郭勇辨治肺癌術(shù)后咳嗽用藥經(jīng)驗(yàn)

李曉萍 彭心怡 郭 勇

我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率連續(xù)多年位居惡性腫瘤排行榜首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)2015 年全國(guó)肺癌發(fā)病例數(shù)約為78.7 萬(wàn)，對(duì)人民生命健康造成極大威脅[1-2]。目前，手術(shù)仍是早期肺癌的首選治療手段[3]。據(jù)報(bào)道，約有42%肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)難愈，影響患者生活質(zhì)量[4]。郭勇教授，浙江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期致力于腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療工作，臨證擅長(zhǎng)綜合惡性腫瘤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療階段、患者體質(zhì)、所處環(huán)境季節(jié)施治，選方用藥精簡(jiǎn)，收效頗佳。本文梳理分析郭老師對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽的診療思路，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

肺癌術(shù)后咳嗽歸屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。與普通咳嗽不同，肺癌術(shù)后咳嗽的病因主要是手術(shù)，病機(jī)可能與氣道解剖結(jié)構(gòu)改變、縱隔淋巴結(jié)清掃、氣道炎癥反應(yīng)、胃食管反流、術(shù)中氣管插管等刺激氣道密切相關(guān)[5-7]。郭老師認(rèn)為，肺癌術(shù)后咳嗽的發(fā)病以手術(shù)引起的肺失宣降，氣機(jī)逆亂為關(guān)鍵。而后根據(jù)其病情演變可呈現(xiàn)為“上焦-中焦-下焦”三個(gè)階段：初期起病時(shí)間短，表現(xiàn)為風(fēng)寒侵肺、風(fēng)熱犯肺之證，病尚局限在上焦；咳嗽日久，病入中焦，正氣耗損，患者整體可兼見(jiàn)脾胃失運(yùn)、肝氣上沖之證；患者長(zhǎng)期咳嗽，病及下焦，傷及腎氣，還會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛火旺的癥狀。

2 辨證論治

針對(duì)肺癌術(shù)后咳嗽，郭老師多根據(jù)患者的癥狀與體征區(qū)分其所處“上焦-中焦-下焦”階段，對(duì)證施治。同時(shí)，郭老師注重將“肺與大腸相表里”的思想應(yīng)用到臨床中，并使用一些具有?？铺厣慕M方。

2.1 上 焦 起病早期就診的患者，多處于疾病初期、病情較輕的階段，咳嗽主要局限于上焦，表現(xiàn)為咽癢難忍，無(wú)痰或少痰，舌淡紅苔薄白或薄黃，不兼有脾虛濕蘊(yùn)、腎陰不足的癥狀。郭老師從邪尚在表，從表而解的思路應(yīng)對(duì)，臨證遇患者兼有熱證，如苔薄黃，常用銀翹散辛涼透表，清熱解毒；兼有寒證，舌苔薄白，脈浮緩者，則用止嗽散辛溫解表，宣肺疏風(fēng)，止咳化痰。

2.2 中 焦 患者咳嗽日久，服用止咳藥物超過(guò)3個(gè)月仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，疾病多已由表入里，往往傷及脾胃。而且肺癌手術(shù)患者在經(jīng)歷禁食、麻醉、術(shù)后輔助治療后，脾胃之氣虛弱，運(yùn)化功能不如術(shù)前[8]。肺失宣降則清氣難生，脾胃失運(yùn)則水谷之氣難化，宗氣生化無(wú)源。宗氣不足則一身之氣衰，患者除咳嗽外還出現(xiàn)胸悶氣促、體力下降的癥狀。一部分患者脾胃失運(yùn)較嚴(yán)重，濕從內(nèi)生，則見(jiàn)痰量變多，質(zhì)地稀薄，郭老師此時(shí)常用六君子湯健脾益氣，燥濕化痰，另加用杏仁、浙貝潤(rùn)肺化痰。另一部分患者，在胸悶咳嗽痰多，胃納不佳的基礎(chǔ)上，自訴仿佛有氣自下向上沖，與痰痞氣逆之證相似，郭老師多在方中加用三子養(yǎng)親湯溫肺化痰，方中紫蘇子、白芥子、萊菔子順氣止咳，降氣消食。

