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    從膽氣上逆及經(jīng)中郁火辨治口苦思路探討

    2022-11-25 18:31:29鄭煒貞鄭維禮繆易王旭東郭正剛南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院江蘇南通600甘肅省高臺(tái)縣鄭維禮診所甘肅高臺(tái)734300
    江西中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:膽氣口苦羌活

    ★ 鄭煒貞 鄭維禮 繆易 王旭東 郭正剛(.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南通 600;.甘肅省高臺(tái)縣鄭維禮診所 甘肅 高臺(tái) 734300)

    口苦是中醫(yī)的一個(gè)病證名,中醫(yī)門診以口苦為主訴就診的病例十分常見,可伴發(fā)于多種疾病中。該證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并將其歸為“膽癉”病?!端貑枴て娌≌摗吩唬骸翱诳嗾撸∶麨楹巍∶荒懓D。夫肝者中之將也,取決于膽,咽為之使。此人者,數(shù)謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦?!敝赋隽四懼?jīng)上泛是口苦形成的主要病機(jī)。中醫(yī)診斷學(xué)認(rèn)為口苦多見于“心火上炎”或“肝膽火熱”之證[1]。在一定程度上解釋了口苦的相關(guān)成因,但存在較大局限性。筆者結(jié)合父親50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人臨床觀察,認(rèn)為“膽氣上逆”和“經(jīng)中郁火”是形成口苦的核心病機(jī),五臟六腑病變波及于膽,或多種病因?qū)е陆?jīng)中郁火,均可發(fā)生口苦癥狀,故治療口苦應(yīng)“審證求因”,全面收集臨床資料,結(jié)合全身情況、病史、舌脈等,進(jìn)一步分析口苦病因,在對基礎(chǔ)病因進(jìn)行治療的同時(shí),酌情配合疏肝利膽及疏散經(jīng)中郁滯之法。

    1 膽氣上逆導(dǎo)致口苦

    口苦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“膽癉”,認(rèn)為其與膽有著密切聯(lián)系。如《素問·痿論篇》言:“肝氣熱則膽泄口苦?!薄鹅`樞·四時(shí)氣》曰:“膽液泄,則口苦。”《靈樞·脹論》指出“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁”?!端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握咧兄畬⒁?,取決于膽,咽為之使。此人者,數(shù)謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦。”可見,膽氣上逆,膽液外泄為口苦的核心病機(jī)。而《素問·六節(jié)臟象論》言:“凡十一臟取決于膽也?!蹦憺殛柲?,膽中相火敷布于周身,十一臟借此而生機(jī)勃勃。反之,十一臟有病,亦可波及于膽,而肝膽互為表里,膽病與肝最為密切,他臟病變影響肝膽,致膽氣上逆,亦可出現(xiàn)口苦。其中,以中焦脾胃尤為常見,亦可見心火上炎或肝腎陰虛等證。

    1.1 脾胃虧虛,土虛木乘

    脾在五行屬土,主運(yùn)化,為氣機(jī)之樞;肝在五行屬木,主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),排泄膽汁;脾胃的運(yùn)化功能和肝的疏泄功能密切相關(guān)。若脾胃虧虛,肝氣橫逆犯脾,脾胃升降失常,胃氣上逆,或肝氣郁結(jié),肝失疏泄,膽汁過溢,膽液上泛,可見口苦。臨床多伴噯氣腹脹、納呆不饑、抑郁寡歡、少氣乏力、大便稀溏、舌淡、苔薄、脈弦細(xì)等癥。治療當(dāng)疏肝健脾、理氣和胃,兼清肝利膽,可酌情選用逍遙散或丹梔逍遙散合左金丸等。

    1.2 心火上炎,子病犯母

    心為火臟,在味為苦,肝屬木,主疏泄,木火相生,心火上炎,子病犯母,可伴木郁,甚至肝熱,肝氣熱則膽泄口苦,或肝木郁滯,肝失疏泄,膽液上泛,發(fā)為口苦。臨床可伴有心煩失眠、急躁易怒、目赤頭痛、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥。而火郁發(fā)之,治以疏肝清心瀉火,方選龍膽瀉肝湯加黃連、蓮子心等[2]。

    1.3 肝腎陰虛,母病及子

    肝腎同居下焦,乙癸同源,肝主藏血,腎主藏精,精血相互滋生,即腎精滋養(yǎng)肝血,使之陰血充足,以制約肝陽過亢;腎水滋養(yǎng)肝木,以使肝氣疏泄條達(dá)。如腎虛肝失所養(yǎng),則肝失條達(dá),郁而化火,膽汁上泛而口苦。臨床可見口苦伴腰膝酸軟、頭暈眼花、脅肋疼痛、口渴失眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥[2]。治以滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝,方選滋水清肝飲加減。

