腹腔紗布瘤的MSCT診斷與鑒別診斷(附14例分析)

張 爽 陳 莉

1.武漢亞心總醫(yī)院有限公司放射科(湖北 武漢 430050)

2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科(湖北 武漢 430050)

腹腔紗布瘤是指手術(shù)過程中紗布遺留腹腔形成的醫(yī)源性包塊，是一種少見的假腫瘤樣病變[1]。既往腹腔紗布瘤多以個(gè)案報(bào)道為主，該病臨床缺乏特異性，影像上與腹腔腫瘤性病變極其相似，術(shù)前診斷十分困難，因此該病誤診率較高。本研究通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例腹腔紗布瘤的MSCT表現(xiàn)及臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討腹腔紗布瘤的MSCT診斷及鑒別診斷，以提高對(duì)該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2000年3月1日至2017年12月31日期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例腹腔紗布瘤患者的臨床及MSCT檢查資料，其中男6例，女8例，年齡21～50歲，平均年齡35.26歲。14例腹腔紗布瘤患者，腹部或盆部均可捫及包塊10例，間斷腹痛11例，均表現(xiàn)為壓痛，無反跳痛；腹脹6例，嘔吐3例，反酸3例，腹瀉5例，發(fā)熱2例。

1.2 檢查方法14例腹腔紗布瘤患者采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀行全腹部掃描，檢查前常規(guī)口服清水600～800mL，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。視野(FOV)250mm，螺距(Pitch)0.579，層厚2mm、層距2mm、矩陣512×512，KV120,mAs220，常規(guī)觀察窗：寬窗ww/wl：400/35，窄窗ww/wl：160/55。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3～4mL/s速率團(tuán)注碘海醇80～100mL (1.5mL/kg)，造影劑濃度(300mgI/m1)，增強(qiáng)采用動(dòng)脈期(25～30s)、靜脈期(60～70s)、延遲期(180s)三期成像。

2 結(jié) 果

14例腹腔紗布瘤均為單發(fā)病灶，發(fā)病部位分別為上腹部3例，下腹部7例，盆腔4例；CT表現(xiàn)為實(shí)性腫塊5例，表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊8例，表現(xiàn)為囊性腫塊1例；瘤內(nèi)可見蜂窩征5例，飄帶征4例、海綿征1例，網(wǎng)狀殼樣鈣化征2例，不典型表現(xiàn)2例；CT增強(qiáng)腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化8例，輕度不均勻強(qiáng)化2例，中度不均勻強(qiáng)化4例，所有14例均表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。瘤周脂肪間隙清晰4例，瘤周脂肪間隙渾濁模糊10例。

全部14例患者均經(jīng)開腹手術(shù)切除，術(shù)中均可見紗布成分，病理均證實(shí)為腹腔紗布瘤。組織病理上，全部14例紗布瘤周緣均可見厚薄不一的包膜，包膜由致密纖維結(jié)締組織組成，內(nèi)部可見大量炎性細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見異物巨細(xì)胞反應(yīng)；14例紗布瘤組織切檢顯示，1例表現(xiàn)為囊腫型，內(nèi)見可見完整紗布條，8例表現(xiàn)為慢性膿腫型，膿液粘稠或淡黃色，內(nèi)部伴有凝固性壞死組織和不完整紗布團(tuán)，另有5例表現(xiàn)肉芽腫性腫塊，內(nèi)部見大量纖維肉芽組織及紗布團(tuán)，肉芽組織內(nèi)可見鈣化和透明樣變性，部分可見小片狀壞死樣物，其中1例紗布團(tuán)完全破碎鈣化。

