重癥監(jiān)護病房患者譫妄篩查工具的臨床使用

郭 皓，任 敬，楊麗萍，劉天歌

(1.邯鄲市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；河北 邯鄲 056001；2.南開大學(xué) 醫(yī)學(xué)部，天津 300071)

譫妄是一種急性腦損傷，通常發(fā)生于急性疾病、手術(shù)或某些治療后并引發(fā)一連串事件，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴重增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。因此，對譫妄的早期篩查、盡可能地縮短譫妄持續(xù)時間是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會建議重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)患者應(yīng)定期監(jiān)測譫妄，而事實卻與之相反，大多數(shù)患者并沒有得到充分的診斷[2]，對ICU譫妄認知的重要性與監(jiān)測、治療的現(xiàn)狀之間存在脫節(jié)。因此，及早診斷并及時干預(yù)十分重要，可顯著改善患者預(yù)后[3]。目前，有超過10種譫妄篩查方法，但其優(yōu)缺點各不相同。本文對常用ICU患者譫妄篩查工具進行總結(jié)對比，旨在為ICU患者譫妄的診斷提供幫助。

1 譫妄的定義和表現(xiàn)形式

譫妄是一種以波動性意識障礙、注意力不集中、意識水平變化為特征的急性腦病綜合征，具有廣泛性、可逆性、可預(yù)防性，同時伴有社會活動能力減退、覺醒-睡眠周期紊亂及精神運動行為障礙等表現(xiàn)。譫妄常表現(xiàn)為三種形式：活性低下型、活性亢進型及混合型。最常見的兩種是混合型及活性低下型，而活性低下型往往不易被發(fā)現(xiàn)，并與較高的并發(fā)癥和死亡率相關(guān)，所以，這對篩查工具的靈敏度提出了較高要求。

2 譫妄的診斷

臨床在進行診斷時，一方面要對患者的急性癥狀發(fā)作有敏銳的察覺力，另一方面要通過合適的篩查工具來對譫妄患者進行正確的評估。譫妄診斷的必要條件包括兩方面：①急性癥狀發(fā)作史；②正式的認知評估。急性癥狀發(fā)作史是指急性意識改變和注意力受損。這種精神狀態(tài)的紊亂區(qū)別于患者的基礎(chǔ)疾病，且全天都有波動，通常會持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，對急性癥狀發(fā)作的識別需要臨床醫(yī)師具有一定的經(jīng)驗積累。正式的認知評估是指通過認知篩選測試來對譫妄進行篩查。另外對譫妄的臨床篩查不等于臨床診斷，出現(xiàn)陽性篩查結(jié)果后再進行進一步的調(diào)查研究，才能最終對譫妄做出診斷。

首先，了解患者的基礎(chǔ)疾病對診斷至關(guān)重要,其次要把握好譫妄的特征，即注意力不集中和意識水平的改變。注意力不集中在譫妄中很常見，但也發(fā)生于癡呆的后期。意識水平的改變作為譫妄另一個特征，可用于區(qū)別癡呆、抑郁或精神病。

3 ICU患者譫妄篩查工具

3.1《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》(Diagonstic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition,DSM-5))[4]DSM-5由美國精神病學(xué)會于2013年頒布，是目前國際上公認的診斷精神類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在DSM-5中，譫妄被歸為神經(jīng)認知障礙類。依據(jù)DSM-5，患者符合以下 5 項即可診斷為譫妄：①注意障礙(如注意的指向、集中、維持及轉(zhuǎn)換能力下降)及意識障礙(對環(huán)境的向力下降)；②注意障礙和意識障礙的癥狀在短時間內(nèi)進展(通常數(shù)小時或數(shù)天)，且 1天內(nèi)病情的嚴重程度呈波動性表現(xiàn)；③伴有認知功能障礙(如記憶力減退，定向力障礙，語言、視空間覺或感知覺障礙)；④注意障礙、意識障礙及認知功能障礙，不能用其他已經(jīng)存在的神經(jīng)認知障礙解釋；⑤從病史、體檢或?qū)嶒炇医Y(jié)果可找到引起譫妄的證據(jù)(如其他疾病狀態(tài)的直接生理結(jié)果，例如藥物中毒或戒斷、暴露于毒素或多種病因引起)。此外，DSM-5還按照持續(xù)時間將譫妄分為急性譫妄(持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天)和持續(xù)性譫妄(持續(xù)數(shù)周或數(shù)月)。DSM-5還可對其他譫妄診斷工具的特性進行評估，陽性結(jié)果有助于進一步明確譫妄的診斷與后續(xù)治療措施，但比較復(fù)雜，難以掌握。

