氣態(tài)尿道壓測定提高女性膀胱出口梗阻的診斷準確率

周 飛，王 菲，吳栗洋，張建忠，常 冉，郭 偉，張朝華，張 鵬

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

尿動力學檢查是通過流體力學及電生理學研究儲尿及排尿的生理過程及功能障礙，是國際尿控協(xié)會推薦用于診斷女下尿路排尿功能障礙的重要檢查方法[1]，該檢查主要包括壓力-容積測定及壓力-流率測定，但是該方法存在一些固有的方法學缺陷：檢查過程中測壓管可能對尿流率產(chǎn)生影響[2]，部分患者無法完成壓力-流率測定，其原因可能是患者緊張、插管后不適應及梗阻嚴重等[3]，對于這類患來說，因為排尿期未能排尿，就無法通過PFS的相關(guān)列線圖判斷是否存在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及判斷逼尿肌收縮力，這就是壓力-流率測定(pressure-flow study，PFS)固有的方法學缺陷，且無法通過技術(shù)改進而完全克服。氣態(tài)測壓系統(tǒng)(air-charged catheters,ACC)是一種較新的技術(shù)，在感壓和傳壓結(jié)構(gòu)上與水測壓系統(tǒng)導管不同，在臨床中因為贗像少、使用簡便等優(yōu)勢，也已經(jīng)得到廣泛的應用[4-5]，特別是在尿道測壓中使用ACC導管具有明顯的優(yōu)勢(例如測壓穩(wěn)定、操作簡便、不需要額外加壓袋等)，基于這些優(yōu)點，使得我們較之前使用液態(tài)測壓導管，能夠更大規(guī)模的采用尿道測壓方法進行輔助診斷。尿道壓描記(urethral pressure profile,UPP)是通過將測壓導管緩慢地從尿道中抽出，觀察尿道全程的實際壓力變化來判斷是否存在BOO，不受患者排尿的影響[5]，近年來越來越廣泛的應用于臨床中。本研究在應用氣態(tài)測壓導管的前提下，評估壓力-流率測定及尿道壓描記兩種方法在診斷女性BOO中的異同，特報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料選取2021年1月-12月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院因下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)行尿動力學檢查的女性患者。納入標準：①存在尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等LUTS癥狀需要行尿動力學檢查的女性患者；②年齡≥18歲。排除標準：①有急性期泌尿系感染者；②有急性尿潴留患者；③無法配合或完成尿動力學檢查者；④有嚴重尿道狹窄患者；⑤妊娠期婦女。所有患者自愿接受影像尿動力學檢查并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法采用7FDR TDOC@AC三腔膀胱測壓管(加拿大 萊博瑞公司)，ACC系統(tǒng)通過導管上充氣球囊感受尿道壓力，氣態(tài)壓力傳導通路連接ACC外部壓力傳感器。所有讀數(shù)均由Laborie TRITON多通道尿動力學系統(tǒng)記錄。

1.2.1壓力-流率測定 患者截石位，常規(guī)消毒后，經(jīng)尿道置入T-DOC三腔導管，經(jīng)直腸置入T-DOC單腔導管并固定。連接傳感器前確保傳感器為開放狀態(tài)，對應導管與傳到器相同顏色連接好后，將傳感器撥至充氣狀態(tài)?；颊咦?yōu)樽?，開始檢查前按照國際尿控協(xié)會良好尿動力學檢查標椎[6]對設(shè)備進行校準，囑患者咳嗽，確保信號傳導正常后開始檢查。以50 mL/min速度灌注，灌注50 mL后停止灌注，啟動尿道壓牽拉器，以1 mm/s速度牽拉導管至尿道括約肌位置后停止。繼續(xù)以50 mL/min速度灌注，檢查過程中觀察患者膀胱感覺、膀胱順應性、穩(wěn)定性、排尿時最大逼尿肌壓、最大尿流率、殘余尿、排尿期逼尿肌壓與括約肌協(xié)調(diào)性、尿道壓等數(shù)據(jù)。

1.2.2尿道壓描記 完成壓力-容積以及壓力-流率測定后再次將導管復位至膀胱內(nèi)，調(diào)整操作界面為尿道壓描記界面，膀胱灌注至正常尿意感時停止灌注，以1 mm/s速度牽拉導管進行尿道壓曲線描記。并分析最大尿道壓、功能尿道長度、尿道壓曲線描記的異常位置等。

所有操作均由同一名醫(yī)生完成，數(shù)據(jù)由操作及第一作者共同記錄。以保證使用符合良好尿動力學檢查標準(good urodynamic practices GUP)進行比較。

1.3 診斷標準與定義

1.3.1壓力-流率測定診斷標準 本研究以最大尿流率(Qmax)和最大尿流率時逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate，Pdet.Qmax)的對應關(guān)系來判斷是否存在BOO[7]：滿足下列條件者判斷為存在BOO。

