公立醫(yī)院合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的研究與實(shí)踐
——以Z市人民醫(yī)院為例

田家豐 蔣鑫 梁彥 方梓城 李慧

（中山市人民醫(yī)院）

一、Z市人民醫(yī)院背景

Z市人民醫(yī)院創(chuàng)建于1950年3月，1995年成為全國(guó)首批三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化醫(yī)院，是國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院臨床研究生教學(xué)基地和廣東醫(yī)學(xué)院的臨床學(xué)院。

目前，醫(yī)院工作人員約3300人，其中高級(jí)職稱706人；博士學(xué)歷98人，碩士554人。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家5人，中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者1人，全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者1人。醫(yī)院編制床位2000張，開(kāi)放床位2041張，開(kāi)設(shè)61個(gè)臨床醫(yī)療科室，16個(gè)醫(yī)技科室，78個(gè)?？崎T(mén)診，擁有廣東省臨床重點(diǎn)專科11個(gè)。2021年總診療人次283.84萬(wàn)人，出院人次8.78萬(wàn)人，住院手術(shù)及操作人次8.37萬(wàn)。

醫(yī)院擁有大批現(xiàn)代化醫(yī)療配套設(shè)施，如PET-CT1臺(tái)、256層螺旋CT1臺(tái)、MRI3臺(tái)、直線加速器3臺(tái)、數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)（DSA）5臺(tái)、共焦激光眼底造影系統(tǒng)、自動(dòng)化藥房系統(tǒng)、復(fù)合手術(shù)室等。2003年經(jīng)國(guó)家人事部批準(zhǔn)獨(dú)立設(shè)立博士后科研工作站，成為全國(guó)第一家設(shè)立博士后科研工作站的地級(jí)市醫(yī)院。作為第一批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有27個(gè)專業(yè)培訓(xùn)基地。2018年通過(guò)國(guó)家級(jí)胸痛中心認(rèn)證。醫(yī)院堅(jiān)持科技興醫(yī)的發(fā)展戰(zhàn)略，ECMO技術(shù)全國(guó)領(lǐng)先。2001年我院成立了器官移植中心，現(xiàn)已獲得所有大器官移植資質(zhì)。

二、公立醫(yī)院合同管理存在的主要問(wèn)題

合同管理包括合同發(fā)起、合同審核、合同簽訂、合同執(zhí)行、合同歸檔等環(huán)節(jié)，其是否規(guī)范、合法，直接關(guān)系著醫(yī)院管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度[1]。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增加，合同的數(shù)量與種類增多，合同管理的難度也越來(lái)越大。

（一）合同管理無(wú)章可循

“長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院 ‘重經(jīng)營(yíng)、輕管理’的觀念，導(dǎo)致醫(yī)院管理層對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)合同的管理模式較為粗放，管理松散，流于形式”[2]。目前，許多醫(yī)院仍未意識(shí)到合同管理的重要性，沒(méi)有建立健全合同管理制度，導(dǎo)致實(shí)際工作中合同管理無(wú)章可循[3]。

缺乏規(guī)范制度指引，會(huì)導(dǎo)致科室權(quán)責(zé)不明確、合同程序執(zhí)行紊亂、合同執(zhí)行不到位等現(xiàn)象，不利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，給醫(yī)院帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。例如，相同的項(xiàng)目合同被兩個(gè)科室重復(fù)發(fā)起，業(yè)務(wù)科室私下簽訂合同，一些采購(gòu)金額較小的業(yè)務(wù)未簽訂書(shū)面合同、事后補(bǔ)簽合同、到期合同未及時(shí)續(xù)簽等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

（二）合同管理組織架構(gòu)不完整

醫(yī)院合同管理涉及的部門(mén)包括業(yè)務(wù)部門(mén)、合同管理部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)等，人員涉及合同經(jīng)辦人、部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)管理人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等。合同管理組織架構(gòu)不完整，使得部分權(quán)責(zé)難以落實(shí)到位，管理工作缺少統(tǒng)一規(guī)劃和監(jiān)督，甚至可能引發(fā)科室矛盾，出現(xiàn)違規(guī)行為。

（三）合同管理人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)

