毒蛇咬傷后局部腫脹的護(hù)理進(jìn)展

蘇巧云 羅愛(ài)秀

來(lái)賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院 廣西 來(lái)賓 546100

目前，臨床已將蛇咬傷歸納為被忽視熱帶疾病目錄，其屬于危害極高的急診外科常見(jiàn)疾病，若未予以對(duì)癥干預(yù)及治療，可使患者誘發(fā)局部和全身性并發(fā)癥。蛇咬傷是一種常見(jiàn)動(dòng)物致傷疾病，粗略估計(jì)我國(guó)每年的蛇咬傷病例達(dá)數(shù)百萬(wàn)，毒蛇咬傷為10～30萬(wàn)人，70%以上是青壯年，病死率約為5%，蛇咬傷致殘而影響勞動(dòng)生產(chǎn)者高達(dá)25%～30%，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。蛇咬傷多發(fā)生于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系，蛇咬傷的發(fā)病率存在嚴(yán)重低估。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷后，其毒成分可在3—5min內(nèi)逐漸在機(jī)體血液內(nèi)擴(kuò)散，30min左右在血中即可達(dá)到最高濃度，進(jìn)而誘發(fā)疼痛、腫脹、發(fā)熱、壞死等炎癥特征性表現(xiàn)，且少數(shù)患者可誘發(fā)齒痕周圍組織水泡、壞死、血泡以及瘀斑，在12h左右腫脹超過(guò)肢體兩個(gè)大關(guān)節(jié)，甚至達(dá)到髖、肩關(guān)節(jié)部位，嚴(yán)重者可直接造成免疫平衡異常，危及患者生命安全[1]。研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷后，若未予以針對(duì)性急救干預(yù)，加之蛇毒毒液內(nèi)伴有不同程度的不潔成分，使患者傷口極易誘發(fā)感染，導(dǎo)致毒蛇咬傷后肢體腫脹程度加劇，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)肢體壞死、截肢[2]。因此本文對(duì)蛇咬傷后局部腫脹、患肢外敷、急救護(hù)理進(jìn)行綜述，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)理人員能夠正確、合理進(jìn)行護(hù)理蛇咬傷患者，最大程度降低并發(fā)癥，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，縮短患者住院日。

1 毒蛇導(dǎo)致肢體腫脹作用機(jī)制

蛇咬傷后，其成分對(duì)機(jī)體產(chǎn)生直接作用，而蛇毒中蛋白水解酶可直接影響血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，使管壁通透性上升，造成血漿外滲、局部肌肉壞死、組織水腫，嚴(yán)重者甚至造成深部組織潰爛。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸酶能夠?qū)⒗w維間質(zhì)、細(xì)胞進(jìn)行溶解，使結(jié)締組織完整性受到不同程度的損傷，促進(jìn)蛇毒從咬傷部位向周圍迅速擴(kuò)散、吸收[3]。

2 急救護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)與體位

相關(guān)學(xué)者通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肢體運(yùn)動(dòng)可直接造成受傷部位淋巴重吸收上升，故于轉(zhuǎn)運(yùn)患者期間需選擇輪椅、擔(dān)架、平車使患者維持平穩(wěn)狀態(tài)，規(guī)避肢體活動(dòng)范圍[4]。國(guó)外學(xué)者證實(shí)，蛇咬傷肢體需低于心臟水平面，避免毒素的擴(kuò)散及吸收[5]。而我國(guó)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患肢早期需取平放或下垂30—45度，最大程度減少毒素吸收，并于72h后抬高15—30度，且配合相應(yīng)功能鍛煉，有助于肢體消腫[6]。

2.2 切開(kāi)引流

針對(duì)毒蛇咬傷患者，需快速全面清除有毒物質(zhì)，最大程度規(guī)避毒素吸收已成為治療的關(guān)鍵步驟。現(xiàn)階段，臨床常用手段通常在咬痕周圍做“-”或“+”切口，有助于毒素全面排出。但臨床研究發(fā)現(xiàn)“+”可造成更多神經(jīng)、血管和組織受到損傷，誘發(fā)出血不止，甚至造成局部壞死等現(xiàn)象[7]。另研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)局部點(diǎn)狀、網(wǎng)狀切開(kāi)、八邪穴、八風(fēng)穴三菱針穴位針刺方案，能夠促進(jìn)毒素全面排出[8]。針對(duì)輕度腫脹患者，于切開(kāi)或針刺后從近心端到遠(yuǎn)心端通過(guò)局部擠壓方案進(jìn)行治療。而重中度腫脹患者，可通過(guò)持續(xù)封閉負(fù)壓吸引，在改善局部腫脹中可取得滿意效果。

2.3 局部封閉

臨床應(yīng)用較多的是利多卡因或普魯卡因注射液使用生理鹽水稀釋為0.25%～0.5%濃度溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶(濃度5000單位/ml）或糜蛋白酶（濃度800單位/mL）后，以牙痕為中心，在傷口周圍作浸潤(rùn)注射或在腫脹部位上方做環(huán)狀封閉，每次使用胰蛋白酶5萬(wàn)～10萬(wàn)單位，或糜蛋白酶8000～16000單位。神經(jīng)毒毒蛇咬傷肢體可采用繃帶加壓固定，咬傷部位也可使用加壓墊法。

