布魯菌引起血流感染1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

介情情，李慧平，仝海燕，何多嬌

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 三門峽 472000)

布魯菌(Brucella)是革蘭陰性小桿菌，主要引起的布魯菌病(Brucellosis)，屬于動(dòng)物源性的人畜共患疾病[1]。該疾病臨床表現(xiàn)多樣，初期往往不典型癥狀較多，容易誤診。隨著自動(dòng)化血培養(yǎng)儀器以及質(zhì)譜儀鑒定儀的普及和應(yīng)用，布魯菌檢出率較以往有所提升，為臨床診治提供了有價(jià)值的診斷依據(jù)，在一些非牧區(qū)或者布魯菌病的非流行區(qū)，均有報(bào)道[2-3]。近年來(lái)，三門峽市中心醫(yī)院將檢出的布魯菌引起感染的散在病例，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，上報(bào)至本市疾病預(yù)防控制中心?，F(xiàn)將1例以多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀的布魯菌感染患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，38歲，實(shí)驗(yàn)室工作人員，以“四肢多關(guān)節(jié)腫痛15 d，伴發(fā)熱4 d”于2019年7月26日入三門峽市中心醫(yī)院，到中醫(yī)科就診?；颊? d前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，多午后發(fā)熱，新發(fā)右足背、右踝關(guān)節(jié)腫痛，并進(jìn)行性加重，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限。發(fā)病前有“布魯菌”接觸史，查體：體溫39.5 ℃，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心、肺聽診無(wú)異常。脊柱生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛，頸部活動(dòng)受限，腰部功能活動(dòng)正常，右足背、右踝、左足第一跖指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，皮膚色稍紅，局部皮溫高，右上肢抬舉、左髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，余四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陰性，雙下肢無(wú)水腫。初步診斷：發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛原因待查(布魯菌?。?。

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查。心電圖：竇性心律，正常心電圖。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見明確異常。胸部正位片：兩肺、心、縱隔影未見異常。頭顱1.5 T磁共振：顱腦MR平掃腦實(shí)質(zhì)未見異常；鼻咽后部軟組織增厚。7月27日檢查結(jié)果：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)11.6×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.90，淋巴細(xì)胞百分比0.10。紅細(xì)胞沉降率2 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)13.1 mg·L-1。凝血四項(xiàng)正常。免疫全套：免疫球蛋白IgG 2 160 mg·dL-1，IgM 115 mg·dL-1，IgA 698 mg·dL-1，IgE 65.7 mg·dL-1，補(bǔ)體C3 191 mg·dL-1，C4 41.7 mg·dL-1。電解質(zhì)：鈉131 mmol·L-1。心肌酶譜正常。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：7月28日留取血培養(yǎng)(需氧瓶和厭氧瓶進(jìn)行培養(yǎng))，7月29日，18 h報(bào)警陽(yáng)性，顯微鏡下見革蘭陰性細(xì)小桿菌，無(wú)成對(duì)或短鏈狀排列，沙灘樣細(xì)小菌體，快速脲酶實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，因患者有布魯菌接觸史，高度懷疑布魯菌感染，7月30日將患者血清及樣本送往本市疾控中心，反饋布魯菌凝集試驗(yàn)結(jié)果回示：1∶400(+++)，鑒定結(jié)果：羊布魯菌。明確及補(bǔ)充診斷：(1)布魯菌?。?2)菌血癥。

2019年7月30日給予抗感染、對(duì)癥治療，方案如下：多西環(huán)素(廣東華南藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025004)每次100 mg，每日2次；利福平膠囊(國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020300)口服，每次600 mg，每日1次，共治療6周。8月5日，再次血培養(yǎng)5 d后結(jié)果報(bào)告為陰性。該患者無(wú)發(fā)熱，經(jīng)查WBC 7.41×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.51，淋巴細(xì)胞百分比0.41。復(fù)查結(jié)果：血紅蛋白102 g·L-1，血小板(platelets，PLT)409×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率38 mm·h-1，肝功能、腎功能、CRP均正常。出院后，繼續(xù)服用多西環(huán)素和利福平。8月12日再次血培養(yǎng)，需氧瓶、厭氧瓶均陰性。9月20日對(duì)該患者隨訪，再次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)5 d后結(jié)果報(bào)告為陰性，WBC 5.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.55，淋巴細(xì)胞百分比0.45，紅細(xì)胞沉降率10 mm·h-1，肝功能、腎功能、CRP均正常。查體：關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，無(wú)腫脹，其他無(wú)不適，抗感染治療有效[5-6]，囑患者鞏固治療。

