宮縮乏力導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

姚海華 黃立成 莫曉舒

南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣西 南寧 530013

陰道分娩即自然分娩，是指產(chǎn)婦符合自然分娩指征，胎兒經(jīng)陰道分娩方式。而產(chǎn)后出血作為自然分娩最為常見(jiàn)并發(fā)癥，為產(chǎn)婦死亡首要原因。陰道分娩產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后24h內(nèi)陰道流血量達(dá)500ml[1]。研究顯示[2]，全球每年孕產(chǎn)婦中約13.2萬(wàn)因產(chǎn)后出血死亡，占據(jù)死亡總數(shù)25%。截止2015年，產(chǎn)后出血依然作為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占據(jù)死因的21.1%。其中產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%。我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率為16.9/10萬(wàn)，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。除此之外，PPH還可能導(dǎo)致貧血、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan綜合征；需要輸血者，可能發(fā)生輸血相關(guān)的感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、循環(huán)過(guò)負(fù)荷等。尤其為近些年來(lái)二孩政策影響，高齡產(chǎn)婦持續(xù)增加使得產(chǎn)后出血發(fā)生率趨于上升，加之產(chǎn)后出血自身病因復(fù)雜多樣，進(jìn)一步增加護(hù)理難度。大量研究指出[3]，產(chǎn)婦分娩過(guò)程中采取有效預(yù)防措施干預(yù)，可顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低產(chǎn)后出血不良影響。但當(dāng)前臨床傳統(tǒng)護(hù)理措施干預(yù)中，往往局限性較高，僅遵醫(yī)囑開(kāi)展對(duì)應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，往往無(wú)法針對(duì)患者特點(diǎn)實(shí)施有效針對(duì)性護(hù)理方案，整體護(hù)理效果欠佳。為此，針對(duì)產(chǎn)后出血高危患者，需早期開(kāi)展精細(xì)化護(hù)理、預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，最大程度保障患者預(yù)后，降低臨床各項(xiàng)并發(fā)癥率。本文就宮縮乏力導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防及護(hù)理情況如下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1．陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估

當(dāng)前國(guó)內(nèi)產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)分體系為1984年全國(guó)產(chǎn)后出血防治協(xié)作組擬定并推廣，產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)量表簡(jiǎn)單實(shí)用，包括妊高癥、宮高、人工流產(chǎn)刮宮史、血小板數(shù)等主要危險(xiǎn)因素，并依據(jù)各個(gè)醫(yī)院及實(shí)際情況適當(dāng)增減內(nèi)容[4]。將各類危險(xiǎn)因素分類評(píng)估，包括“無(wú)、輕、中、重”4個(gè)量級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分值，依據(jù)總分結(jié)合實(shí)際情況評(píng)估高危、確定轉(zhuǎn)診等。經(jīng)20余年婦產(chǎn)科長(zhǎng)足發(fā)展、社會(huì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，對(duì)產(chǎn)后出血原因高危因素評(píng)定上存在一定變化。當(dāng)前我國(guó)對(duì)產(chǎn)后出血評(píng)估內(nèi)容上研制出改良版，其目的為提高產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，通過(guò)對(duì)評(píng)分結(jié)局細(xì)化、增刪評(píng)分項(xiàng)目[5]。如復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)院在2010年產(chǎn)后出血分級(jí)預(yù)警改為白色、綠色、黃色、紅色及黑色較為直觀5個(gè)等級(jí)，分別代表產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度，依據(jù)不同等級(jí)開(kāi)展相應(yīng)措施。對(duì)其評(píng)估優(yōu)勢(shì)為對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥直接列入到黑色預(yù)警，細(xì)化指導(dǎo)臨床治療等各個(gè)方面[6]。2014年另有研究者對(duì)1261名產(chǎn)婦擬定出新的評(píng)分量表，依據(jù) ISO9001管理體系充分評(píng)估各個(gè)層次醫(yī)務(wù)人員工作能力及技術(shù)水平，并開(kāi)展合理管理[7]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)研究者多基于個(gè)人認(rèn)知及臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上開(kāi)展補(bǔ)充及完善，對(duì)其影響有限。

2．產(chǎn)后出血急救護(hù)理

產(chǎn)后出血作為危急重癥范疇，病情發(fā)展快及危重，早期不及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展合理措施止血會(huì)增加休克發(fā)生率，威脅產(chǎn)婦生命安全。當(dāng)前臨床對(duì)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦開(kāi)展積極有效急救措施基礎(chǔ)上，為保障后期治療及機(jī)體康復(fù)，臨床配合相應(yīng)精細(xì)化護(hù)理措施干預(yù)、產(chǎn)程護(hù)理及產(chǎn)后，可有效改善預(yù)后，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，提高救治率。顧蓉靜研究指出[8]，產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率上占比高達(dá)80%以上，此時(shí)若護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，開(kāi)展抗休克、糾正貧血及抗感染治療，則搶救成功率高達(dá)100%。為此，產(chǎn)后2h內(nèi)對(duì)護(hù)理人員要求較高，特別為臨床高危妊娠孕婦，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、多胎妊娠密切觀察。

