顯著的療效。周學(xué)文提出將消化性潰瘍的初、中、后期的病理演變?nèi)谌胪饪浦委煱b瘍的“消、托、補(bǔ)”三治則中，為消化性潰瘍以癰論治提出新思路［22］。李佃貴認(rèn)為任何造成機(jī)體陰陽失調(diào)的外來或內(nèi)在因素都可稱為毒，并提出“濁”“毒”為發(fā)病的病理基礎(chǔ)，應(yīng)以濁毒立論進(jìn)行辨證指導(dǎo)疾病的治療［23］。徐景藩鑒于脾胃病常呈慢性反復(fù)發(fā)作，認(rèn)為氣滯、氣虛、陰虛、出血與血瘀互為因果關(guān)系，故提出“從瘀論治”脾胃病，并依據(jù)不同脾胃疾病的成瘀特點(diǎn)，靈活辨證應(yīng)用化瘀藥物［24］。劉渡舟教授在治療脾胃運(yùn)化無力，痰濁水飲停于胃者，常用小半夏加茯苓湯治之［25］。

2.1.5 從中醫(yī)外科瘡瘍角度進(jìn)行論治基于消化內(nèi)鏡檢查地廣泛使用，鏡下消化性潰瘍的黏膜形態(tài)特征可以清晰地顯示出來，并可通過結(jié)合活檢病理結(jié)果，將其分為活動(dòng)期、愈合期及瘢痕期，這與外科中瘡瘍由初期、成癰期、潰膿期，最后腐去肉生，形成疤痕的過程相類似，故針對(duì)此認(rèn)識(shí)提出來了一種特殊的辨治方式，為我們治療提出了更多可能性。劉紹能基于取象比類的方法，將內(nèi)科潰瘍病和外科瘡瘍理論有機(jī)結(jié)合起來，針對(duì)消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理、治療方法而衍生出“內(nèi)瘍”理論，并總結(jié)性的提出健脾益氣、解毒祛邪、活血化瘀、制酸抗損、托瘡生肌等治療方法以指導(dǎo)本病在臨床中的治療［26］。

2.2 結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行微觀辨證治療

如今，疾病的診治過程中，離不開對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查技術(shù)的結(jié)合使用，由此微觀辨證的概念也應(yīng)時(shí)而生。在中醫(yī)宏觀整體辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合運(yùn)

用現(xiàn)代技術(shù)，從鏡下層面對(duì)胃黏膜形態(tài)變化及分期進(jìn)行客觀分析后，總結(jié)出中醫(yī)證候的實(shí)質(zhì)變化規(guī)律，為中醫(yī)藥的辨證準(zhǔn)確性、療效的可比性做了創(chuàng)新性探索。唐玲玲［27］通過胃鏡檢查的結(jié)果，與患者相應(yīng)中醫(yī)辨證類型之間的聯(lián)系進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下潰瘍類型和潰瘍面積與中醫(yī)證型并無明顯的關(guān)聯(lián)性，而在潰瘍色澤及黏膜病變方面有一定的相關(guān)性，如脾胃虛寒型與寒邪犯胃型消化性潰瘍患者潰瘍色澤多以白色為主，肝胃氣滯型、胃陰虧虛型及胃熱熾盛型患者黏膜則更多偏于黃色；脾胃虛寒型黏膜病變以蒼白、水腫為主，肝胃氣滯型和胃熱熾盛型以糜爛、充血、水腫為主，瘀阻胃絡(luò)型則以球部或幽門變形為主。依據(jù)消化性潰瘍發(fā)展過程及內(nèi)鏡下的表現(xiàn)可將其分為活動(dòng)期、愈合期、瘢痕期，揣盛武［28］歸納出消化性潰瘍活動(dòng)期以肝胃郁熱型居多，愈合期和瘢痕期主要證型為肝胃不和型。

2.3 運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究指導(dǎo)臨床治療

2.3.1 運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)指導(dǎo)驗(yàn)證中醫(yī)藥組方的有效性隨著網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究的深入，其多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的研究方式，可更加客觀、精準(zhǔn)地對(duì)中醫(yī)藥，尤其是單味中藥或組方治療疾病的臨床評(píng)價(jià)及作用機(jī)制展開研究，使得現(xiàn)代中醫(yī)藥在世界醫(yī)學(xué)環(huán)境中取得更廣泛地認(rèn)同［29］。如彭陳文等［30］利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法研究，篩選出了半夏瀉心湯在治療消化性潰瘍中的關(guān)鍵藥物活性成分，如黃芩苷、黃芩素、β-谷甾醇、小檗堿、人參皂苷等，客觀化地推斷出半夏瀉心湯治療消化性潰瘍的具體作用機(jī)理，更好地驗(yàn)證了組方的科學(xué)性。楊玨等［31］利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法篩選厚樸治療消化性潰瘍的活性成分，預(yù)測(cè)潛在靶點(diǎn)和相關(guān)通路，通過構(gòu)建“成分-靶點(diǎn)-疾病-通路”網(wǎng)絡(luò)，具體地分析出厚樸對(duì)消化性潰瘍治療的作用機(jī)制。

