經(jīng)尿道鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的研究進展

凌龍

百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000

良性前列腺增生(BPH)是男性常見的良性增生性病變，隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，使得BPH患病率明顯提高[1-2]。BPH疾病引起的排尿癥狀會對患者造成嚴重的身心痛苦，直接影響生活質(zhì)量，發(fā)展至后期可能損害腎功能與膀胱功能，甚至威脅生命安全[3]。隨著臨床醫(yī)療技術不斷發(fā)展，多種BPH微創(chuàng)治療技術不斷涌現(xiàn)，經(jīng)尿道微創(chuàng)技術也不斷發(fā)展成熟，已在臨床獲得廣泛應用。隨著臨床不斷發(fā)展改進電切設備，臨床相繼出現(xiàn)等離子雙極電切術(TUPKP)、經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(TUVP)、綠激光前列腺汽化術(PVP)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)等術式[4]。文章就經(jīng)尿道鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的研究進展做一綜述報道如下:

一、鈥激光

鈥激光是通過石英光纖傳輸，以短脈沖釋放能量，2140nm的波長，而水的吸收峰為1940nm，鈥激光與水的吸收峰十分接近，水分可充分吸收鈥激光的波長，具有0.5mm的組織穿透深度，熱損傷區(qū)域僅為0.5-1.0mm，因前列腺組織內(nèi)包含大量水分，高能量的激光脈沖可對前列腺組織發(fā)揮破裂瓦解的作用[5]。鈥激光產(chǎn)生能量可水汽化光纖末端與組織，形成微小空泡，向組織傳輸能量，發(fā)揮切割效果，相較于PKEP、TURP術式而言，HoLEP術式操作時間較長，但術后恢復效果最佳，可積極改善患者的最大尿流率、前列腺癥狀評分、生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥風險[6]。分析原因發(fā)現(xiàn)，鈥激光經(jīng)過光纖經(jīng)前列腺切除管徑，在剜除前列腺組織時可發(fā)揮快速凝固微小血管，減少操作出血量，且鈥激光作用下不會引起焦痂，具有清晰的手術視野，激光光束對周圍組織損傷程度輕微，同時對重要血管、前列腺后方深部神經(jīng)損傷程度輕微，可降低術后并發(fā)癥風險，促進術后恢復[7]。雖然HoLEP術式治療效果明顯優(yōu)于PKEP、TURP術式，但手術相應也存在一定局限性，包括手術中探查前列腺包膜難度高、對術者操作技術、臨床經(jīng)驗、解剖手法等要求均高，術中對組織粉碎器操作要求高，一旦操作不當則可能加重膀胱黏膜組織損傷程度，手術設備成本與治療成本均高，多種因素影響均在一定程度上限制HoLEP術式在臨床的開展范圍。臨床站在未來微創(chuàng)手術發(fā)展趨勢角度來看，HoLEP術式發(fā)展空間較大，或許可能成為未來腔內(nèi)治療BPH的首選方法。

二、HoLEP

鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，可發(fā)揮良好的組織微爆破效果，且爆破后組織創(chuàng)面整體新鮮、光滑，僅殘留較少的組織，以上均是HoLEP獨特的治療優(yōu)勢；相較于其他連續(xù)性激光術式，脈沖式激光可減少組織碳化[8]。鈥激光最早出現(xiàn)在20世紀90年代，但早期技術與條件均有限，鈥激光功率一般＜60W，僅適用于經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術( HoLRP )，且手術需要花費較長時間[9]。而隨著鈥激光功率的不斷提升，臨床主要應用組織粉碎器，均在很大程度上提高HoLEP術式的可行性。臨床最早于1998年推出HoLEP+組織粉碎器治療BPH。

