護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系的構(gòu)建*

廖雨風(fēng)，杜艷麗，陳 睿，薛 晶，劉義蘭**

(1 深圳職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)與護理學(xué)院，廣東 深圳 518055；2 河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430000)

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2022〕15號)指出：強化護理人文關(guān)懷，優(yōu)化護理服務(wù)流程，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)，有效提升患者獲得感[1]。人文關(guān)懷逐漸成為護士必備的素質(zhì)和能力[2]。Watson等認(rèn)為人文關(guān)懷是護理的本質(zhì)和核心[3]。護理學(xué)生作為護士的后備力量，其人文關(guān)懷培養(yǎng)尤為重要。受人文關(guān)懷品質(zhì)的內(nèi)隱性制約，當(dāng)前的關(guān)懷教育并沒有實現(xiàn)應(yīng)有的范圍和效果。關(guān)懷教育想要獲得持久、穩(wěn)定的效果，應(yīng)將其置于系統(tǒng)思維的邏輯框架和體系結(jié)構(gòu)中，以增強其科學(xué)性和全局性[4]。因此，運用系統(tǒng)思維探索建立適合護理專業(yè)學(xué)生的人文關(guān)懷培養(yǎng)模式勢在必行。

Duffy等[5]將關(guān)懷與質(zhì)量進(jìn)行聯(lián)系，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為基礎(chǔ)，于2003年提出質(zhì)量關(guān)懷模式(quality caring model，QCM)。結(jié)構(gòu)層面：關(guān)懷的主要參與者包括醫(yī)護人員、患者及家屬、醫(yī)療機構(gòu)，其影響因素包括參與者的基本特征、經(jīng)歷等；過程層面：圍繞關(guān)系這一核心，構(gòu)建了護患之間的獨立性關(guān)系和醫(yī)護之間的協(xié)作性關(guān)系，并以此為患者提供關(guān)懷護理；結(jié)果層面：包含中間結(jié)果和最終結(jié)果，中間結(jié)果指在關(guān)懷護理過程中患者及其相關(guān)人群體驗到“被關(guān)懷”的相關(guān)結(jié)果，最終結(jié)果指在實施關(guān)懷護理后對醫(yī)護人員、患者、醫(yī)療機構(gòu)等的影響，包括醫(yī)護人員的能力、患者的滿意度、醫(yī)療機構(gòu)的品牌形象等[6]。本研究基于質(zhì)量關(guān)懷模式構(gòu)建護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系。

1 研究方法

1.1 成立體系構(gòu)建小組

護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系構(gòu)建小組由6人組成，其中護理教育者4名，護理管理者2名；高級職稱2名，副高級職稱2名，中級職稱2名；博士學(xué)歷3名，碩士學(xué)歷2名，本科學(xué)歷1名。小組成員主要負(fù)責(zé)擬訂專家咨詢問卷、遴選專家和分析研究結(jié)果等。

1.2 咨詢問卷的形成

1.2.1 文獻(xiàn)分析法

以“護理、關(guān)懷、人文關(guān)懷、關(guān)懷教育、關(guān)懷模式、德爾菲法、專家咨詢”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等，以 “nursing/caring/humanistic care/care education/caringmodel/Delphi technique/Delphi method”為英文關(guān)鍵詞，檢索Ovid、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫。小組成員對文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以整合護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

為了解護理師生對人文關(guān)懷培養(yǎng)的認(rèn)識和需求，對指標(biāo)體系構(gòu)建的內(nèi)容進(jìn)行補充，采用便利抽樣法，選取所在院校開設(shè)護理人文關(guān)懷相關(guān)課程的護理師生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)為本科及以上學(xué)歷、具有3年及以上教齡且承擔(dān)護理教學(xué)任務(wù)；學(xué)生的遴選標(biāo)準(zhǔn)為護理專業(yè)學(xué)生且實習(xí)時間超過3個月。樣本量的大小按照資料飽和的原則(即數(shù)據(jù)不再出現(xiàn)新的主題)確定[7]，最終共訪談12名教師和18名學(xué)生。