2.3.2 在分子研究水平上分析中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制通過對(duì)分子技術(shù)層面的不斷深入研究，當(dāng)前研究者在明確疾病診療的有效性時(shí)不再只局限于單層次的臨床療效觀察，而是著手于對(duì)作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)等進(jìn)行更加科學(xué)性的研究以驗(yàn)證臨床治療的有效性。如白敏等［32］對(duì)脾胃虛寒型大鼠進(jìn)行分組對(duì)比觀察，以探究黃芪建中湯作用于脾胃虛寒型胃潰瘍的機(jī)理及作用靶點(diǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證黃芪建中湯可有效調(diào)節(jié)胃黏膜微環(huán)境中多因子的變化，進(jìn)而提高胃黏膜免疫屏障的作用，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)能，促進(jìn)黏膜組織細(xì)胞的修復(fù)。劉蔚［33］以醋酸所致大鼠胃潰瘍模型作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)加味小柴胡湯有效部位群組方之所以具有良好的抗胃潰瘍的藥效作用，這與多種蛋白的表達(dá)提高了其抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖和細(xì)胞損傷的修復(fù)作用相關(guān)。

2.4 中醫(yī)特色療法

根據(jù)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，配合使用針灸、推拿、埋線、穴位貼敷及穴位注射等其他中醫(yī)特色治療的方式亦能夠在消化性潰瘍的治療上取得顯著效果。忽世秀等［34］通過篩選文獻(xiàn)和資料提取后的統(tǒng)計(jì)分析處理發(fā)現(xiàn)：針灸治療消化性潰瘍的相關(guān)研究中多選取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)等為主穴，不僅能有效緩解消化性潰瘍的炎性反應(yīng)，促進(jìn)潰瘍愈合，而且在改善自覺癥狀、降低潰瘍復(fù)發(fā)率等方面均有一定成效。高燕等［35］將76例脾胃氣虛型胃脘痛患者隨機(jī)等分分組，研究組運(yùn)用熱敏灸護(hù)理+普通針刺治療，結(jié)果研究組能有效緩解患者的疼痛情況，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣普及。因此，各種中醫(yī)特色療法的有效運(yùn)用能夠?yàn)楸静〉陌Y狀改善提供更多的可選擇性，通過大量的臨床療效觀察研究和科學(xué)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)手段可進(jìn)一步驗(yàn)證各種特色療法治療的有效性及明確其在治療上的作用特點(diǎn)。

2.5 心理輔助治療

隨著社會(huì)環(huán)境的復(fù)雜變化，心理情緒因素對(duì)疾病的發(fā)生和反復(fù)有著顯著的影響，臨床中應(yīng)重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)與干預(yù)，以有效地提高患者生活質(zhì)量、降低疾病復(fù)發(fā)率。鑒于此，層見疊出的醫(yī)家開始更加重視心-身兩者的關(guān)聯(lián)性。陳金良等［36］將中藥湯劑聯(lián)合四聯(lián)療法與單純四聯(lián)療法治療消化性潰瘍伴抑郁患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示：治療后觀察組SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，可以看出中藥湯劑能夠有效地改善患者抑郁、焦慮心理，進(jìn)而提升生活質(zhì)量。劉欣［37］將納入的84名消化性潰瘍患者隨機(jī)分組，觀察組予以中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合健康教育干預(yù)，對(duì)照組為常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療，研究結(jié)果示：觀察組有效率為97.6%，高于對(duì)照組（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此表明心理健康教育能有效地提高消化性潰瘍的臨床療效，且在提高患者依從性方面存在肯定作用。

3 問題及展望

綜上所述，中醫(yī)藥憑借自身特色和優(yōu)勢(shì)，對(duì)消化性潰瘍的研究和治療已取得了令人矚目的發(fā)展，不僅在理論認(rèn)識(shí)、組方用藥、治療手段上進(jìn)行豐富創(chuàng)新，也通過使用多種最新實(shí)驗(yàn)研究方式和技術(shù)進(jìn)行深入的探究，為本病的治療探索出了更為全面、可靠、客觀有效的措施。但同時(shí)，隨著研究報(bào)道越來越多，運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病的研究亦面臨著一定的問題，主要包括：（1）文獻(xiàn)報(bào)道琳瑯滿目，存在良莠不齊的情況，且部分臨床研究證據(jù)的可靠性有待商榷；（2）針對(duì)本病的臨床研究，大多數(shù)均為較小樣本量的近期觀察，缺乏對(duì)其進(jìn)行大樣本量、遠(yuǎn)期療效的相關(guān)性研究報(bào)道；（3）在選用中醫(yī)藥治療過程中，各有見地的辨證治療，雖然一定程度上豐富了消化性潰瘍治療的思路，但同樣不可避免地造成了臨床治療的混亂。由于缺乏統(tǒng)一性的主導(dǎo)治則框架，且不同醫(yī)家本身辨證思維上的差異性，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)很難得到普遍地推廣應(yīng)用。因此，在今后的發(fā)展中，應(yīng)加強(qiáng)臨床研究實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性，并深入開展更多的規(guī)范性的大樣本、多中心臨床對(duì)照試驗(yàn)，以便更好地提高結(jié)論的可靠性。同時(shí)，可構(gòu)建出消化性潰瘍的主導(dǎo)性治則框架，根據(jù)患者證型的不同確定中醫(yī)治法的主次，以益于更有效地發(fā)揮中醫(yī)藥治療消化性潰瘍的作用，能使中醫(yī)藥治療的方式更多地普及到未來臨床工作中。