圖1～圖4：4個(gè)腹腔紗布瘤病例。腹部軸位CT增強(qiáng)(圖1)示腹腔混雜密度包塊，內(nèi)見蜂窩狀積氣，周圍見包裹樣軟組織密度影，即“蜂窩征”；腹部軸位CT平掃(圖2)示腹腔囊性包塊，囊內(nèi)見不規(guī)則條帶狀軟組織影漂浮其中，即“飄帶征”；腹部軸位CT平掃(圖3)示腹腔混雜密度軟組織密度影，其內(nèi)見多發(fā)低密度影及積氣影形如積氣的海綿，即“海綿征”；腹部軸位CT平掃(圖4)示腹腔混雜密度腫塊，腫塊內(nèi)部及周圍見不規(guī)則弧形鈣化呈網(wǎng)狀包殼樣改變，即“網(wǎng)狀殼樣鈣化征”。圖5～圖8 女，59歲，上腹部飽脹不適2年余，加重1周，既往2年前有膽囊切除史。腹腔紗布瘤：腹部軸位CT平掃(圖5)示右上腹一囊實(shí)性包塊，內(nèi)部密度不均；軸位CT增強(qiáng)動(dòng)脈期(圖6)、靜脈期(圖7)及冠狀位重建圖(圖8)示腫塊內(nèi)部呈中度不均勻強(qiáng)化伴延遲強(qiáng)化，其內(nèi)囊性部分無強(qiáng)化，邊緣光整，邊界清晰。圖9～圖12 男，45歲，下腹部捫及包塊2年余，既往14年前闌尾切除史。腹腔紗布瘤：腹部軸位CT平掃(圖9～圖10)示下腹部囊性包塊，囊內(nèi)見飄帶狀軟組織密度影(即“飄帶征”)，下緣聚集成團(tuán)，囊壁較薄，邊緣光整，邊界清晰；軸位CT增強(qiáng)(圖11～圖12)示囊壁及囊內(nèi)飄帶物呈弱強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 臨床特征紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性假腫瘤樣病變，發(fā)病率約為1/1000～1/1500，發(fā)病年齡無特殊，男女比例無差異[2]。紗布瘤最常見發(fā)生部位為腹盆腔，其它部位還包括胸腔、乳腺、腹膜后、四肢等[3-5]。腹腔紗布瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見表現(xiàn)包括腹部包塊、腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、反酸、腹瀉等，可伴有發(fā)熱、腸梗阻等癥狀，部分患者可無明顯不適。

3.2 病理特征組織病理上，紗布瘤表現(xiàn)為紗布團(tuán)被周圍大網(wǎng)膜及鄰近腸管粘連包裹，隨著機(jī)體對(duì)異物的炎性反應(yīng)，紗布團(tuán)周圍可出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，紗布團(tuán)周圍可形成包膜將其包裹，包膜并逐步向紗布團(tuán)內(nèi)延續(xù)。光鏡下，紗布瘤包膜為一致密纖維結(jié)締組織，內(nèi)部可見大量急性或慢性炎性細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見異物巨細(xì)胞反應(yīng)[6]。根據(jù)紗布瘤內(nèi)部成分不同，病理上將其分為異物性囊腫/膿腫和異物性肉芽腫，前者多呈囊性，見于手術(shù)早期，后者多為實(shí)性，常見于手術(shù)后期[7-8]。紗布瘤根據(jù)紗布體內(nèi)留存時(shí)間長(zhǎng)短又可分為急性紗布瘤(術(shù)后2周內(nèi))和慢性紗布瘤(術(shù)后2周后)[9];Manikyam等[10-11]根據(jù)紗布瘤病理演變過程將其分為三期：(1)Ⅰ期(炎性肉芽腫期)：術(shù)后1～2周，紗布瘤包膜不完整且薄，內(nèi)部主要以炎性浸潤(rùn)和肉芽腫形成為主，可伴有積氣及膿腫形成；(2)Ⅱ期(包膜形成期)，術(shù)后3～4周，紗布瘤包膜完整，內(nèi)部多以膿腫為主，積氣較少；(3)Ⅲ期(紗布瘤期)：術(shù)后7周以上，紗布瘤包膜明顯增厚并深達(dá)瘤體深部，一般不含氣體，可伴有小膿腫。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)腹腔紗布瘤根據(jù)術(shù)后紗布體內(nèi)留存時(shí)間不同以及個(gè)體對(duì)異物反應(yīng)差別，其影像表現(xiàn)差異性較大[12]。CT上，腹腔紗布瘤均表現(xiàn)為腹盆腔類圓形或橢圓形不均質(zhì)軟組織腫塊，筆者根據(jù)腹腔紗布瘤與病理對(duì)照分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)不同時(shí)期的腹腔紗布瘤特征如下：(1)炎性肉芽腫期腹腔紗布瘤：多表現(xiàn)為內(nèi)部含氣腫塊，腫塊內(nèi)部積氣呈“蜂窩狀”改變，故稱“蜂窩征”[13-14]，認(rèn)為是其特異性征象，增強(qiáng)腫塊實(shí)性部分可呈明顯強(qiáng)化或中度不均勻強(qiáng)化，腫塊內(nèi)部亦可見含液小膿腔，腫塊周緣無包膜或不完整包膜，邊界清晰。(2)包膜形成期腹腔紗布瘤：表現(xiàn)為有完整包膜的囊性或囊實(shí)性腫塊；囊性腫塊內(nèi)部密度不均，可見云霧狀、漩渦狀、絲帶狀或腦回樣高密度紗布條漂浮其中，稱之為“飄帶征”[15-16]，也有人稱之為“水中游蛇征”[17]，是紗布瘤的特異性征象。囊實(shí)性腫塊或?qū)嵭阅[塊內(nèi)部實(shí)性成分較多，囊性成分多發(fā)且較小，一般少見積氣，增強(qiáng)腫塊內(nèi)部實(shí)性成分呈中度至明顯強(qiáng)化，伴延遲強(qiáng)化，而囊性成分和積氣無強(qiáng)化，可表現(xiàn)為“海綿樣”或“蜂巢樣”結(jié)構(gòu)[18-19]，故稱之為“海綿征”，具有一定的特異性。(3)紗布瘤期腹腔紗布瘤：多表現(xiàn)為有完整包膜的實(shí)性腫塊，密度多不均，增強(qiáng)多為中度不均勻強(qiáng)化，酷似腹腔、腸系膜腫瘤性病變，鑒別困難；晚期紗布瘤內(nèi)部及邊緣?？梢姟熬W(wǎng)格狀殼樣鈣化”，有學(xué)者稱之為“網(wǎng)狀殼樣鈣化征”[20-22]，是其較為特異性影像征象。腹腔紗布瘤的伴隨表現(xiàn)還包括粘連性腸梗阻、腸瘺、多漿膜腔積液[23-24]。