肺癌術(shù)后亦有見(jiàn)痰熱郁肺咳嗽者，此型患者里有痰濕，后又遇外邪引動(dòng)以及放化療等治療因素化熱而成。熱重于濕時(shí)，郭老師多用自擬清熱方，方中魚腥草、鴨跖草、野蕎麥根清熱解毒，黃芩、梔子、杏仁、浙貝加強(qiáng)清化之力。如遇肺熱較盛，胸悶氣喘者，郭老師考慮為熱邪壅肺，肺失宣降，選用麻杏石甘湯清肺平喘。而濕重于熱時(shí)，患者表現(xiàn)為舌偏紅，痰略黃，則在健脾化濕止咳的基礎(chǔ)上，加入三葉青、白花蛇舌草清熱解毒。

2.3 下 焦 肺癌術(shù)后久咳不愈，咳嗽時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的患者，臨床兼見(jiàn)咳聲低微，痰少、黏、難咯，咳痰無(wú)力，神疲頭暈，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，郭老師認(rèn)為以上癥狀表明患者病情已發(fā)展至下焦，除了肺陰不足之外還存在腎陰虧損，常在自擬滋肺陰方的基礎(chǔ)上，加入龜板、鱉甲。方中以南沙參、北沙參、太子參各15 g 養(yǎng)陰益氣，天冬、麥冬各12 g 潤(rùn)肺生津止咳，石斛12 g 滋陰清熱，龜板、鱉甲各6 g 滋陰潛陽(yáng)。同時(shí)，郭老師考慮患者此時(shí)的黏痰已成為“老痰”“頑痰”，杏仁、浙貝化痰之力不足，當(dāng)加用皂角刺、馬鞭草各9 g活血散瘀，排膿消腫。全方養(yǎng)陰益氣，清熱化痰止咳，收效頗佳。

2.4 肺與大腸相表里 郭老師臨證時(shí)，著重詢問(wèn)患者大便情況，從“肺與大腸相表里”角度出發(fā)，大腸傳導(dǎo)功能的改善，有助于肺氣的肅降。對(duì)大便不通患者，輕者用瓜蔞仁、瓜蔞皮清熱化痰，潤(rùn)腸通便，不緩解者則改用檳榔、虎杖加強(qiáng)通便力量，仍不通者則用蘆薈0.5～1.5 g。

2.5 臨證靈活變化 若患者兼有放射性肺炎，則多表現(xiàn)為熱毒血瘀之象。郭老師常以生脈飲加生玉竹、蘆根各15 g 養(yǎng)陰潤(rùn)肺，再重用紫丹參、魚腥草各30 g 清熱涼血，活血祛瘀。遇術(shù)后肺部淋巴結(jié)腫大、局部復(fù)發(fā)者，郭老師喜加用浙貝母、炒僵蠶各12 g，山慈菇6 g 或貓爪草、貓人參各15 g 軟堅(jiān)散結(jié)化痰。

