中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)的理論及臨床意義

趙豐潤(rùn)，李海霞，梁 辰，張浩文，黃 瑩，涂 玥，蔡 云，李開平，劉華東，陳滌平

隨著人口老齡化的到來，我國(guó)心血管疾病的患病率及死亡率持續(xù)上升，死亡率仍高居首位[1]。心臟康復(fù)是指應(yīng)用多種干預(yù)措施如康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)和接受健康教育等，改善心臟病病人生活質(zhì)量，使其盡可能回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防相關(guān)心血管事件復(fù)發(fā)而進(jìn)行的一系列治療。心臟康復(fù)措施作為可以預(yù)防、控制和逆轉(zhuǎn)疾病的手段在病人康復(fù)治療過程中具有重大的意義[2]。中醫(yī)學(xué)雖沒有關(guān)于心臟康復(fù)概念的直接描述，但是中醫(yī)傳統(tǒng)的康復(fù)治療措施如導(dǎo)引、針灸、推拿等類似于現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的物理治療技術(shù)，可應(yīng)用于心臟康復(fù)中。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，未來的康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)更早介入病人的整個(gè)治療過程，甚至成為疾病預(yù)防的重要手段，有效地實(shí)施心臟康復(fù)同樣符合中醫(yī)“未病先防”及“既病防變”“瘥后防復(fù)”思想，有利于減少心血管事件的復(fù)發(fā)，降低病人死亡率[3]。本研究主要探討中醫(yī)傳統(tǒng)心病導(dǎo)引術(shù)在現(xiàn)代心臟康復(fù)中應(yīng)用的理論及臨床意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)

規(guī)范的心臟康復(fù)可以降低病人的死亡率，改善病人生活質(zhì)量，同時(shí)減少病人醫(yī)療費(fèi)用，將為減輕目前中國(guó)社會(huì)的心血管疾病負(fù)擔(dān)帶來希望。因此，盡早地進(jìn)行心臟康復(fù)有助于縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低病死率和主要心血管事件的發(fā)生率[4-5]。

目前認(rèn)為心血管疾病與吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、不良情緒、超重及遺傳因素有關(guān)，其患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，心血管疾病的主要治療方法為手術(shù)、藥物和生活干預(yù)。心臟康復(fù)可以改善病人血膽固醇水平、降低血壓、改善情緒、減少心肌缺血事件，因此，心臟康復(fù)是疾病前期及后期干預(yù)的重點(diǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心臟康復(fù)的干預(yù)方案為運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、心理干預(yù)、疼痛管理、睡眠管理、戒煙關(guān)注等。由于病人對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)水平不一，各醫(yī)院心臟康復(fù)中心運(yùn)行模式不一，且無一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，科室投入產(chǎn)出失衡等原因，我國(guó)的現(xiàn)代心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展水平不一且療效也存在差異[5]，同時(shí)，目前心臟康復(fù)模式和理念多數(shù)來自現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，如何探索一條具有中國(guó)特色且讓人們更容易理解和接納的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式已迫在眉睫。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)

近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生康復(fù)技術(shù)手段如中醫(yī)氣功、太極、針灸、拔罐、推拿、藥膳等在心臟康復(fù)中的應(yīng)用研究均從一定程度上顯示了中醫(yī)療法在心臟康復(fù)中的有效性，證明中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)可以從一定程度上改善如峰值耗氧、無氧閾、缺血閾、抑郁評(píng)分、血脂、血壓、血糖等心臟康復(fù)評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)[6-7]。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)措施具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治、重視機(jī)體平衡和諧、手段豐富多彩、適應(yīng)面廣泛的特點(diǎn)，且強(qiáng)度適宜，易于推廣，可考慮作為踐行中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式的重要手段。但是，中醫(yī)傳統(tǒng)的康復(fù)措施應(yīng)用研究相對(duì)不足，證據(jù)也不夠充分。其中，以導(dǎo)引術(shù)為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)健身療法頗具特色，中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)強(qiáng)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)，并配合呼吸訓(xùn)練、伸筋拔骨等的特點(diǎn)與現(xiàn)代心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)療法有契合之處，但又有自己的特點(diǎn)，如強(qiáng)調(diào)三調(diào)合一，注重松靜自然，動(dòng)靜相兼，練養(yǎng)結(jié)合，強(qiáng)度適中，應(yīng)用安全。因此，探討中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)的機(jī)制，對(duì)于實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的臨床獲益、價(jià)值獲益以及社會(huì)獲益具有重要意義。