3.2意識模糊評估法(Confusion Assessment Method, CAM) CAM是世界上使用最廣泛的譫妄篩查方法[5]。 CAM基于譫妄的4個核心特征進行評估：①急性發(fā)作和癥狀波動過程；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：滿足①和②，且滿足③或④中的一項。其中滿足①②③和滿足①②④的靈敏度分別為94%、100%,特異度分別為90%、95%。CAM對譫妄的評估具有最高的預(yù)測精度，其陽性預(yù)測準(zhǔn)確率分別為91%和94%;陰性預(yù)測準(zhǔn)確率分別為100%和90%。CAM與其他4種精神狀態(tài)測試(包括簡易精神狀態(tài)測試)高度一致，觀察者間信度較高(Kappa系數(shù)為0.81～1.0)，并廣泛應(yīng)用于臨床、研究，在新開發(fā)的譫妄篩查工具的研究中常被用作參考標(biāo)準(zhǔn)。

3.3ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit, CAM-ICU)[6]CAM-ICU由CAM發(fā)展而來,評估了與CAM相同的4個基本特征：①急性發(fā)作的精神狀態(tài)變化的波動過程；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平的改變。當(dāng)患者同時具有①和②，且滿足③或④時，可被診斷為譫妄。注意在使用CAM-ICU評估譫妄之前，需要用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評估意識水平，只有RASS評分≥-3分的患者才可由CAM-ICU評估。這解釋了CAM-ICU由于特征不同而引起的敏感度差異，特別是在評估活動低下型譫妄患者和機械通氣患者時CAM-ICU的敏感度為95%～100%，特異度為89%～93%；Kappa系數(shù)為0.88～1.00[7]。CAM-ICU評估條目少，指導(dǎo)用語統(tǒng)一，操作簡單易行，易于掌握，但CAM-ICU僅能對譫妄的陽性或陰性做出判斷，但與重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)相比，CAM-ICU應(yīng)用于日常實踐的速度更快[8]。

3.4ICDSC ICDSC是2001年在《精神疾病的診段和統(tǒng)計手冊》第4版的基礎(chǔ)上修訂的適合ICU醫(yī)務(wù)人員使用的譫妄評估工具，其敏感度較高，耗時較短。共包括8個項目：意識變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運動障礙、言語增多和情緒障礙、覺醒-睡眠周期紊亂、癥狀波動。每個癥狀陽性得1分，總分8分，≥4分為譫妄。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)患者的意識狀態(tài)水平為無反應(yīng)或者對反復(fù)、強烈的刺激才有反應(yīng)時，則不再繼續(xù)進行后面的評估。ICDSC用于診斷ICU譫妄的敏感度為74.0%，特異度為81.9%。ICDSC的Kappa系數(shù)為0.80，與CAM-ICU高度相似，是一種良好的ICU譫妄篩查工具[9]。劉尚昆等[10]對國際通用的ICDSC進行編譯，制訂了中文版ICDSC。中文版ICDSC相對于CAM-ICU敏感度、特異度分別為97%、83%。相對于CAM-ICU要求排除神經(jīng)系統(tǒng)損傷及有精神系統(tǒng)疾病史的患者，ICDSC測評的患者可包括有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、癡呆及有精神疾病史的患者，評估對象更廣泛，適用于不同亞型譫妄的患者。由于ICDSC包含對患者語言能力的評估，評估睡眠情況時要求評估者24小時監(jiān)控，因而在篩查ICU機械通氣患者的譫妄方面具有局限性[11]。

ICDSC不僅可篩查譫妄，而且可對譫妄進行分級：總分為8 分，得分1～3 分為亞譫妄，得分≥4分為譫妄。ICDSC篩查譫妄所需時間短，操作簡便。重癥患者譫妄管理專家共識提出CAM-ICU和ICDSC 兩種評估方法聯(lián)合使用為ICU患者譫妄的評估開辟了新紀元[12]。

3.5護士用譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 由于譫妄具有波動性和急性發(fā)作的特點，持續(xù)監(jiān)測與譫妄有關(guān)的任何變化是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。護士不僅與患者接觸最頻繁、最親密，而且有更多的機會全面觀察和評估患者的微小變化。因此，護士在譫妄篩查中起到了至關(guān)重要的作用。此量表包括對定向障礙、不恰當(dāng)行為、不恰當(dāng)溝通、幻覺及精神運動障礙的評估。每個項目評分為0～2分，≥2分即可診斷為譫妄，測試時間為1 min，測試時間短，可防止漏診活性低下型[13]。Nu-DESC的敏感度和特異度分別為68.6%和89.4%，是譫妄篩查的有效工具[14]。

在最近的一項研究中，研究者發(fā)現(xiàn)患者不同的鎮(zhèn)靜水平對譫妄篩查有效性存在影響，發(fā)現(xiàn)Nu-DESC和ICDSC對未鎮(zhèn)靜患者(RASS： 0/-1)的篩查有效性顯著好于鎮(zhèn)靜的對照組，而CAM-ICU對不同鎮(zhèn)靜水平患者的篩查有效性無顯著差異，不同的譫妄篩查工具對無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣患者無顯著差異[15]。