公立醫(yī)院對(duì)外業(yè)務(wù)、合作單位較多。一般來(lái)說(shuō)，合同經(jīng)辦人以及科室負(fù)責(zé)人的專業(yè)往往不涉及合同管理，部分人員甚至是臨床或醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗擔(dān)任，這類人員缺乏合同管理相關(guān)培訓(xùn)，法律和管理意識(shí)相對(duì)薄弱，使得他們?cè)谶M(jìn)行合同管理工作時(shí)，執(zhí)行合同程序不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)轿?，甚至出現(xiàn)缺位或越位現(xiàn)象。例如，簽訂合同前，未對(duì)合作方資質(zhì)進(jìn)行審查；合同審核時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)合同條款存在的不合法問(wèn)題。

（四）醫(yī)院合同質(zhì)量普遍不高

合同是貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院與合作方達(dá)成一致意見(jiàn)后簽訂的確立雙方權(quán)責(zé)的重要法律文件。相對(duì)于企業(yè)，醫(yī)院業(yè)務(wù)類型涉及較廣，合同種類復(fù)雜，涵蓋藥品采購(gòu)、耗材采購(gòu)、服務(wù)采購(gòu)、工程建設(shè)、設(shè)備購(gòu)買(mǎi)、維修保養(yǎng)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、人力資源外包、房屋租賃、科研合作等方面。

在2021年12月以前，Z市人民醫(yī)院與合作方簽訂合同時(shí)，經(jīng)常使用合作方提供的合同文本，這種方式致使合同管理存在很多問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)。2016年醫(yī)院開(kāi)始建立了合同前置審計(jì)制度，通過(guò)前置審計(jì)發(fā)現(xiàn)，一些合同中存在有條款不完整、不合法、表述含糊不清以及合作方過(guò)分強(qiáng)調(diào)自身利益而忽視醫(yī)院權(quán)益等問(wèn)題，嚴(yán)重的甚至?xí)挡夭黄降然驌p害醫(yī)院權(quán)益的條款。這些合同一經(jīng)簽訂，醫(yī)院隨時(shí)可能面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及損失。

三、標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)公立醫(yī)院合同管理的意義

（一）落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2021]18號(hào)）中提到，“公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理”。合同管理標(biāo)準(zhǔn)化，是合同管理在模式及方法上的優(yōu)化創(chuàng)新，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的有效辦法。

（二）標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)合同管理的意義

2019年、2020年，Z市 人民醫(yī)院連續(xù)對(duì)合同前置審計(jì)效果進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)，審計(jì)發(fā)現(xiàn)，前置審計(jì)指出的合同錯(cuò)誤和紕漏，在同一類型合同中反復(fù)出現(xiàn)；部分科室對(duì)審計(jì)意見(jiàn)視而不見(jiàn)；合同超時(shí)簽訂、倒簽，甚至重復(fù)簽訂；合同未按規(guī)定提交醫(yī)院集中管理。

Z市人民醫(yī)院合同管理中存在的諸多問(wèn)題讓我們思考：Z市人民醫(yī)院雖然有合同管理制度及前置審計(jì)制度，但難以落實(shí)到位，應(yīng)該如何解決這個(gè)問(wèn)題？

實(shí)際管理工作中，制度無(wú)法直接規(guī)范每一個(gè)具體行為，需要依靠標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)制度進(jìn)行細(xì)化和支撐[4]。

因此，要消除合同存在的問(wèn)題，除了建立合同管理制度，還需要建立合同標(biāo)準(zhǔn)，并以此逐步構(gòu)建完善的合同管理標(biāo)準(zhǔn)化體系。

Z市人民醫(yī)院對(duì)合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進(jìn)行了探索研究和實(shí)踐。

四、Z市人民醫(yī)院合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實(shí)踐

Z市人民醫(yī)院分別從建立完善制度，搭建信息系統(tǒng)以及制訂標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)層次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的研究實(shí)踐。

（一）制定完善醫(yī)院合同管理制度

切實(shí)可行的合同管理制度是醫(yī)院合同管理制度化、規(guī)范化的基礎(chǔ)和保障[5]。Z市人民醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院架構(gòu)與實(shí)際情況，制訂層次清晰、程序規(guī)范、職責(zé)明確的醫(yī)院合同管理制度，其包括了制度適用范圍、合同管理職責(zé)及權(quán)限、合同流程規(guī)定、合同糾紛協(xié)調(diào)處理機(jī)制、合同檔案管理五個(gè)方面。

（二）搭建合同管理信息系統(tǒng)

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]27號(hào)）中指出，公立醫(yī)院要重點(diǎn)搭建合同管理信息系統(tǒng)。

