支氣管哮喘氣道重塑的中醫(yī)病機理論初探

★ 柳心（金華市人民醫(yī)院中醫(yī)科 浙江 金華 321000）

支氣管哮喘是多種細胞包括氣道炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞參與的氣道慢性炎癥性疾?。?］。該疾病在全球患病率為1%～18%，全世界約有3億哮喘病患［2］，在發(fā)病機制方面，氣道重塑被認為發(fā)揮著重要作用，可能是難治性哮喘的重要病理基礎，也是目前醫(yī)學界較為關注的課題［3］。但是，目前關于氣道重塑的中醫(yī)研究以方藥實驗研究為多，關于病機理論的論述屈指可數(shù)，故筆者參考多方面文獻對氣道重塑的中醫(yī)病機進行初步探索。

1 氣道重塑的3個主要環(huán)節(jié)

氣道重塑是氣道炎癥、組織損傷以及不正常修復導致哮喘患者氣道壁結(jié)構(gòu)改變的過程［4］，也有學者認為神經(jīng)機制、神經(jīng)信號調(diào)節(jié)機制［5］及非炎癥損傷也可導致氣道重塑［6］。但是，炎癥刺激、組織損傷、不正常修復仍是氣道重塑的主要環(huán)節(jié)。古籍中沒有氣道重塑的概念，筆者將從病因、病機、癥狀等方面進行古今對比，將這3個主要環(huán)節(jié)的中醫(yī)病機理論分別進行闡述，以此來探討支氣管哮喘氣道重塑的病機理論。

1.1 伏邪與炎癥刺激特征類似

炎癥刺激是哮喘氣道重塑發(fā)作的內(nèi)在始動因素，屬于發(fā)病的內(nèi)因，其性質(zhì)與伏邪特征類似。伏邪不是感后即發(fā)，而是先潛伏于人體內(nèi)，在誘因的作用下促使人發(fā)病的一種“邪氣”。古籍中對伏邪也有所論述，劉吉人《伏邪新書》云：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。”

伏邪如同氣道炎癥是哮喘發(fā)病的重要內(nèi)在因素，也是始動環(huán)節(jié)。哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性的痰鳴氣喘，是因體內(nèi)伏邪，被外界環(huán)境、飲食、情志、勞累所誘發(fā)，正如《景岳全書》曰：“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！保?］

1.1.1 伏痰在哮喘發(fā)病過程中，常言“痰為宿根”，正如秦景明《癥因脈治·哮病論》云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)。一偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣?！庇纱丝梢姺凳窍l(fā)病的關鍵病因。從現(xiàn)今方藥實驗推測“痰”可能為哮喘氣道重塑炎癥刺激這一環(huán)節(jié)的病機之一。哮喘氣道重塑的炎癥刺激源主要是指嗜酸性粒細胞、細胞因子、炎性介質(zhì)等微觀物質(zhì)，而現(xiàn)今多位研究者證實可以減輕哮喘炎癥刺激的方藥都具有祛痰的功效［8-10］。

1.1.2 伏風伏風這一概念可能尚未被大家熟知，其主要依據(jù)哮喘患者的病史特征被提出，是哮喘發(fā)病的一個內(nèi)在因素，也屬于伏邪的范疇。哮喘患者經(jīng)常伴有一些過敏性疾病的家族史，或者幼年患有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病。其主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膚起風團、鼻塞、噴嚏、鼻癢等癥狀，而這些癥狀符合“風邪”致病的特征。全國名老中醫(yī)汪傳受教授提出此為“伏風”，即來自先天稟賦，平時深伏體內(nèi)，一有外風侵襲，或者某氣、某味、某物所觸，即被引動而發(fā)為風病之伏風［11］。這些過敏性疾病（伏風）誘發(fā)哮喘的發(fā)病機制主要與炎癥因子、嗜酸性粒細胞引發(fā)的變態(tài)反應有關，其與氣道炎癥在氣道重塑過程中起到的作用類似。