根據(jù)研究目的擬訂訪談提綱。針對教師的訪談提綱為：①您覺得學(xué)生的人文關(guān)懷能力重要嗎？主要原因？②您是如何開展學(xué)生的人文關(guān)懷能力培養(yǎng)工作的？③存在哪些薄弱環(huán)節(jié)？需要什么改進(jìn)措施？④對于學(xué)生的人文關(guān)懷培養(yǎng)，您認(rèn)為哪些方面相對重要？針對學(xué)生的訪談提綱為：①您覺得是否需要培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷能力？主要原因？②請您描述在學(xué)習(xí)期間感受到的人文關(guān)懷經(jīng)歷。③請您描述在學(xué)習(xí)期間體驗到的非人文關(guān)懷經(jīng)歷。④對于學(xué)生的人文關(guān)懷培養(yǎng)，您認(rèn)為哪些方面相對重要？

訪談前向訪談對象介紹訪談目的、意義、時間、方式及地點，當(dāng)訪談中無新內(nèi)容產(chǎn)生則停止，時間控制在30～45分鐘。

資料的整理與分析采用Colaizzi的7步分析法[8]。用編碼代替受訪者的姓名，訪談完成后，研究者及時將錄音資料轉(zhuǎn)成文字記錄；每次整理完后總結(jié)出現(xiàn)的問題，盡量避免重復(fù)出現(xiàn)；歸納訪談記錄，形成初步框架；詳細(xì)描述其中的主要觀點，合并相似觀點，提煉主題；最后返回受訪者處核實。

訪談結(jié)果顯示，護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)包括護理人文關(guān)懷教育管理、護理人文關(guān)懷教育者、護理人文關(guān)懷教育環(huán)境、護理人文關(guān)懷教學(xué)實施、護理人文關(guān)懷性關(guān)系、護理人文關(guān)懷教育成效6個方面。

1.3 編制專家咨詢問卷

在文獻(xiàn)分析和前期訪談提煉出的6個主題的基礎(chǔ)上，結(jié)合質(zhì)量關(guān)懷模式的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，擬訂咨詢問卷。問卷分4部分：①填表說明：介紹研究有關(guān)情況及咨詢方法。②專家基本信息調(diào)查表：包括年齡、工作年限、最高學(xué)歷等。③問卷主體：護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系，條目重要性的賦值為1～5分，1分為 “非常不重要”，5分為“非常重要”，并在每個指標(biāo)后設(shè)置修改欄、刪除欄和新增欄，以供專家提供修改意見。④熟悉程度及賦值依據(jù)：專家對問題熟悉程度賦值為0.2～1.0分，0.2分為“很不熟悉”，1.0分為“很熟悉”，依據(jù)實踐經(jīng)驗、理論分析、國內(nèi)外文獻(xiàn)分析、直觀感覺4個方面賦值。

1.4 確定咨詢專家

本研究選取來自護理人文關(guān)懷委員會的護理教育、人文教育、臨床護理等方面的專家，分別來自5所三級甲等醫(yī)院、3所本科院校和2所高職院校。共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第一輪專家人數(shù)為21人，第二輪專家人數(shù)為20人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷，相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上，副高級及以上職稱。

1.5 實施專家咨詢

采用電子郵件或微信的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢。2021年10-11月開展第一輪專家咨詢，此輪側(cè)重咨詢指標(biāo)的代表性，按照專家意見及數(shù)據(jù)分析結(jié)果修訂指標(biāo)體系，形成第二輪咨詢問卷。20天后開展第二輪專家咨詢，此輪側(cè)重咨詢指標(biāo)的重要性，根據(jù)專家反饋的量性數(shù)據(jù)及質(zhì)性意見完善指標(biāo)體系。條目篩選需一并滿足以下條件：重要性賦值均數(shù)≥3.5，滿分比≥20%，變異系數(shù)≤0.25[9]。小組成員根據(jù)專家意見進(jìn)行討論，篩選護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系的條目。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人校對，在Excel中錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析工具為SPSS 22.0，計算問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用層次分析法將專家主觀判斷結(jié)果定量轉(zhuǎn)化，利用Yaahp12.5軟件計算各指標(biāo)權(quán)重及一致性系數(shù)，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料

參與第一輪專家咨詢并反饋有效問卷的專家為21名，第二輪除1名專家未回復(fù)外，其余均回復(fù)。20名咨詢專家中，男性3名，女性17名；年齡 36～57歲，平均42.33歲；工作年限 10～39年，平均18.76年；人文教育工作者2名，護理教育工作者6名，臨床護理工作者12名；正高級職稱8名，副高級職稱12名；均具備本科及以上學(xué)歷。