    1.4 典型病例

    患者張某,女,56歲,于2019年5月23日就診于我院中醫(yī)門診?;颊咴V半年來常感口苦,每于心情不舒時(shí)明顯,伴噯氣腹脹、納差乏力,大便時(shí)稀溏,舌淡,苔薄,脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛,膽液上泛致口苦,治以疏肝健脾、理氣和胃,予逍遙散合左金丸加減。處方:當(dāng)歸12 g,白芍12 g,炒白術(shù)10 g,柴胡10 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,生姜8 g,薄荷4 g,吳茱萸3 g,黃連6 g,代赭石12 g先煎,旋復(fù)花10 g包煎,檀香10 g,香附12 g。1周后復(fù)診,患者噯氣腹脹等癥明顯緩解,口苦減輕,繼服上方,囑患者調(diào)暢情志,半月后口苦消失,食欲、精神均改善。

    按:本例患者為絕經(jīng)后女性,情緒易于波動(dòng),每于心情抑郁時(shí)發(fā)生口苦,伴噯氣腹脹等癥,結(jié)合四診,考慮為肝郁脾虛,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,膽液上泛而口苦,經(jīng)逍遙散加減治療,口苦逐漸消失。因口苦多為肝本身功能失調(diào)或他臟病變累及于肝膽,膽液上泛所致,故治療需在解除兼癥的同時(shí),重視疏肝利膽。

    2 經(jīng)中郁火導(dǎo)致口苦

    歷代醫(yī)家多從膽病論治口苦,然而,除膽病外,臨床可見諸多疾病的兼癥中夾雜口苦癥狀。而火味苦,口苦多與郁滯生火有關(guān)。因經(jīng)為氣血運(yùn)行的通道,若經(jīng)氣郁滯化火,火性炎上,則生口苦。臨床以外感風(fēng)寒入里化熱為多見,如外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)郁化熱的九味羌活湯證,及邪入少陽,少陽經(jīng)氣不利,郁而化火的小柴胡湯證。此外,肝膽經(jīng)火熱的龍膽瀉肝湯證及膽氣不足,虛陽郁滯化火的溫膽湯證,均以口苦為主要表現(xiàn),治療也以清瀉郁火為第一要?jiǎng)?wù)。

    2.1 三陽經(jīng)經(jīng)郁化火

    《醫(yī)碥·郁》中曰:“外傷于風(fēng)寒濕三氣,皆足以閉遏陽氣,郁而成熱固也?!比柦?jīng)郁滯化熱,火熱炎上,發(fā)為口苦?!夺t(yī)方考》中言:“邪在太陽者治以羌活,邪在陽明者治以白芷,邪在少陽者治以黃芩?!贝俗C多以分經(jīng)論治的代表方九味羌活湯治之。該方錄自《此事難知》,具有發(fā)汗祛濕,兼清里熱的功效,主治外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)有蘊(yùn)熱證[3]。其以惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、肢體酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黃、脈浮為主要臨床表現(xiàn)。方中以羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、蒼術(shù)等辛散藥為主,祛散外邪的同時(shí),疏散經(jīng)中郁滯,并配合黃芩、生地以清泄里熱,火熱得清,郁滯得散,則口苦立消。

    2.2 少陽經(jīng)經(jīng)郁化火

    《傷寒論》言:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。”邪犯少陽,樞機(jī)不利,膽熱內(nèi)郁,膽火上炎則發(fā)口苦。治以小柴胡湯主之。方中以味苦微寒,氣質(zhì)清輕之柴胡透解少陽之邪,以苦寒味重之黃芩清泄邪熱,以解經(jīng)中郁火;配以生姜、半夏和胃降逆止嘔,人參、甘草、大棗益氣和中,以防肝木克土。諸藥合用,共奏和解少陽樞機(jī)之效,以使外邪得解,郁火得清,則口苦可愈[4]。此外,《重訂通俗傷寒論》中所載的蒿芩清膽湯為小柴胡湯之變方,主治少陽濕熱證,以寒熱如瘧、寒輕熱重、口苦膈悶、吐酸苦水,或干嘔呃逆、胸脅脹滿等為主要臨床表現(xiàn)。方中以苦寒芳香之青蒿易柴胡,透解外邪兼芳香化濕,并以黃芩、竹茹清熱泄火,亦為除邪兼清郁火之方,對素有痰濁內(nèi)阻之少陽濕熱郁滯口苦效果尤佳。