2.1 古代文獻(xiàn)對(duì)于心病相關(guān)術(shù)語描述的記載 根據(jù)心血管疾病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，其與中醫(yī)學(xué)中論述的“胸痹”“心痛”等詞相類似，都以胸悶、胸痛徹背、呼吸困難為主癥。中醫(yī)古代文獻(xiàn)里有很多心病相關(guān)記載，主要見諸心痛、胸痹、胸痛等部分，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“心痛”概念的論述，“心病先心痛”(《素問·標(biāo)本病傳論》)[8]，《靈樞》記載：“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩仆[9]”，張仲景所謂：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也[10]”。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將心痛概念合并為“胸痹心痛”[11]。本研究探討的中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)也是結(jié)合中醫(yī)胸痹心痛等相關(guān)概念來展開的。

2.2 心臟康復(fù)體現(xiàn)中醫(yī)“既病防變”“瘥后防復(fù)”的思想 “康復(fù)”在《爾雅》中解釋為“康，安也[12]” (《爾雅·釋詁》)，“復(fù)，返也[12]” (《爾雅·釋言》)，含義有恢復(fù)健康和平安之意，泛指疾病的康復(fù)，指通過各種手段達(dá)到形體的安康。《素問·五常政大論》中有：“其久病者，有氣從不康，病去而瘠……血?dú)庖詮?，?fù)其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時(shí)……其形乃彰”“必養(yǎng)必和，待其來復(fù)”的記載[8]。盡早有效的介入心臟康復(fù)以防止疾病的再發(fā)、改善相關(guān)危險(xiǎn)因素非常契合中醫(yī)的“既病防變”“瘥后防復(fù)”的思想，借鑒中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)思想，充分挖掘中醫(yī)學(xué)特色的康復(fù)治療手段，對(duì)病人回歸家庭與社會(huì)、縮短住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低病死率和主要心血管事件的復(fù)發(fā)率具有重要意義，結(jié)合中醫(yī)康復(fù)學(xué)豐富多彩、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，凸顯中醫(yī)康復(fù)在現(xiàn)代心臟康復(fù)應(yīng)用中的重要地位。

3 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)從“心”論治的康復(fù)理念

“導(dǎo)引”一詞始見于《莊子·刻意》：“吹呴呼吸，吐故納新，熊經(jīng)鳥申，為壽而已矣；此道引之士、養(yǎng)形之人，彭祖壽考者之所好也”[13]。國(guó)家體育總局健身氣功管理中心編纂的健身氣功社會(huì)體育指導(dǎo)員培訓(xùn)教材將導(dǎo)引術(shù)的概念歸納為：導(dǎo)引術(shù)是以自身形體活動(dòng)、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合為主要運(yùn)動(dòng)形式的民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，是中華悠久文化的組成部分[14]。

3.1 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)針對(duì)病人“心主血脈”功能的異常 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心的主要功能可概括為“心主血脈”和“心主神志”。心主血脈是指心臟具有推動(dòng)心氣和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)的作用。其生理意義體現(xiàn)在行血以輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)生血，使血液不斷地得到補(bǔ)充等。若心的生理功能異常，則會(huì)出現(xiàn)心血瘀阻，也是臨床心血管疾病最常見的類型。正如《素問·痹論》所說：“心痹者，脈不通[8]”。若心氣不足則出現(xiàn)血液虧虛的現(xiàn)象，如冠心病術(shù)后或愈后，病人會(huì)出現(xiàn)面色無華，脈細(xì)弱無力，面色灰暗，唇舌青紫，心胸疼痛，脈結(jié)、代、促等癥狀。心氣推動(dòng)血液在脈內(nèi)運(yùn)行，以輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，若心氣不足，心氣虧虛而氣損及陽，日久則心陽不振；心氣虧虛日久導(dǎo)致行血受阻，心血瘀阻；氣虛日久則累及陰液，導(dǎo)致氣陰兩虛，進(jìn)而影響后期康復(fù)。因此，針對(duì)心血管疾病病人心主血脈功能異常的康復(fù)就顯得尤為重要。

3.1.1 心氣虧虛證 張文高等[15]認(rèn)為，心氣虧虛證是心臟康復(fù)需要針對(duì)的主要證型之一。心氣充沛，心臟搏動(dòng)有力，頻率適中，節(jié)律均勻，血液正常輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。心氣不足，心氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致陽氣虧虛，陽虛不溫血脈，血瘀加重，則影響心主血脈的正常功能。如《素問·五藏生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心[8]”。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)練習(xí)時(shí)通過調(diào)息訓(xùn)練吸入大自然的清氣，呼出體內(nèi)濁氣，可起到行氣活血的功效。真氣是血液運(yùn)行的動(dòng)力，而呼吸是體內(nèi)真氣運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，均、?xì)、勻、長(zhǎng)的呼吸鍛煉可以擠壓胸腔，改善胸腔內(nèi)壓，起到補(bǔ)養(yǎng)心氣的效果，從而促進(jìn)心肺氣血運(yùn)行。