2.2 專家積極性

根據(jù)問卷有效回收率和意見提出率進(jìn)行評價，體現(xiàn)了專家對研究的關(guān)心、支持和配合程度[10]。問卷的有效回收率高于70%，表示專家有較高的積極性[11]。第一輪咨詢問卷發(fā)送至23名專家，10天內(nèi)問卷有效回收率為91.30%。第二輪咨詢問卷發(fā)送至相同的21名專家，一周內(nèi)問卷有效回收率為95.24%。第一輪共收集12名專家的38條修改意見，采納34條，意見提出率57.14%；第二輪共收集5名專家的15條修改意見，采納12條，意見提出率25.00%。可見專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)取決于專家對問題的熟悉程度及判斷依據(jù)，Cr=(Cs+Ca)/2，Cr >0.70則表示專家權(quán)威程度較高[10]。第一輪咨詢的熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)分別為0.87和0.91，第二輪咨詢的相應(yīng)指標(biāo)分別為0.92和0.90。兩輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.91，均大于0.7，表示專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見集中程度

依據(jù)專家對各條目的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率進(jìn)行評價。條目的重要性賦值為1～5分，均數(shù)越高表示指標(biāo)越重要；變異系數(shù)越小表示專家意見越集中；滿分率越高表示指標(biāo)越重要。第一輪咨詢的重要性賦值均數(shù)為4.14～5.00，變異系數(shù)為0.00～0.17，滿分率為29～100%；第二輪咨詢的相應(yīng)指標(biāo)分別為4.45～4.95、0.05～0.17、50～95%?？傮w上專家意見集中程度較高。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度

依據(jù)肯德爾和諧系數(shù)進(jìn)行評價。兩輪咨詢的總體肯德爾和諧系數(shù)分別為0.179 和0.118，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明協(xié)調(diào)程度較好。

2.6 專家咨詢結(jié)果

小組成員依據(jù)專家意見及小組商議對各評價指標(biāo)進(jìn)行修改：①一級指標(biāo)中“護理人文關(guān)懷教育環(huán)境”和“護理人文關(guān)懷性關(guān)系”同屬護理人文關(guān)懷教育氛圍，兩個條目予以合并；二級指標(biāo)“學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量”包含“學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)”，將兩個條目合并。②“教師樹立人文關(guān)懷榜樣”“教師尊重信任學(xué)生”“教師主動關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)和生活”可歸納至實施人文關(guān)懷愛心行為，故將三個二級指標(biāo)刪除。③鑒于教育者是護理人文關(guān)懷教育管理中重要的一方面，故增加了“明確的教育者遴選標(biāo)準(zhǔn)”；教育者不僅要有人文基礎(chǔ)知識、人文教育理念、人文關(guān)懷行為，人文關(guān)懷教學(xué)能力也是不可或缺的，故增加了“具備人文關(guān)懷教學(xué)能力”。④內(nèi)容增加描述10處，表述修改12處。對各二級指標(biāo)的基本要求進(jìn)行了詳細(xì)的描述。

由于第二輪專家咨詢意見中各指標(biāo)的均分一致性較高，僅修改部分指標(biāo)描述，最終形成的護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系包含5個一級指標(biāo)和30個二級指標(biāo)，詳見表1。

基于專家評分和層次分析法，一致性系數(shù)CR<0.1，矩陣有滿意的一致性[11]。最終確定一級指標(biāo)中權(quán)重由高到低為護理人文關(guān)懷教育者、護理人文關(guān)懷教學(xué)實施、護理人文關(guān)懷教育氛圍、護理人文關(guān)懷教育成效、護理人文關(guān)懷教育管理，權(quán)重分別為0.2891、0.2891、0.1894、0.1461、0.0742。二級指標(biāo)權(quán)重為0.0524～0.4905。