3 患肢外敷

3.1 中藥外敷

3.1.1 季德勝蛇妖外敷

現(xiàn)階段，臨床以季德勝蛇藥外敷為常用治療方案，主要將該研磨成粉狀，再配合水或醋，將其調(diào)成糊狀，外敷在避開(kāi)切開(kāi)引流傷口5—10cm腫脹部位。相關(guān)學(xué)者將毒蛇咬傷患者作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出，季德勝蛇藥與甘油聯(lián)合外敷，在改善肢體腫脹方面效果顯著[9]。但該項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)腫脹緩解時(shí)間上尚未得出依據(jù)，如設(shè)計(jì)中以“腫脹消除率”作為研究指標(biāo)。

3.1.2 金黃散外敷

金黃散來(lái)自明代著作《外科正宗》卷，其主要成分為大黃、姜黃、天花粉、黃柏、陳皮等，其具有消腫止痛、清熱解毒等效果[10]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)酒精、醋、蜂蜜作為調(diào)劑制黃金散，于外敷蛇咬傷腫脹部位進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)以蜂蜜或醋調(diào)制金黃散在治療第3d，患肢腫脹及疼痛狀況得到明顯改善，但從安全方面進(jìn)行分析，最佳調(diào)劑為蜂蜜[11]。

3.2 西藥外敷

3.2.1 硫酸鎂外敷

相關(guān)學(xué)者將毒蛇咬傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施50%硫酸鎂濕敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者可通過(guò)高滲透壓在48h內(nèi)改善水腫狀況[12]。但另研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)磺胺嘧啶銀霜濕敷+40%硫酸鎂進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)選擇磺胺嘧啶銀霜在24h后，腫脹開(kāi)始逐漸改善，而40%硫酸鎂組在45h后腫脹開(kāi)始消退[13]。

3.2.2 丹參注射液外敷

丹參注射液可通過(guò)擴(kuò)張血管、活血化瘀、增加血流量等作用，促進(jìn)水腫吸收及抗炎的功能，能夠有效改善肢體腫脹。相關(guān)學(xué)者將毒蛇咬傷患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)實(shí)施丹參注射液外敷，3d患者腫脹狀況明顯消退，但該措施的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏臨床實(shí)踐[14]。

4 護(hù)理措施

4.1 病情觀察

患者入院后，護(hù)理人員需密切掌握傷口齒痕形狀、出血量，是否存在毒牙殘留、疼痛程度及性質(zhì)，并觀察傷口部位腫脹程度、范圍、擴(kuò)散及全身狀況，針對(duì)病情危重者，需安置于重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)。若患者皮膚產(chǎn)生彌漫性瘀斑、血泡、水泡、全身寒戰(zhàn)、吐血、便血、血壓下降時(shí)，需及時(shí)通知醫(yī)師予以針對(duì)性干預(yù)。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，毒蛇咬傷后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，如尿量、神志、體征改變，并嚴(yán)格注意有無(wú)中毒性休克、心、肺、腎衰竭以及內(nèi)臟出血等狀況[15]。

4.2 心理護(hù)理

護(hù)理人員需積極評(píng)估患者心理特征，并全面掌握其基礎(chǔ)資料，多與患者交流，及時(shí)掌握患者對(duì)疾病認(rèn)知程度，告知其毒蛇咬傷后的治療措施、護(hù)理方案以及治療成功案例，采取護(hù)理行為干預(yù)，使其能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相關(guān)護(hù)理及治療，進(jìn)而達(dá)到預(yù)期效果。同時(shí)護(hù)理人員需做好患者及家屬思想工作，及時(shí)將良性信息反饋于患者。相關(guān)學(xué)者提示，個(gè)性化心理護(hù)理貫穿于蛇咬傷后患者中可獲得顯著價(jià)值，該護(hù)理能夠充分體現(xiàn)人性化照護(hù)精神，可在較短時(shí)間內(nèi)消除患者消極情緒[16]。

4.3 飲食護(hù)理

相關(guān)學(xué)者依據(jù)患者病情狀況、飲食愛(ài)好，制定科學(xué)性、合理性飲食方案，通常以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主，充分補(bǔ)充足夠維生素，并指導(dǎo)患者多飲水、多吃清淡、利尿、解毒食物，進(jìn)而促進(jìn)毒素排出，切勿食用辛辣、油炸等食物。另研究發(fā)現(xiàn)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可改善蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，有利于患者病情快速恢復(fù)。

4.4 康復(fù)護(hù)理

護(hù)理人員對(duì)蛇咬傷患者早期進(jìn)行個(gè)性化的分級(jí)功能康復(fù)鍛煉，評(píng)估患者病情及配合程度，及時(shí)開(kāi)展針對(duì)性的健康鍛煉，實(shí)施多學(xué)科合作診療模式可以有效促進(jìn)蛇咬傷肢體康復(fù)和創(chuàng)面愈合，減輕患肢腫脹及不適癥狀，有效縮短患者治療時(shí)間，改善肢體功能，提高患者生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

蛇咬傷已成為流行特殊的災(zāi)害性、外傷性疾病，無(wú)預(yù)知及預(yù)防性，且伴有治療復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，故如何有效早期進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，全面降低致殘率發(fā)生，已成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。通過(guò)文獻(xiàn)分析，現(xiàn)階段對(duì)蛇咬傷在流行病學(xué)，毒蛇的作用機(jī)制、治療及護(hù)理方面，均獲得較多研究，但研究結(jié)果存在一定差異，尚未統(tǒng)一結(jié)論。同時(shí)諸多創(chuàng)新方案在臨床上尚未廣泛實(shí)施。針對(duì)肢體腫脹治療及護(hù)理中，方案存在多樣化，但樣本量存在一定局限性，缺乏循證依據(jù)，需要更多樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)各種方案的優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而為毒蛇咬傷的治療及護(hù)理奠定重要依據(jù)及指導(dǎo)。