建立合同管理信息系統(tǒng)主要是通過(guò)信息化手段，將管理制度、合同流程、操作辦法等管理要素整合，通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)對(duì)合同管理與控制，減少人為操作的影響，從而提高數(shù)據(jù)安全性，實(shí)現(xiàn)對(duì)合同全過(guò)程的有效監(jiān)管，有效控制合同的各種風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

Z市人民醫(yī)院通過(guò)信息化手段對(duì)合同發(fā)起、合同審核、合同簽訂、合同變更、合同歸檔等流程實(shí)行閉環(huán)式管理，嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，保證數(shù)據(jù)同源。通過(guò)信息系統(tǒng)，使合同管理制度運(yùn)行有效，提高數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)性和有效信息的獲取效率，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)管理，高效辦公。

合同管理信息系統(tǒng)也是保證標(biāo)準(zhǔn)化施行的必要手段。

（三）合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

Z市人民醫(yī)院的合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，按照標(biāo)準(zhǔn)學(xué)理論原理，建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集及合同標(biāo)準(zhǔn)化管理及使用辦法。

1.建立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集

（1）標(biāo)準(zhǔn)合同集和標(biāo)準(zhǔn)合同范本的概念

標(biāo)準(zhǔn)合同集是對(duì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同范本匯總分類后的總稱。標(biāo)準(zhǔn)合同范本，是按照Z(yǔ)市人民醫(yī)院合同標(biāo)準(zhǔn)建立的，符合國(guó)家法律法規(guī)，適配Z市人民醫(yī)院合同管理體系，適用于各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合同范本。

（2）標(biāo)準(zhǔn)合同集的建設(shè)

建立標(biāo)準(zhǔn)合同集，首先要對(duì)醫(yī)院合同有充分的了解。Z市人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)院近幾年簽訂的全部合同進(jìn)行匯總、整理、分析，對(duì)各類型合同的要素組成、關(guān)鍵條款、常犯的合同錯(cuò)誤等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行深入研究。

其次，標(biāo)準(zhǔn)合同集必須充分適應(yīng)其使用環(huán)境。Z市人民醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等合同相關(guān)法律法規(guī)以及政府指導(dǎo)文件，結(jié)合醫(yī)院制度以及科室的實(shí)際使用，針對(duì)醫(yī)院常用的類型合同，設(shè)計(jì)格式一致、要素齊全的標(biāo)準(zhǔn)合同范本。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)合同集的具體使用流程

第三，確定標(biāo)準(zhǔn)合同集成為醫(yī)院法定文件的地位，使其具有強(qiáng)制性。標(biāo)準(zhǔn)合同集在經(jīng)過(guò)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)后，成為醫(yī)院的法定合同范本。醫(yī)院規(guī)定，合同科室發(fā)起合同時(shí)，只能使用醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集內(nèi)的合同范本。

目前，Z市人民醫(yī)院共設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)合同范本36個(gè)，為確保合同范本使用的合法性，Z市人民醫(yī)院委托了專業(yè)律師事務(wù)所對(duì)標(biāo)準(zhǔn)合同范本進(jìn)行了審查并出具法律意見(jiàn)書(shū)。

標(biāo)準(zhǔn)合同范本分為采購(gòu)類、服務(wù)類、工程類以及其他四個(gè)基本類型。采購(gòu)類合同，如醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、醫(yī)用耗材采購(gòu)、通用耗材采購(gòu)、制劑用原料藥（輔料）采購(gòu)等；服務(wù)類型合同，如保修、一次性維修、技術(shù)開(kāi)發(fā)、系統(tǒng)維保等；工程類合同，如測(cè)繪、監(jiān)理、設(shè)計(jì)、施工、結(jié)算審核等；其他類合同有捐贈(zèng)協(xié)議和定點(diǎn)服務(wù)合作協(xié)議等。

2.制定醫(yī)院合同標(biāo)準(zhǔn)化管理及使用辦法

Z市人民醫(yī)院根據(jù)統(tǒng)一原理以及協(xié)調(diào)原理[6]，在國(guó)家法規(guī)及醫(yī)院制度的框架下，制定了醫(yī)院合同標(biāo)準(zhǔn)化管理及使用辦法，包括醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同的使用和管理辦法、合同要素標(biāo)準(zhǔn)以及合同書(shū)面格式標(biāo)準(zhǔn)。