4 譫妄診斷的快速篩查工具

譫妄快速篩查既省時省力，又可以使臨床醫(yī)師對譫妄快速識別，之后對陽性結(jié)果再進行進一步的診斷。常用以下3種工具：①譫妄單一問題(Single Question in Delirium，SQID)[16]：是醫(yī)護人員和患者家屬之間的交流，不涉及患者，僅提問一個問題，即：“你覺得(患者的名字)最近更糊涂了嗎?”記錄者僅記錄“是”或“否”，為進一步診斷譫妄作參考。②3分鐘譫妄診斷量表(3 min Confusion Assessment Method，3D-CAM)[17]：包括3個定向力項目、4個注意力項目、3個癥狀項目、10 項可觀察項目，是一種快速篩查方法，可簡化譫妄的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程，也有助于譫妄的早期發(fā)現(xiàn)與管理。③4項譫妄快速診斷方案(the 4‘A’s Test，4AT)[18]：包括覺醒度、簡單智力測驗、注意力、病情呈急性變化或波動。4AT的得分范圍是0～12分， >3分表示可能為譫妄。4AT的優(yōu)勢在于快速(完成檢測時間<2 min)、操作簡單、無需培訓(xùn)，可以在視力和(或)聽力受損的患者身上進行，不需要身體的反應(yīng)，適合煩躁和(或)嗜睡的患者[19]，有助于臨床實踐的實施。4AT和3D-CAM與目前公認的標(biāo)準(zhǔn)比較，具有很高的一致性，在《重癥患者譫妄管理專家共識》中也推薦應(yīng)用此兩種方案進行早期快速評估[20]。在高工作負荷的環(huán)境下, 4AT、3D-CAM均無需特殊培訓(xùn),適合非精神?？漆t(yī)務(wù)人員使用。但基于可行性、臨床實用性，4AT更適用于評估語言功能無障礙ICU患者[21]。

5 譫妄診斷的嚴重程度篩查工具

譫妄嚴重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分，因其對后續(xù)治療具有重要意義，包括跟蹤臨床病程、康復(fù)、監(jiān)測治療反應(yīng)和評估病理生理機制。目前最常用的評估工具有以下3種：①譫妄分級量表-98版(delirium rating scale-revised-98，DRS-R-98)[22]：用于譫妄嚴重程度的初次評定和再次評定，共13項，分別包括覺醒-睡眠周期紊亂、感知障礙、妄想、情緒不穩(wěn)定、言語功能異常、思維過程異常、精神運動性激越、精神運動性遲滯、定向障礙、注意力受損、短時及常時記憶受損、視覺空間能力缺陷，每一項均分為0～3分，總分代表譫妄的嚴重程度，但注意需要選擇合理的譫妄評定時間。②新的譫妄嚴重程度評價量表(a new delirium severity measure ，CAM-S)[23]：一種基于CAM開發(fā)出的新量表，可準(zhǔn)確評估譫妄的嚴重程度，包括短版本及長版本。短版本CAM-S包括4個條目，分別為急性發(fā)作和癥狀波動、注意力受損、思維不連貫、意識水平變化；癥狀嚴重程度分別為缺如(0分)、輕度(1分)及顯著(2分)；總分0分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄、3～7分為重度譫妄。長版本的CAM-S的測量包括10個條目，分別為急性發(fā)作和癥狀波動、注意力受損、思維不連貫、意識水平變化、定向力受損、記憶受損、感知覺紊亂、精神運動性激越、精神運動性遲滯、覺醒-睡眠周期紊亂；總分0～1分為正常，2分為輕度譫妄，3～4分為中度譫妄，5～19分為重度譫妄。CAM-S提供了一種新的譫妄嚴重程度測量方法，并與臨床預(yù)后有很強的相關(guān)性。③記憶性譫妄評估量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS)[24]是為臨床干預(yù)試驗而設(shè)計的，主要用于評定急性認知功能障礙及譫妄嚴重程度。包括覺醒障礙、意識水平、認知功能及精神運動活動障礙，由10個條目組成，根據(jù)癥狀的嚴重程度進行評分，0分為不存在譫妄，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3分為重度譫妄。由于譫妄的波動性和以訪談為主要形式的監(jiān)測時效性較短，該量表需要在一天多次使用。另外，標(biāo)準(zhǔn)化的圖表還需要訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員對患者表現(xiàn)(如精神狀態(tài)變化、迷失/重定向)進行識別。此量表需要將訪談和標(biāo)準(zhǔn)化的圖表結(jié)合應(yīng)用才可以最大限度地監(jiān)測譫妄[25]。

ICU譫妄是一種嚴重的器官功能障礙，不僅對精神意識產(chǎn)生影響，還會增加不良事件發(fā)生率，延長治療時間，給患者帶來不必要的損失。由于譫妄的臨床表現(xiàn)不固定，危險因素眾多，且易與其他精神疾病混淆，運用合適的篩查工具診斷出譫妄、并對譫妄嚴重程度進行評估尤其重要。隨著譫妄的診斷量表不斷被優(yōu)化，相信未來在譫妄的診斷上能有進一步的發(fā)展。