2.6 順應(yīng)季節(jié)變化 郭老師常根據(jù)季節(jié)變換，調(diào)整用藥，春季采用玳玳花、玫瑰花等調(diào)和肝胃之氣，改善體內(nèi)氣機(jī)而止咳；夏季以青蒿、蒲公英、藿香、佩蘭、六一散等芳香之品，疏通肺之精氣，改善汗孔開(kāi)合，使得精神清明；秋季咳嗽多加入百合、款冬花等養(yǎng)陰潤(rùn)肺寧心之品；冬季見(jiàn)陰虛者，酌情予熟地黃、山茱萸加強(qiáng)補(bǔ)陰之力。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案例一 張某，男，57 歲。2020 年10 月25 日初診。2020 年3 月患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，就診于浙江某三甲醫(yī)院，擬為惡性腫瘤。2020 年3 月22 日于該院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，病理報(bào)告示：（右下肺）低分化鱗癌，1.8 cm×1.5 cm，淋巴結(jié)0/14（4、7、9、10、11 組），pT1N0M0。術(shù)后未行特殊治療?；颊咦孕g(shù)后1個(gè)月起至今，反復(fù)覺(jué)咽癢難忍，偶有咳嗽，少痰聲怯，夜間尤甚，痰黏難咯，形態(tài)較消瘦，神疲，常有口干咽燥，大便量少，2～3 d/次，性狀干，舌體形態(tài)略小，舌偏紅苔薄黃糙，脈細(xì)數(shù)。辨為“肺腎陰虧”證，治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱止咳。方用南沙參、北沙參、羊乳參各15 g，天冬、麥冬各12 g，皂角刺、馬鞭草各9 g，炒黃芩12 g，焦梔子9 g，丹皮、赤芍、熟地黃各12 g，山萸肉9 g，雞內(nèi)金6 g，14 劑，水煎服。

按：患者為右肺鱗癌術(shù)后，久咳不愈，出現(xiàn)明顯的神疲乏力，無(wú)力咳嗽，表明此時(shí)病情已涉及下焦，不但有肺陰虧虛，更有腎陰不足之象。術(shù)后氣道變化，導(dǎo)致肺氣逆亂，反復(fù)咳嗽，久咳則津液耗損，頑痰難去，口干咽燥，肺與大腸相表里，大便亦干結(jié)難解；舌體形態(tài)略小，舌偏紅苔薄黃糙，脈細(xì)數(shù)，均為陰虧之象。故在自擬滋肺陰方上加味，方中南沙參、北沙參、天冬、麥冬、羊乳參共奏滋養(yǎng)肺陰，益氣清熱之效，同時(shí)皂角刺、馬鞭草祛痰化瘀，炒黃芩、焦梔子、丹皮、赤芍加強(qiáng)清熱解毒之力，熟地黃、山萸肉滋陰益腎，雞內(nèi)金健胃消食。

3.2 案例二 繆某，女，57 歲。2020 年8 月4 日初診。患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位，2020 年4 月22 日于外院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，病理報(bào)告示：（右上肺）高分化腺癌，1.2 cm×0.7 cm，淋巴結(jié)0/14，pT1bN0M0。術(shù)后未行特殊治療。患者自訴乏力，咳嗽較多，常有嗆咳感，痰多，色略黃，夜寐欠安，大便1～2 d/次，質(zhì)地較硬，舌偏紅苔薄黃糙，脈滑弱。辨為“脾虛濕熱”證，治以健脾益氣，清熱化痰止咳，方用太子參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，陳皮、半夏各9 g，玉竹、蘆根、黃芩各12 g，焦梔子9 g，三葉青6 g，百花蛇舌草、杏仁、浙貝各12 g，雞內(nèi)金6 g，14 劑，水煎服。

按：患者為右肺癌術(shù)后咳嗽，病程略長(zhǎng)，出現(xiàn)體力下降，兼有痰多，考慮病情涉及中焦，脾胃氣虛，運(yùn)化失常，宗氣不足而見(jiàn)乏力、痰多。同時(shí)患者痰略黃，說(shuō)明兼有痰熱之象，其大便質(zhì)地略硬，舌象偏紅苔薄黃糙，脈弱，提示存在內(nèi)熱津傷，大腸少津的情況。故首診方中主要用六君子湯加味健脾化痰止咳，陳皮、半夏燥濕化痰，太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，杏仁、浙貝化痰止咳，患者痰多略黃，加入黃芩、焦梔子清上焦火熱，三葉青、百花蛇舌草加強(qiáng)清熱解毒之力，玉竹、蘆根清熱生津除煩，以雞內(nèi)金護(hù)胃消食。諸藥合用，靈活調(diào)整，共奏益氣養(yǎng)陰，清熱化痰止咳之效。