3.4 鑒別診斷腹腔紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性疾病，影像上，腹腔紗布瘤須與腸系膜炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、腹腔包蟲病、卵巢畸胎瘤等鑒別。腸系膜炎性肌纖維母細(xì)胞瘤CT上表現(xiàn)為腹腔實(shí)性或囊實(shí)性包塊，但腫瘤內(nèi)一般無“蜂窩征”，可見鈣化但不會(huì)呈現(xiàn)“網(wǎng)狀殼樣鈣化征”，增強(qiáng)一般較腹腔紗布瘤強(qiáng)化更明顯，據(jù)此有助于鑒別，部分炎性肌纖維母細(xì)胞瘤因含纖維成分較多增強(qiáng)呈弱強(qiáng)化伴延遲強(qiáng)化，與腹腔紗布瘤表現(xiàn)相似，但后者多有腹腔手術(shù)史，且瘤內(nèi)紗布條可見“飄帶征”及鈣化，有助于鑒別[25-26]。部分壁間或壁外型胃腸道間質(zhì)瘤可表現(xiàn)為腹腔軟組織腫塊，當(dāng)腫瘤發(fā)生壞死囊變并與胃腸道相通時(shí)，瘤內(nèi)可見積氣，需要與腹腔紗布瘤鑒別，但胃腸道間質(zhì)瘤一般動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，瘤內(nèi)無“飄帶征”及“蜂窩征”，且與手術(shù)無關(guān)[27-28]。腹腔包蟲病可表現(xiàn)囊性包塊，囊內(nèi)可見“水上百合征”與囊性紗布瘤“飄帶征”有一定相似之處，但腹腔包蟲病囊壁一般無強(qiáng)化，且包蟲病具有地域特色，再結(jié)合紗布瘤的手術(shù)病史，兩者鑒別不難[29]。卵巢畸胎瘤可表現(xiàn)為盆腔囊性或囊實(shí)性包塊，一般囊內(nèi)可見脂肪密度影及牙齒、鈣化影像，這與紗布瘤有所不同[30]。腹腔紗布瘤有時(shí)還需與胰腺囊腺瘤、卵巢囊腺瘤、腹腔腹膜后神經(jīng)鞘瘤鑒別，上述腫瘤明確定位并結(jié)合相關(guān)影像征象鑒別不難。

綜上所述，腹腔紗布瘤是一種少見的醫(yī)源性的腹腔假腫瘤樣病變，盡管該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但不同時(shí)期的腹腔紗布瘤CT表現(xiàn)具有一定的特征性，其中“蜂窩征”、“飄帶征”、“海綿征”、“網(wǎng)狀殼樣鈣化征”是該病較常見的特異性征象，熟悉腹腔紗布瘤的臨床特征及MSCT影像學(xué)表現(xiàn)有助于提高對(duì)該病的診斷和鑒別診斷水平。影像上，如發(fā)現(xiàn)腹腔孤立性囊性或囊實(shí)性、弱強(qiáng)化伴延遲強(qiáng)化的軟組織腫塊，且瘤內(nèi)可見“蜂窩征”、“飄帶征”、“海綿征”或“網(wǎng)狀殼樣鈣化征”時(shí)，結(jié)合既往腹腔手術(shù)病史及慢性病程，應(yīng)想到腹腔紗布瘤的可能性。