3.1.2 心陽虛衰證 李海霞[16]認(rèn)為，心血管疾病病人心功能的下降與心的陽氣不足關(guān)系密切，素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢?；蜻^勞傷陽，心腎陽微，鼓動(dòng)無力，陰寒乘虛內(nèi)侵，血行澀滯?；蚰赀^半百，腎陽虛不能鼓動(dòng)五臟之陽，引起心陽不振，血脈失于溫煦，則氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為心痛。導(dǎo)引術(shù)練習(xí)時(shí)著重以氣來催力，以氣運(yùn)身，氣為陽，血為陰，氣行則血行。行功時(shí)以運(yùn)氣為主，意識(shí)、呼吸、動(dòng)作密切配合，修養(yǎng)內(nèi)氣，積蓄內(nèi)勁，則使內(nèi)氣充盈鼓蕩，周身內(nèi)勁增長(zhǎng)則身體陽氣充足，氣貫全身，以達(dá)到溫通心陽的功效。

3.1.3 其他證候 飲食不當(dāng)，恣食肥甘厚味，損傷脾胃，釀濕生痰，痹阻心脈?；蛞蛱涤艋?，火熱灼血為痰，痰瘀交阻，痹阻心脈而成胸痹?；騽诰脒^度，脾胃損傷，運(yùn)化失職，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。練習(xí)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)要求飲食適量、三分練而七分養(yǎng)、以運(yùn)氣來補(bǔ)養(yǎng)脾胃等特點(diǎn)針對(duì)其他病因的康復(fù)也有獨(dú)到可取之處。

3.2 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)針對(duì)病人“心主神志”功能的異常 心主神志，是指心有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)的作用。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所云：“血者，神氣也[9]”，心主神志的作用體現(xiàn)為協(xié)調(diào)各臟腑的機(jī)能，調(diào)節(jié)血液和津液的運(yùn)行和輸布，推動(dòng)和調(diào)控臟腑的機(jī)能等。王超等[17]認(rèn)為，心為君主之官，五臟六腑之大主，情志致病最易造成心功能失調(diào)，如病人情志抑郁，日久傷心造成心主血脈功能失調(diào)，則導(dǎo)致心脈痹阻發(fā)為胸痹，故“心主神志”功能的異常也是心臟康復(fù)需要干預(yù)的重要方面。

此外，許多相關(guān)性研究亦證實(shí)，焦慮可惡化冠心病病人的預(yù)后，其機(jī)制可能為精神應(yīng)激與自主神經(jīng)功能紊亂、心率變異性增高、血管內(nèi)皮損傷等，冠心病人群焦慮的發(fā)生率高于正常人，其原因可能與冠心病應(yīng)激導(dǎo)致的下丘腦-垂體-腎上腺軸異常，使交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活進(jìn)而引發(fā)代謝紊亂相關(guān)[17-18]。因此，憂思過度，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液輸布不利，聚而為痰，痰阻氣機(jī)，氣血不暢，則心脈痹阻發(fā)為胸痛。故心臟康復(fù)也要著重關(guān)注病人心理康復(fù)的問題，中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)練習(xí)強(qiáng)調(diào)心靜用意，心神安靜則有助于意念集中，身體肢節(jié)的放松，不受外界的干擾，有助于補(bǔ)養(yǎng)心氣，而心氣充沛則心主神志功能正常發(fā)揮，氣血通暢則臟腑得以濡養(yǎng)，使精神飽滿，則有助于疾病康復(fù)。

3.3 中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)強(qiáng)調(diào)“雙心”同調(diào) 中醫(yī)學(xué)早在隋代巢元方《諸病源候論》中就有類似于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的記載，如《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》云：“心臟病者，體有冷熱。若冷，呼氣出；若熱，吹氣出”[19]。記載了用調(diào)呼吸法來治療心臟病?！饵S庭內(nèi)景五臟六腑補(bǔ)瀉圖·心臟圖》記載了心臟導(dǎo)引法：“四月、五月行之?？烧瑑墒肿魅?，用力左右五筑，各五六度。又可正坐，以一手向上拓空，如拓重石然。又以兩手急相叉，以腳踏手中各五六度，去心胸間風(fēng)邪諸疾。閉氣為之，畢，良久，閉目，三咽液，三叩齒而止”[20]。論述了心臟導(dǎo)引法可將肢體動(dòng)作、呼吸、叩齒、咽津等配合完成。李海霞[16]認(rèn)為，心血管疾病病人存在陽氣不足的表現(xiàn)，心陽不足，則血脈失于溫煦，則氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，以此制定了心臟康復(fù)治療要以扶陽為綱。具體的方法諸如導(dǎo)引、艾灸、情志療法、活血溫陽中藥的應(yīng)用等，主要遵循“動(dòng)則生陽，喜則生陽，善則生陽”的原則。這些溫和而不傷正氣的中醫(yī)康復(fù)療法適用于心臟康復(fù)各階段、各分期。趙豐潤(rùn)編創(chuàng)了扶陽心臟康復(fù)導(dǎo)引功，并將其應(yīng)用于穩(wěn)定性冠心病病人的康復(fù)，證明中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)具有一定的療效，且應(yīng)用安全[21]。在臨床實(shí)踐中亦觀察到大多數(shù)心血管疾病病人在康復(fù)階段仍然以胸悶、胸痛、情緒抑郁、舌質(zhì)紫黯為主要表現(xiàn)，并伴隨有其他相關(guān)癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)都是由于陽氣氣化推動(dòng)不力，導(dǎo)致痰濁、瘀血堆積，其根本原因是心陽不足。因此，溫通心陽、活血通脈、安神定志是中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)遵循的重要原則。