1.1.3 寒飲伏肺教材上對哮喘的辨證中有“冷哮”這一分型，這種類型的哮喘有一個明顯的臨床特征“遇寒則發(fā)”，或伴有素體怕冷，這種發(fā)病特征符合“伏邪”的致病特點，也可以稱之為“伏寒”。冷哮患者臨床表現(xiàn)為痰多、質(zhì)稀、量多、色白，其病機為寒飲伏肺，臨床多用小青龍湯治療。現(xiàn)今很多實驗研究證實此方在哮喘氣道重塑上的作用與炎癥刺激相關，王琳等［12］通過實驗數(shù)據(jù)提出小青龍湯抑制ET1的分泌以及內(nèi)源性NO的合成，能改善氣道高反應性和氣道重塑，故可以間接推測寒飲伏肺與氣道炎癥有一定相關性。

1.2 組織損傷對應血水病機

氣道在炎癥因子刺激后產(chǎn)生損傷，病理表現(xiàn)為黏膜的腫脹、充血、滲出、分泌物增多、黏液栓的形成。在中醫(yī)理論中，類似伏邪在外因的誘發(fā)下，對人體組織器官造成損傷。組織損傷后產(chǎn)生黏膜的充血水腫與中醫(yī)的“血、水”病機類似，一些醫(yī)家也提出了相似的觀點。張?zhí)K穎［13］提出血行不暢，水溢脈外而致黏膜的充血水腫。《金匱要略》水氣病篇中提出“血不利則為水”的病機。臨床也常用活血利水的方法改善黏膜充血、水腫的病理狀態(tài)。趙啟亮［14］及朱日等［15］根據(jù)實驗研究提出益氣活血法有減輕炎細胞浸潤，消除黏膜充血水腫的作用。

組織損傷后病理變化逐漸加重，會形成肉眼可見的肺氣腫，支氣管黏液栓的形成會造成肺不張，臨床表現(xiàn)為胸悶、喘息、呼吸困難、咳嗽等癥狀，這一變化過程可以用中醫(yī)“血、水、氣”三者的相互影響來解釋。伏邪傷人，血水不利，津血的正常運行需要氣機的推動，血瘀水停后必然會導致氣機郁滯，若兼有陽氣不足，則津血運行更加不暢，這又會進一步加重氣機郁滯；若兼有熱的病機，熱耗津液，津虧也會加重氣機的郁滯。哮喘病患者肺氣失于宣降，氣機運行不暢則會出現(xiàn)喘咳的臨床表現(xiàn)。

1.3 組織異常修復對應燥瘀病機

氣道上皮細胞損傷后的異常修復過程是影響哮喘氣道重塑的關鍵點之一。異常修復形態(tài)學上主要表現(xiàn)為氣道壁的增厚，在組織學上主要是基底膜增厚、氣道平滑肌細胞增殖和細胞外基質(zhì)沉積及玻璃樣變，電鏡下觀察主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀層增厚［16］。組織的異常修復是一個漫長、反復，且相對復雜的過程，此階段的病機應該是復雜而連續(xù)變化的，但主要以“燥、瘀”為主。組織的異常修復通常為病理發(fā)展的終末階段，這時候人體器官的組織和功能會出現(xiàn)不可逆的結(jié)局，現(xiàn)代醫(yī)學也提到在這一階段會出現(xiàn)血運障礙。上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院觀察發(fā)現(xiàn)哮喘患兒均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象［17］。現(xiàn)今研究者的實驗皆證明“活血類”中藥對于組織的異常修復有干預作用［18-19］。組織的異常修復常發(fā)生于“刺激-修復-再刺激-再修復”這一過程中，且多出現(xiàn)在疾病的后期，而中醫(yī)學常言“久病入絡”，臨床實驗證明活絡化瘀的中藥對組織異常修復有干預作用。陳玉娟［20］觀察中藥地龍對哮喘大鼠氣道重建的形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響，發(fā)現(xiàn)地龍可抑制基底膜增厚。

在組織修復期，中醫(yī)理論中“燥”的病機可能占有重要地位。在生理情況下，人體陰陽平和，維持著正常的動態(tài)平衡，而病理狀態(tài)就會打破這種平衡。臨床上也經(jīng)常可以見到矛盾病機并存，當氣機阻塞氣道，津液不能運行，可以生成“痰飲”，這種病理產(chǎn)物會妨礙津液的“濡潤”功能，繼發(fā)“燥”的病機。故患者哮喘急性期過后，或者在急性期同時也可能出現(xiàn)干咳、痰少、咽癢等癥狀。組織的異常修復多在疾病后期出現(xiàn)，而哮喘在疾病的發(fā)病過程中，尤其在疾病的后期（緩解期）也會經(jīng)常會出現(xiàn)“津氣”損傷，正氣虛弱的病機。現(xiàn)今中醫(yī)各家的治療經(jīng)驗中“養(yǎng)陰潤肺”法也經(jīng)常被提及，國家級名老中醫(yī)徐志瑛教授提出哮喘緩解期，必先補肺養(yǎng)陰。