Qmax≤12 mL/s，Pdet.Qmax≥20 cmH2O； (1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3.2尿道壓測定診斷BOO標準 尿道壓力測定根據(jù)典型尿道壓力曲線圖型特點判斷，在尿道外括約肌位置之外出現(xiàn)的異常波峰，定義為存在BOO，具體典型曲線圖見圖1。

A:正常女性患者尿道壓示意圖，UPP曲線呈對稱圓滑的鐘形曲線，尿道壓最高值位于尿道中點，為尿道括約肌位置；B:BOO患者尿道壓示意圖，紅線所示為尿道括約肌位置，在尿道括約肌近端出現(xiàn)了異常波峰(箭頭所示)，通常見于膀胱頸梗阻；C:BOO患者尿道壓示意圖，紅線所示為尿道括約肌位置，在尿道括約肌遠端出現(xiàn)了異常波峰(箭頭所示)，通常見于尿道遠端狹窄患者。

2 結(jié) 果

本研究共納入224名女性患者行尿動力檢查，平均年齡(53.70±15.76)歲，所有患者均接受PFS 及尿道壓測定，檢查后患者均未出現(xiàn)泌尿系感染等并發(fā)癥。224例患者中，有162例患者(72.32%)完成了完整PFS 檢查， 62例(27.67%)患者無法完成PFS:分析其原因為情緒緊張12例，帶管不適48例，梗阻嚴重2例；而所有224例患者中完成尿道壓測定的患者221例(98.66%)，3例患者未完成尿道壓測定，其中1例患者導管球囊破裂，2例患者無法耐受導管牽拉對尿道的刺激而終止檢查。這表明尿道壓測定相比PFS 有著更高的操作成功完成率。

以壓力-流率測定標準共判斷BOO患者98例，占總受試者的43.75%(98/224)，在總完成PFS患者中，其比例為60.5%(98/162)， 其最大尿流率平均為(6.96±2.65)mL/s，最大尿流率時的逼尿肌壓力平均為(49.33±29.27)cmH2O。此98例患者根據(jù)尿道壓圖形判定結(jié)果同樣顯示BOO，這說明尿道壓測定判斷BOO的結(jié)果與標準方法PFS有高度的一致性。相對應的，以尿道壓測定標準判斷的BOO患者共144例，占總受試者的64.28%(144/224)，占總完成尿道壓力測定患者的65.1%(144/221)。結(jié)果顯示：相比PFS，尿道壓測定對于女性BOO的總體診斷準確率更高(43.75%vs.64.28%)。進一步分析無法完成壓力-流率測定的62例患者中，以尿道壓測定最終診斷BOO的患者46例，占比為74.2%(46/62)。

3 討 論

尿動力學檢查是下尿路排尿功能障礙類疾病診斷的重要手段，壓力-流率測定是診斷女性BOO的標準方法[8]，但究其方法學而言存在一定的缺陷[3]。且很多正常女性即使逼尿肌壓力很小，也能正常排空膀胱[9]，導致目前對于女性BOO尿動力學診斷沒有明確的標準界值。自20世紀90年代以來，已經(jīng)有多種診斷標準發(fā)表，Qmax定義為11～15之間不等，Pdet.Qmax定義為20～50之間不等[7]。業(yè)界診斷標準的不一致，傳統(tǒng)尿動力學檢查中部分患者帶管無法排尿的方法學缺陷，會影響患者后續(xù)診治從而延誤其生活質(zhì)量的改善，本研究數(shù)據(jù)同樣顯示了類似的結(jié)果：共有62例患者帶管無法排尿，占比為27.67%，如果僅憑單一PFS檢查，這些患者就無法明確診斷及給予有效治療。既往國內(nèi)學者張鵬也同樣報道了相似的數(shù)據(jù)[10]?；颊邘Ч軣o法排尿的原因可能是測壓管的刺激導致不適、患者精神心理因素等[11]。但是這些心理及疼痛原因在尿動力檢查過程中無法避免，因此尋找一種更準確的尿動力評估方法，克服患者排尿期無法排尿的弊端，對于更準確地診斷此類患者極為重要。

尿道壓測定是一種在膀胱及其周圍組織處于靜止狀態(tài)條件下描記沿尿道長度各點壓力及其分布圖的方法，其形態(tài)在診斷中具有重要價值[12]。正常UPP曲線呈對稱形，為圓滑的鐘形曲線(圖1A)，而當患者存在BOO時，如膀胱頸梗阻(圖1B)、括約肌痙攣、尿道遠端狹窄(圖1C)時，即可在相應的部分出現(xiàn)異常的波峰，而且這種方法不依賴于患者是否排尿，因此可以在很大程度上輔助判斷是否存在BOO。我們初步總結(jié)了尿道壓描記診斷BOO的優(yōu)點：①UPP測定通過測量尿道的實際壓力變化，而不是通過壓力和流率的相關(guān)列線圖來判斷BOO，就避免了部分帶管患者無法排尿從而沒有排尿期數(shù)據(jù)的缺點；②與壓力-流率測定相比，UPP直接測定尿道阻力的大小，根據(jù)實際UPP圖形特點，具有定性和定位判斷BOO的優(yōu)勢，其連續(xù)性測定壓力數(shù)值更有利于進行統(tǒng)計學分析。正是根據(jù)這一原理，我們在無法排尿的62名患者中利用UPP方法診斷出46例存在BOO，占比為74.2%，同時又能夠根據(jù)異常圖形特點判斷具體的梗阻位置，因此UPP可以很大程度上克服了壓力-流率測定中無法排尿者檢查部分失敗的影響。提高了該部分患者的臨床診斷率，為后續(xù)的及時治療提供機會。