三、HoLEP的療效

既往研究已經(jīng)證實HoLEP具有樂觀的臨床療效[10]，1998年Gilling首先發(fā)布報道，報道中對64名BPH環(huán)境中進行前瞻性研究，前列腺體積平均為75.3ml，術后1個月后最大尿流率(Qmax)由之前的8.9ml/s提高至23.4ml/s，隨后臨床相繼開展的回顧性研究的樣本量逐漸高達1065例，結果也顯示Qmax提高157%-470%，殘余尿量(PVR)減少＞80%[11]。早在2000年臨床就證實了HoLEP對前列腺體積＞100ml的安全性與有效性，HoLEP手術的療效與開腹前列腺切除術(OP)效果相似，且圍術期患病率相對較低。有研究稱針對＞200 ml的超大前列腺治療中，手術操作時間明顯延長，且術后發(fā)生暫時性排尿困難幾率較高，術后尿管留置與住院時間均明顯延長，但術后隨訪半年結果顯示國際前列腺癥狀評分(IPSS)、Qmax結果均優(yōu)于＜100ml、100-200ml的前列腺[12]。同時有研究表明HoLEP術式的出血、輸血、再次手術、中轉(zhuǎn)TURP等并發(fā)癥風險未增加[13]，臨床認為HoLEP術式可應用于超大前列腺疾病治療中。相較于TURP術式而言，HoLEP手術時間相對延長，但術后恢復各項指標情況均較好，總體而言，HoLEP可作為TRUP術式的替代方法，但HoLEP與OP手術治療效果相當，但HoLEP術后恢復效果更好[14]。

四、HoLEP的并發(fā)癥

HoLEP最常見的并發(fā)癥類型包括暫時性尿失禁，患病率達11-12%，尿道狹窄發(fā)生率1.3%、膀胱痙攣縮發(fā)生率達6%，但極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如膀胱損傷、TUR綜合征、大出血等發(fā)生率＜1%。有研究認為HoLEP術式不會長期影響性功能，此外HoLEP與OP、TURP術式比較而言，對患者性功能方面均無明顯差異[15]。

HoLEP的復發(fā)率

邵開運[16]回顧性分析良性前列腺增生患者992例,所有患者均行經(jīng)尿道前列腺電切治療。后再次電切手術患者45例,所占比例為4.5%，再次手術的45例患者中,接受手術治療時間距第一次手術時間為10個月-8年,平均第二次手術時間距第一次（3.1±1.4）年。45例患者中共有30例患者術后反復發(fā)作肉眼血尿,占66.7%，部分患者還出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀。得出結論：HoLEP較傳統(tǒng)的TURP，復發(fā)率更低。

六、小結

臨床治療BPH疾病經(jīng)典的微創(chuàng)術式為TURP，且延續(xù)至今已超50年，但TURP術式具有一定缺點，包括術中大出血、術后恢復時間長等，有研究提出現(xiàn)階段BPH腔內(nèi)治療的金標準不應為TURP。剜除術是指通過逆行法經(jīng)前列腺外科包膜中完整剝離增生腺體，從而達到與開放手術相當?shù)寞熜?。剜除術中沖洗液選擇等滲鹽水，可減少過往使用甘露醇而引起的水中毒風險，術中可清晰顯露前列腺腺體，發(fā)揮確切的止血效果，在離斷大部分血管后再分離腺體，減少術中、術后出血量，明顯縮短持續(xù)膀胱沖洗、住院時間。同時對與術前合并多種基礎疾病的患者而言，無需停藥，也相對提高手術安全性，并且逆行剜除術在術中可清晰辨認膀胱頸部，最大限度上發(fā)揮保護效果，明顯降低尿失禁風險。HoLEP手術時間更長的原因可能與術中需要額外的前列腺粉碎時間、大部分需要組織粉碎時間；早期行HoLEP手術時可能去除更多的前列腺組織、影響療效；HoLEP手術臨床開展時間短于TURP，手術技術不如TURP熟練。

總而言之，雖然目前臨床治療BPH疾病的金標準仍然為TURP，但已經(jīng)不是最佳、最有效、最安全的術式，HoLEP更具有選擇性，臨床長期研究結果均證實HoLEP手術在術后恢復、并發(fā)癥風險、復發(fā)率方面均優(yōu)于TURP。HoLEP是一種安全性有效的治療術式，也可能在未來逐步取代TURP成為治療BPH的治療標準，但仍然需要不斷發(fā)展優(yōu)化技術、需要經(jīng)過大量研究驗證。