2 討論

布魯菌病的臨床表現(xiàn)多樣，起病時(shí)，多表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱等癥狀[4]。該患者首發(fā)為全身四肢多關(guān)節(jié)腫痛，15 d出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，早期不易鑒別，易誤診為其他疾病[5]。布魯菌引起的感染，體溫升高及典型波浪熱出現(xiàn)較晚，結(jié)合患者的血液及骨髓培養(yǎng)等相關(guān)檢查，布魯菌接觸史等，及時(shí)正確診斷。該細(xì)菌的傳播途徑多樣，如呼吸道傳播、接觸傳播、食物傳播、空氣傳播等，尤其是能透過(guò)正常的皮膚及黏膜屏障，侵入人體，給患者帶來(lái)極大危害[6]。一些從事密切接觸職業(yè)的人群具有高危因素，應(yīng)重視防護(hù)或采取疫苗接種等有效預(yù)防[7]。

布魯菌以胞內(nèi)菌形式存在，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能，致病物質(zhì)有內(nèi)毒素、微莢膜、侵襲性酶等，潛伏期侵入機(jī)體1～6周，繁殖達(dá)到一定數(shù)量侵入血流以及其他重要器官[8]，在潛伏期內(nèi)往往表現(xiàn)為多種臨床特征，為診斷和治療帶來(lái)了困擾?；颊咴缙诔霈F(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)痛，甚至出現(xiàn)肝、脾淋巴結(jié)大，睪丸炎、卵巢炎，侵犯脊柱引起炎癥等表現(xiàn)[9]，如李瑞等[10]報(bào)道骨關(guān)節(jié)型表現(xiàn)為主的布魯菌病。也有報(bào)道誤診為腦干腦炎的神經(jīng)型布魯菌病[11]，以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)型布魯菌病等多種表現(xiàn)[12]，與該菌的多種侵襲性物質(zhì)及毒素作用及病程發(fā)展為急性期關(guān)系密切[13-14]。

布魯菌的病原學(xué)檢查存在一定的局限性，作為金標(biāo)準(zhǔn)的病原學(xué)培養(yǎng)和鑒定，存在生物安全危害。本次病例的細(xì)菌鑒定中，實(shí)驗(yàn)室檢查僅僅從血培養(yǎng)、革蘭染色和顯微鏡的鏡下形態(tài)進(jìn)行初步判斷。凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、布魯菌抗人球蛋白試驗(yàn)，由本市疾控中心檢驗(yàn)[15]。免疫學(xué)檢查中，凝集試驗(yàn)是比較快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)方法，能夠較短時(shí)間出結(jié)果，在治療后期可以用來(lái)判斷療效，是該病種的診斷和治療的重要依據(jù)[16]。在實(shí)驗(yàn)方法學(xué)中，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等技術(shù)的應(yīng)用，為一些少見病的診治提供了快速的診斷方法，在發(fā)病率較高地區(qū)可以作為常用檢查項(xiàng)目[17]。

布魯菌病治療過(guò)程，有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，抗菌藥物治療往往建議早期用藥、聯(lián)合用藥、足量用藥[18]，防止病情慢性化發(fā)展和復(fù)發(fā)感染，達(dá)到徹底治愈。該疾病曾有地區(qū)分布特點(diǎn)，具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)[19]。近年來(lái)，非牧區(qū)的其他地區(qū)亦逐年有報(bào)道，發(fā)病率也逐年上升[20]。本次報(bào)告的病例，患者有布魯菌接觸史，屬于易感人群，實(shí)際工作中，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室職業(yè)防護(hù)[21-22]，重視布魯菌的監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室生物安全[23]。