表1 第二輪護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

續(xù)表1

3 討論

3.1 護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性較高

本研究采用德爾菲法構(gòu)建護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系。其科學(xué)性和可靠性的衡量主要包含專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、意見集中程度和意見協(xié)調(diào)程度。20名專家來自6個省市的高校和醫(yī)院，兩輪問卷的有效回收率分別為91.30%和95.24%，表示專家具有較好的代表性和積極性；兩輪咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.91，表示專家具有較高的權(quán)威性；兩輪咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.179和0.118，顯著性檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究的結(jié)論較為可靠。此外，本研究利用層次分析法對專家咨詢結(jié)果進(jìn)一步分析，將主觀評分轉(zhuǎn)化為可量化的客觀等級，得到各指標(biāo)的權(quán)重量化，所有層級指標(biāo)的一致性檢驗CR<0.1，說明一致性較好。護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系依托質(zhì)量關(guān)懷模式，結(jié)合我國高校教育和臨床實踐特色，實現(xiàn)該指標(biāo)體系的理論性和實踐性的統(tǒng)一，具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系的實用性較高

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量關(guān)懷模式，結(jié)合文獻(xiàn)分析和深入訪談，在構(gòu)建上考慮了關(guān)懷教育者的可操作性和學(xué)生的實際需求，依據(jù)專家的建議對各級指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化。具體而言，包括護理人文關(guān)懷教育管理、護理人文關(guān)懷教育者、護理人文關(guān)懷教學(xué)實施、護理人文關(guān)懷教育氛圍、護理人文關(guān)懷教育成效五個方面，進(jìn)一步規(guī)范了護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)內(nèi)容。本研究基于多個層面構(gòu)建人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系，其要素不僅包括微觀層面的教師如何培養(yǎng)學(xué)生，也包括中觀層面為提升關(guān)懷教育效果的相關(guān)因素，如關(guān)懷教育者的能力、院校及醫(yī)療機構(gòu)的管理模式、物理環(huán)境建設(shè)，以及宏觀層面的政策支持等。其中，一級指標(biāo)“護理人文關(guān)懷教育者”“護理人文關(guān)懷教學(xué)實施”的權(quán)重最高，二級指標(biāo)“構(gòu)建學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量評價機制”“實施人文關(guān)懷愛心行為”“構(gòu)建教育者教學(xué)質(zhì)量評價機制”的權(quán)重居前三位，這與馮香艷等[12]指出的教師直接影響學(xué)生的價值觀，應(yīng)呈現(xiàn)關(guān)懷、分享關(guān)懷，以及提高護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)措施包括課程分配、教學(xué)過程融入人文關(guān)懷、搭建多樣化的人文關(guān)懷實踐平臺、從教師入手相一致，也與莊芳麗等[13]提出的通過建立科學(xué)的護理人文教育質(zhì)量評價體系，對教師及護理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行全方位的評估，促進(jìn)護理專業(yè)學(xué)生對人文關(guān)懷的理解及關(guān)懷素養(yǎng)的提升相一致。一級指標(biāo)“護理人文關(guān)懷教育管理”的權(quán)重最低，二級指標(biāo)“充足的人文關(guān)懷教育經(jīng)費和資源保障”“多樣化的考核方式”“臨床實踐環(huán)境體現(xiàn)人文”的權(quán)重居后三位，前兩個指標(biāo)較低的原因可能是其更多體現(xiàn)宏觀層面的管理與保障，與人文關(guān)懷教育的直接關(guān)聯(lián)度不高，后兩個指標(biāo)較低的原因可能是當(dāng)前人文關(guān)懷教育仍處于探索發(fā)展階段，實踐中專家相對更加關(guān)注教育者的素質(zhì)和教學(xué)過程。

雖然不同區(qū)域、不同院校之間存在一定差異，但本研究結(jié)果全國通用。本研究在制定指標(biāo)體系時，適當(dāng)拓展表述各條目的基本要求，為各院校發(fā)展關(guān)懷教育提供參考，同時也尊重各院校的自主性和創(chuàng)新性，便于各院校發(fā)展特色的關(guān)懷教育。

4 小結(jié)

構(gòu)建護理專業(yè)學(xué)生人文關(guān)懷培養(yǎng)指標(biāo)體系，對關(guān)懷教育的深入開展具有積極意義。本研究提出的指標(biāo)體系框架可為各院校開展護理人文關(guān)懷教育提供參考，各院校也可在框架基礎(chǔ)上，結(jié)合本校特色進(jìn)行完善，以切實提升學(xué)生人文關(guān)懷素養(yǎng)。指標(biāo)體系的構(gòu)建仍需通過實證研究來檢驗和優(yōu)化。