有學者根據(jù)氣道重塑病理過程進行分析，認為其實質(zhì)就是纖維化的過程，這與中醫(yī)里面的“瘢痕”“疙瘩”相類似［21］。《張氏醫(yī)通》曰：“若結(jié)痂干燥，深入肌肉不落，即以真酥或蜜水潤之，遲延日久，則成瘢痕矣?！倍〈好魍ㄟ^對古今積聚相關文獻資料的查閱，進行辨析、提取、梳理，提出“纖維化”的中醫(yī)核心病機為燥結(jié)，而痰飲、水濕、瘀血、郁熱等為其繼發(fā)病機［22］。當纖維化形成，氣機、津液、血液的運行皆有障礙，而燥瘀為這一時期的主要病機。

哮喘氣道重塑的上述三個病機不是孤立存在的，而是相互關聯(lián)、互相作用的。伏邪為內(nèi)因，在誘因的作用下，根據(jù)人體陽氣的狀態(tài)繼發(fā)了陽虛或者陽盛（熱）的病機，病情進一步發(fā)展，伏邪繼發(fā)局部血水病機，與陽虛或者熱的病機相和，癥狀上以肺氣功能異常為表現(xiàn)，血水病機進一步發(fā)展，成瘀化燥，燥瘀互結(jié)難以祛除，至此氣道重塑已經(jīng)形成，成為哮喘反復發(fā)作以及難以祛除的重要因素。

2 討論

上述討論的中醫(yī)病機對臨床治療有一定的啟發(fā)意義，在哮喘發(fā)病中伏邪是一個內(nèi)在、始動因素，伏邪的祛除是治療的思路之一，不同性質(zhì)的伏邪對應不同治法，伏痰以及伏寒的產(chǎn)生與內(nèi)在臟腑關系密切。例如，伏痰可能是素體脾胃虧虛，脾虛生痰，在誘因的誘發(fā)下形成哮喘，這就提示無論在哮喘的發(fā)作期還是緩解期，都應該健脾化痰來祛除伏痰這一因素?，F(xiàn)今在氣道重塑的發(fā)病機制中有人補充了神經(jīng)機制、免疫機制，又與中醫(yī)產(chǎn)生伏邪的內(nèi)在臟腑存在怎樣的對應關系，又如何與氣道重塑這三個環(huán)節(jié)相互影響，這個問題有待于未來進一步探索。

此外，“血”的病機在組織損傷與異常修復階段皆被提到，該病機在兩個階段有何不同？就組織損傷階段而言，血的病機層面偏淺，主要與“水”“氣”的病機相互影響相互作用，臨床上常用“行氣活血”藥，或者“活血利水”藥；而組織修復階段，血的層面偏深，臨床常用“活絡散瘀”或者“散結(jié)化瘀”藥。無論是活血利水還是化瘀都是對病理層面的治療，那么在臨床治療上應如何進行病理層面的中醫(yī)病機分析？一是需要借助現(xiàn)代醫(yī)學以及病程發(fā)展的階段進行判斷；二是進行符合邏輯層面的病機推演。哮喘癥狀病機主要是肺氣不降，但是根據(jù)病機演變，隨著病情的進展必定會影響血以及水的物質(zhì)層面，以及相關臟腑的功能，再結(jié)合不同的陽氣狀態(tài)，共同形成較為復雜的復合病機。臨床治療就是針對不同階段的復合病機進行治療，復合病機的分析非常復雜，本文僅就哮喘發(fā)展階段的基本病機進行論述。

隨著病理生理學的發(fā)展，西醫(yī)疾病發(fā)病機制研究逐漸深入，而與之相對應的中醫(yī)理論并不同步，現(xiàn)代中醫(yī)應該如何面對時代的進步，是否探索出更多更加細致的中醫(yī)理論與之對應？本文作者僅根據(jù)各方面查閱的資料進行分析，對支氣管哮喘氣道重塑的中醫(yī)病機理論進行了初步探索，部分中醫(yī)病機理論是由現(xiàn)代實驗結(jié)果推導而來，還有待于未來更多的實驗進行證實。