產(chǎn)后每20min，護(hù)理人員針對(duì)高危產(chǎn)婦開(kāi)展子宮底按摩，合理應(yīng)用宮縮劑并刺激子宮收縮，以達(dá)到止血效果。產(chǎn)后出血治療上，宮縮劑作為常見(jiàn)藥物，若使用過(guò)程中劑量超過(guò)40U仍然未改善患者子宮收縮狀況，此時(shí)及時(shí)選擇欣母沛，作為新型前列腺素典型代表，可有效刺激子宮平滑肌收縮能力，降低產(chǎn)后出血量。針對(duì)已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦，需循證以下幾點(diǎn)搶救原則：1.建立多條靜脈通路并恢復(fù)有效血容量；2.完善各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)開(kāi)展失血性休克護(hù)理措施開(kāi)展并挽救患者生命安全；3.及時(shí)分析引起失血性休克原因，采取針對(duì)性止血措施；4.院內(nèi)搶救對(duì)接并提升救治效果。當(dāng)前研究指出，宮縮乏力作為臨床最為常見(jiàn)產(chǎn)后出血原因，且多見(jiàn)于產(chǎn)后2h內(nèi)，此時(shí)予以宮縮藥物干預(yù)，并配合常規(guī)止血措施干預(yù)，監(jiān)測(cè)生命體征等，可最大程度提高搶救率，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3．高危并發(fā)癥護(hù)理

因短時(shí)間內(nèi)大量失血后，產(chǎn)后分娩后極易引起失血性休克，此時(shí)護(hù)理人員關(guān)注重點(diǎn)為密切監(jiān)測(cè)生命體征，包括惡心嘔吐、頭暈眩暈、臉色蒼白及反應(yīng)遲鈍等。孫春霞,白雪研究指出[9]，靜脈通路快速建立作為失血性休克搶救重要原則，及時(shí)擴(kuò)充血容量改善休克癥狀。輸血期間，嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，避免內(nèi)環(huán)境紊亂。護(hù)理人員依據(jù)患者病情發(fā)展及臨床搶救原則，積極做好各項(xiàng)搶救工作開(kāi)展，密切關(guān)注病情變化、陰道出血情況，做好臨床基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等，最大程度提升患者搶救效果[10]。彌散性血管內(nèi)凝血作為產(chǎn)婦危急重癥，但臨床發(fā)病率偏低，一旦發(fā)生產(chǎn)婦死亡率極高，要求做好相應(yīng)搶救工作實(shí)施，并配合臨床醫(yī)師監(jiān)測(cè)生命體征變化、陰道出血狀況，通過(guò)建立靜脈通路補(bǔ)充體液、氧氣吸入、保暖、會(huì)陰清潔等措施，通過(guò)實(shí)施精心護(hù)理，可改善預(yù)后，提高搶救成功率[11]。

4．產(chǎn)后出血的預(yù)防性護(hù)理

當(dāng)前預(yù)防產(chǎn)后出血措施干預(yù)上，應(yīng)當(dāng)從產(chǎn)前開(kāi)展，產(chǎn)前2～3d及時(shí)實(shí)施目標(biāo)性教育，以產(chǎn)后24h出血量＜500ml為核心并開(kāi)展探討，明確產(chǎn)后出血高危因素，如流產(chǎn)病史、妊娠高血壓等[12]。及時(shí)發(fā)放、學(xué)習(xí)“產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估”量表，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，并開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施演示，如子宮腹部按摩、穴位按摩等，提高護(hù)理配合程度并增強(qiáng)患者分娩效能感。宋殿芳,徐沖研究指出[13]，第三產(chǎn)程加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程護(hù)理干預(yù)，可進(jìn)一步預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。當(dāng)?shù)谌a(chǎn)程時(shí)間＞10min，此時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血概率會(huì)顯著增加，若第三產(chǎn)程時(shí)間＞20min，產(chǎn)后出血概率進(jìn)一步提升。同時(shí)，部分專家針對(duì)第三產(chǎn)程預(yù)防性出血護(hù)理措施實(shí)施上予以總結(jié)：如預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、子宮按摩、應(yīng)用氨甲環(huán)酸及早期開(kāi)展哺乳等[14]。當(dāng)產(chǎn)后分娩完成后，除遵醫(yī)囑予以相應(yīng)宮縮藥物及抗炎藥物治療上，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)配合子宮按摩，輕輕按摩產(chǎn)婦子宮底部，拇指置于子宮前壁，其余手指置于子宮后壁，通過(guò)節(jié)奏型按摩，直至子宮輪廓清晰、變硬。Dionne MD等研究指出[15]，安全性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于32例高危產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，通過(guò)產(chǎn)前心理護(hù)理、健康知識(shí)宣教及產(chǎn)后預(yù)防性按摩子宮干預(yù)后，產(chǎn)后出血整體發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦，進(jìn)一步指出，臨床護(hù)理中通過(guò)開(kāi)展預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)，可最大程度降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后及保障患者健康具有重要臨床意義。

5．小結(jié)

宮縮乏力所致產(chǎn)后出血作為婦產(chǎn)科常見(jiàn)危急重癥，若早期不及時(shí)干預(yù)，臨床死亡率偏高，影響到婦產(chǎn)科整體醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)前護(hù)理在產(chǎn)后出血危急重癥救治中發(fā)揮著顯著成效，對(duì)改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥率具有重要作用。隨著近些年來(lái)護(hù)理理念轉(zhuǎn)變，常規(guī)護(hù)理模式不適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)角度上，從產(chǎn)前高危人群篩查、產(chǎn)前宣教及產(chǎn)時(shí)干預(yù)、產(chǎn)后防范等措施實(shí)施，進(jìn)一步做好全局干預(yù)，最大程度降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。但當(dāng)前產(chǎn)科護(hù)理人員工作繁忙，自身護(hù)理技術(shù)及預(yù)見(jiàn)性欠佳，如何針對(duì)產(chǎn)科護(hù)理人員開(kāi)展合理有效培訓(xùn)及干預(yù)，成為后續(xù)學(xué)者深入分析及探討重點(diǎn)內(nèi)容。