目前關(guān)于尿道壓的測量數(shù)據(jù)大多是基于液態(tài)測壓系統(tǒng)(water-filled catheters，WFC)所得，ICS對于UPP測定的各種參數(shù)的正常參考值范圍也是基于液態(tài)測壓系統(tǒng)數(shù)據(jù)而制定，氣態(tài)測壓系統(tǒng)的數(shù)據(jù)及相關(guān)診斷標準仍有待進一步建立?；跉鈶B(tài)測壓系統(tǒng)(ACC)的尿道壓測定雖然已在臨床上應用多年，對于其標準值范圍及診斷標準尚未達成共識，國內(nèi)學者張建忠等[4]比較了應用氣態(tài)和液態(tài)測壓系統(tǒng)在壓力-流率測定中結(jié)果的異同，表明在壓力-流率測定中兩個系統(tǒng)測量差異無統(tǒng)計學意義，在判斷BOO方面有高度一致性。氣態(tài)測壓系統(tǒng)可以作為尿動力學檢查中良好的測壓工具選擇。尿道壓測定的診斷價值主要在于描記曲線的形態(tài)，如在描記曲線中出現(xiàn)了異常的波峰，即可以說明該患者此部位可能存在梗阻，尿道外括約肌以內(nèi)的異常峰值主要出現(xiàn)于膀胱頸部位的病變，如果括約肌部位為梗阻，則導致括約肌部位曲線的壓力峰值異常改變，而如果是尿道括約肌以外的部位出現(xiàn)異常，則可以說明是尿道括約肌遠端的病變導致。

分析我們的結(jié)果表明：相比PFS，尿道壓測定對于女性BOO的總體診斷準確率更高(43.75%vs.64.28%)。而98例以壓力-流率測定診斷BOO的患者，其尿道壓測定同樣顯示出口梗阻的異常曲線，這表明尿道壓測定與壓力-流率測定診斷BOO具有高度的一致性，因此我們認為尿道壓測定完全可以用于單獨臨床診斷女性BOO。而進一步分析無法完成壓力-流率測定的62例患者中，以尿道壓測定最終診斷BOO的患者46例，占比為74.2%(46/62)。說明壓力-流率測定會導致部分BOO患者漏診，而尿道壓測定可以對這部分無法完成PFS檢查-即無法判斷BOO的女性患者進行輔助診斷，進一步提高其74.2%的診斷率。目前國內(nèi)大多數(shù)單位仍以壓力-流率測定方法為主診斷女性BOO，而且基于氣態(tài)測壓系統(tǒng)的尿道壓測定在很多單位也沒有開展，根據(jù)本文數(shù)據(jù)，這將導致部分患者缺失排尿期數(shù)據(jù)，從而無法明確診斷BOO，錯失了治療時機甚至是誤診誤治。因此基于氣態(tài)測壓系統(tǒng)的尿道壓測定的診斷標準沒有達成統(tǒng)一共識的現(xiàn)狀，筆者建議在臨床診療過程中采用基于空氣測壓系統(tǒng)的壓力-流率測定聯(lián)合尿道壓測定，一方面可以對PFS診斷的梗阻患者加以佐證，另一方面可以提高對于無法完成PFS的患者的診斷率。

本文也存在以下不足：本研究為單中心研究，雖然為單一操作者完成，但仍存在一定局限性，有待后續(xù)更多中心的研究進一步加以證實；本研究的UPP判斷標準為根據(jù)UPP異常曲線形態(tài)，而不是具體UPP數(shù)值，因此無法得出具體判斷梗阻的數(shù)值標準。究其原因：目前業(yè)界尚沒有公認的空氣測壓系統(tǒng)的尿道壓力正常值可供參考，因此目前空氣系統(tǒng)尿道測壓的數(shù)值仍同液態(tài)測壓的標準值進行對比，但是筆者單位的相關(guān)研究初步證實：兩種測壓系統(tǒng)的尿道壓力測定的標準值可能有較大差距，這需要后續(xù)更大規(guī)模的空氣測壓系統(tǒng)的尿道壓力數(shù)據(jù)加以證實。筆者單位正在進行相關(guān)工作的研究，期望未來不久會有相關(guān)數(shù)據(jù)進一步完善。

所有作者均聲明不存在利益沖突。