（1）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集使用辦法

Z市人民醫(yī)院把標(biāo)準(zhǔn)合同集通過(guò)醫(yī)院合同管理信息系統(tǒng)固化下來(lái)，使用系統(tǒng)流程嚴(yán)格規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)合同范本的使用，降低風(fēng)險(xiǎn)。

合同科室根據(jù)業(yè)務(wù)類型，在合同管理系統(tǒng)中提取對(duì)應(yīng)類型標(biāo)準(zhǔn)合同范本。標(biāo)準(zhǔn)合同范本的條款內(nèi)容基本固定，合同發(fā)起人僅需在范本中留空的位置填空，如合同名稱、合同金額、質(zhì)保時(shí)間、違約金比例等，之后系統(tǒng)即可自動(dòng)生成完整合同，進(jìn)入下一審批環(huán)節(jié)。

使用辦法中也規(guī)定了當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)合同范本不能滿足需要時(shí)以及合同集中沒(méi)有對(duì)應(yīng)類型范本時(shí)的處理辦法。

（2）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集管理辦法

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)合同集管理辦法主要是建立標(biāo)準(zhǔn)合同集的動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制，即定期對(duì)標(biāo)準(zhǔn)合同集的使用情況和完成質(zhì)量進(jìn)行抽查、分析、評(píng)審，不斷優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)合同集。同時(shí)，使用科室可把未收錄于標(biāo)準(zhǔn)合同集的新類型合同向醫(yī)院提出入集申請(qǐng)，在定期開(kāi)展合同標(biāo)準(zhǔn)化研討評(píng)審后，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)，形成新版的標(biāo)準(zhǔn)合同集。

（3）合同要素標(biāo)準(zhǔn)

合同要素是指構(gòu)成合同主體的條款屬性。合同要素包括甲乙雙方的名稱或者姓名和住所、地址、履行地點(diǎn)和方式、驗(yàn)收方法、雙方權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任、合同變更和解除、解決爭(zhēng)議的方法、不可抗力等。

（4）合同書(shū)面格式標(biāo)準(zhǔn)

合同書(shū)面格式標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)合同封面、正文以及附件的頁(yè)面版式、字體字號(hào)等書(shū)面格式作出的規(guī)范，確保合同格式統(tǒng)一，排版規(guī)整有度。

五、醫(yī)院合同標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的體會(huì)

第一，合同使用科室根據(jù)業(yè)務(wù)需要選取適用的標(biāo)準(zhǔn)合同范本后，只需填入基本資料即可完成合同發(fā)起流程，十分便利。醫(yī)院合同管理人員普遍反映，使用標(biāo)準(zhǔn)合同集后，工作質(zhì)量與效率都得到提升，流程上可以節(jié)約2-3天的時(shí)間。

第二，可以避免科室開(kāi)展業(yè)務(wù)無(wú)合同可用的尷尬處境。同時(shí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)合同范本也可以提供一定的參考。

第三，標(biāo)準(zhǔn)合同范本是醫(yī)院的法定合同，可以充分保障合同的公平性、完整性和安全性。

第四，解決了合同使用科室合同起草難的問(wèn)題和借用合作方來(lái)提供合同文本的問(wèn)題。

六、合同管理標(biāo)準(zhǔn)化的展望

合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是一個(gè)不斷完善，持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，未來(lái)，Z市人民醫(yī)院合同標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)將在以下方面進(jìn)行重點(diǎn)研究：

（1）合同管理監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。合同管理監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)化是指醫(yī)院有專門(mén)的部門(mén)對(duì)合同履約情況行使監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)院合同管理科室是否履行合同管理責(zé)任進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)合同合作方是否履行合同責(zé)任義務(wù)進(jìn)行檢查，保證合同的執(zhí)行效果。

（2）建立合同管理信息系統(tǒng)與其他運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)的聯(lián)系，如對(duì)接醫(yī)院招投標(biāo)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，建立醫(yī)院合作方基本情況數(shù)據(jù)庫(kù)；對(duì)接醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)合同付款情況動(dòng)態(tài)管理。

（3）建立合同移動(dòng)審核標(biāo)準(zhǔn)，打造移動(dòng)辦公系統(tǒng)，使合同審核批準(zhǔn)不受時(shí)空限制，科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以隨時(shí)隨地完成合同審批工作，提高工作效率。

公立醫(yī)院合同管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究與實(shí)踐的探索，對(duì)其他公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理和建設(shè)也具有積極的意義和借鑒作用。