同樣，心病導(dǎo)引術(shù)同樣強(qiáng)調(diào)對(duì)“心主神明”功能異常的調(diào)節(jié)，如《內(nèi)功圖說·心功》中記載：“凡行功時(shí)，先必冥心，息思慮，絕情欲，以固守神氣[22]”?！秹凼狼嗑帯ぞ砩稀で逍恼f》中記載：“夫既行運(yùn)氣功夫，又加以動(dòng)功，再及靜功，則胸膈舒泰，氣血流行，宿疾沉疴，為之頓去。但此心不清，或預(yù)料將來，或追悔以往，或?yàn)殄X財(cái)，或?yàn)槁暽?，或?yàn)橐鈿?，種種妄想，纏綿糾纏，雜亂其心，則欲火內(nèi)生，氣血復(fù)乖，前功盡廢矣”[23]。以上都強(qiáng)調(diào)練習(xí)導(dǎo)引關(guān)于“調(diào)心”的要求，調(diào)心的基本要求是入靜，要求思想上達(dá)到一種安靜的狀態(tài)，恬淡以養(yǎng)神，虛無以養(yǎng)志，這就達(dá)到了調(diào)心的目的，病人在導(dǎo)引術(shù)的鍛煉中，意念歸一，可保持健康的心理狀態(tài)，精神放松，思想集中，呼吸調(diào)勻，保持舒適自然，毫無緊張。研究認(rèn)為，人體情緒的變化，人的七情六欲作用過大，會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)部失去平衡，也就會(huì)對(duì)心產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，故而認(rèn)為心臟康復(fù)應(yīng)重視調(diào)養(yǎng)心神?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，精神心理障礙是誘發(fā)或加重心血管疾病的重要因素，認(rèn)為心血管疾病病人人群中存在焦慮或抑郁的病人發(fā)生腦卒中、致死性/非致死性等事件明顯高于無焦慮、抑郁病人[24]。因此，在心臟康復(fù)治療過程中，加強(qiáng)心理調(diào)護(hù)，進(jìn)行“雙心同調(diào)”尤為重要。

4 小 結(jié)

中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)在心臟康復(fù)中的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)康復(fù)整體觀和辨證觀的特點(diǎn)，從《諸病源候論》的《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》對(duì)于心病導(dǎo)引術(shù)呼吸方法的記載，到《內(nèi)功圖說·心功》對(duì)于練功時(shí)需要安神定志的要求，再到《壽世青編·卷上·清心說》對(duì)于“調(diào)心”方法的記載，都說明了中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)的應(yīng)用既有和現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法相類似的地方(肢體的運(yùn)動(dòng)配合呼吸訓(xùn)練)，同樣有自己的特點(diǎn)(練習(xí)中強(qiáng)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸、心理三者的整合)。同樣，心病導(dǎo)引術(shù)也強(qiáng)調(diào)中醫(yī)辨證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量心血管疾病臨床證候研究顯示，心血管疾病病人中氣虛證、陽虛證多見，而中醫(yī)以“動(dòng)而生陽”為原則的導(dǎo)引訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)行功中動(dòng)作的開合升降，配合意念、呼吸，使內(nèi)在的氣血流通，則可以起到通達(dá)氣血而活血通脈的效果?！叭酥迮K六腑，百骸九竅，皆一氣之所通。氣流則形和，氣壅則形病[25]”。總之，中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)在心臟康復(fù)中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)雙心同調(diào)，以期充養(yǎng)心氣，則血液充盈、脈道通利；并使情志調(diào)和，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷[26]。中醫(yī)心病導(dǎo)引術(shù)在一定程度上既改善病人心臟功能又改善病人心理狀態(tài)，可成為現(xiàn)代心臟康復(fù)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有效方法，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的思想精髓。