    2.3 肝膽經(jīng)經(jīng)郁化火

    肝在五行屬木,喜條達(dá)而惡抑郁,肝氣郁結(jié),或肝膽經(jīng)濕熱,郁而化火,肝膽實(shí)火上炎,可見頭痛目赤、耳聾耳腫、脅痛口苦等癥。多用龍膽瀉肝湯治之?!吨赜喭ㄋ讉摗逢U釋龍膽瀉肝湯方意:“肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)寄膽府相火,凡肝氣有余,發(fā)生膽火者,癥多口苦脅痛,耳聾耳腫,陰濕陰癢,尿血赤淋,甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩純苦之品瀉肝為君;然火旺者陰必虛,故又臣以鮮生地、生甘草,甘涼潤燥,救肝陰以緩肝急;妙在佐以柴胡輕清疏氣,當(dāng)歸辛潤舒絡(luò);使以澤瀉、車前咸潤達(dá)下,引肝膽實(shí)火從小便而去。此為涼肝瀉火,導(dǎo)赤救陰之良方。然惟肝膽實(shí)火熾盛,陰液未涸,脈弦數(shù),舌紫赤,苔黃膩者,始為恰合?!保?]本方以龍膽草、梔子等苦寒藥直折實(shí)火的同時(shí),以柴胡梳理氣機(jī),芩、地兼清郁火,故火滅苦消。

    2.4 膽虛郁滯化火

    《諸病源候論》言:“膽氣不足,其氣上溢而口苦?!蹦戧枤獠蛔?,虛浮之陽氣,運(yùn)行推動(dòng)無力,則易生郁滯,久而化火,發(fā)為口苦。治以溫膽湯加減,溫膽湯出自《三因極一病證方論》,主治膽郁痰擾證,癥見膽怯易驚、頭眩心悸、心煩不眠、夜多易驚,或眩暈嘔惡、苔白膩、脈弦滑等。方中以辛溫之生姜四兩為君,溫膽扶陽通郁滯且不助火;以甘微寒之竹茹二兩輕清浮游之火,且不傷陽氣,并予陳皮、半夏、枳實(shí)理氣行滯,燥濕化痰,茯苓、甘草、大棗健脾滲濕以杜生痰之源。諸藥合用,則膽可溫,郁火可清,口苦可消[6]。

    2.5 典型病例

    患者錢某,女,36歲。2019年5月2日騎電瓶車吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)畏寒怕風(fēng)、噴嚏、鼻塞流清涕等癥,未行治療,次日癥狀加重,下午出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,體溫38.9 ℃,周身酸痛,口苦納差,診時(shí)面色微紅,舌淡胖,苔白微膩,脈浮緊。予生姜、紅糖、蔥白煎湯送服九味羌活丸治療,囑大量飲水,后體溫逐漸下降。兩日后體溫正常,精神轉(zhuǎn)佳,噴嚏、鼻流清涕減輕,但鼻塞加重,輕度怕風(fēng),鼻涕稠厚略黃,另訴明顯口苦,終日不能緩解。忽憶起《傷寒論》經(jīng)文“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,考慮為邪入少陽,少陽經(jīng)郁化火,遂予小柴胡顆粒口服,囑加大劑量,1日后口苦立減,次日諸癥消失。

    按:本例患者為青年女性,有明顯吹風(fēng)受涼史,當(dāng)日出現(xiàn)畏風(fēng)流涕癥狀時(shí)未予重視,次日出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、周身酸痛、口苦納差、噴嚏頻作、鼻塞流清涕等癥,結(jié)合舌脈,考慮為外感風(fēng)寒濕入里化熱,經(jīng)九味羌活丸治療后癥狀緩解,但口苦加重,鼻涕轉(zhuǎn)為稠厚略黃,考慮為邪入少陽,少陽經(jīng)郁化火,故口苦明顯,經(jīng)小柴胡顆粒治療后諸癥消失。可見,中醫(yī)辨證論治要全面搜集資料,在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中仔細(xì)分析,力求辨證準(zhǔn)確,則可收理想效果。

    綜上,形成口苦的核心病機(jī)為“膽氣上逆”及“經(jīng)中郁火”,治療口苦應(yīng)在全面分析臨床資料的前提下,進(jìn)行“審證求因”,以進(jìn)一步尋找口苦形成的主要病因,進(jìn)而“審因論治”,并不忘酌情配合疏肝利膽及疏散經(jīng)中郁滯之法,以進(jìn)一步提高療效。

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