基于腸道微生態(tài)探討左金丸干預結直腸癌的研究進展

陳飄逸 孫靈鈺 李思佳 陳鑫麗 謝長生

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見癌癥[1]。根據(jù)2018 中國癌癥統(tǒng)計報告，我國結直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第3位和第5 位，其中新發(fā)病例37.6 萬，死亡病例19.1 萬[2]。我國人群癌癥5 年相對生存率40.5%，遠低于發(fā)達國家，預后相對較差[3]。近年研究表明，腸道微生態(tài)與CRC 的發(fā)生發(fā)展密切相關，中醫(yī)藥對CRC 有較好的干預作用，以腸道菌群為切入點，探索中醫(yī)藥干預CRC 作用機制的研究也層出不窮，左金丸是代表方劑之一。本文對左金丸調(diào)控腸道菌群干預CRC 的臨床及基礎性研究作一綜述。

1 腸道微生態(tài)與CRC 的關系

腸道微生物群是一個復雜的生態(tài)系統(tǒng)，人體腸道內(nèi)有遠超1000 種細菌，總重高達1～2kg，總數(shù)約1×1014個[4]。新生兒出生后，微生物會立即在腸道內(nèi)定居，與宿主一同進化，貫穿宿主的整個生命周期[5]。

1.1腸道微生態(tài)影響CRC 的發(fā)生發(fā)展 CRC 患者腸道微生物區(qū)系的多樣性和組成與健康人群存在明顯差異，呈現(xiàn)生物失調(diào)，相關變化取決于CRC 的嚴重程度和病變位置。Yachida 等[6]通過糞便代謝組學研究，發(fā)現(xiàn)核梭桿菌的相對豐度從黏膜內(nèi)癌向晚期持續(xù)升高，多發(fā)性息肉樣腺瘤和/或黏膜內(nèi)癌中極小隱桿菌屬和齒狀放線菌顯著增加。Wong 等[1]分析確定了CRC 中脆弱芽孢桿菌等7 個富集細菌的微生物核心。測序研究揭示CRC 患者的生物失調(diào)，動物模型研究明確了幾種細菌在CRC 發(fā)生發(fā)展中的作用，提示腸道微生物可作為篩查或預測CRC 的生物標志物。

1.2腸道微生態(tài)失調(diào)導致CRC 的機制 研究發(fā)現(xiàn)，CRC 腸道微生物區(qū)系潛在保護性類群的豐度較低，致癌類群的豐度增加[7]。腸道的動態(tài)平衡被打破，微生物、炎癥和腸道免疫調(diào)節(jié)共同推動了腸道癌變。細菌代謝產(chǎn)物與CRC 密切相關：纖維可被腸道菌群轉(zhuǎn)化為短鏈脂肪酸，重塑免疫系統(tǒng)功能，驅(qū)動抗炎反應和腫瘤抑制[8]；高脂飲食則引起腸道菌群代謝失調(diào)，產(chǎn)生大量次級膽汁酸，影響有絲分裂，誘導ROS 的生成和DNA 損傷，增加CRC 風險[4]。據(jù)估計，20%～30%的CRC 病例與炎癥有關，炎癥機制是腫瘤發(fā)生的公認驅(qū)動因素[9]。腸道微生物紊亂干擾促炎癥反應信號傳導，加劇腸道黏膜上皮損傷，相關促炎細胞因子包括IL-1β、IL-23、IL-22、IL-27，特別重要的是IL-17A 和IL-6[7]。

1.3調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)可干預CRC 多項流行病學研究表明，過量攝入動物蛋白和脂肪，可增加CRC風險，而纖維可以預防CRC 的發(fā)生，應采用富含纖維的均衡飲食來調(diào)節(jié)腸道細菌代謝產(chǎn)物，從而降低CRC 的風險[10]。腸道菌群參與免疫或化療的過程，動物實驗發(fā)現(xiàn)CTLA-4、環(huán)磷酰胺、CpG-低聚核苷酸或鉑類發(fā)揮作用均依賴腸道菌群[11]。因此，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)能產(chǎn)生更好的抗腫瘤療效。

2 左金丸通過腸道微生態(tài)干預CRC

中醫(yī)藥是防治CRC 的手段之一，在降低復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，減輕放化療、免疫靶向副反應，改善生活質(zhì)量，延長生存期等方面起重要作用。通過腸道微生態(tài)干預CRC 不只是現(xiàn)代醫(yī)學的研究思路，也是中醫(yī)藥領域的研究熱點。左金丸作為中醫(yī)藥的代表方劑，其復方及成分對于CRC 的干預機制受到了越來越多的關注，基于腸道微生態(tài)展開的研究也逐漸增加。

2.1左金丸溯源及臨床應用 左金丸（ZJP）始載于《丹溪心法》，由黃連、吳茱萸用量按6∶1 比例組成。方中重用黃連，配以少量吳茱萸。黃連一則清胃熱，二則瀉心火，使其不過度克伐肺金，肺金進而得以制約肝木。吳茱萸一則引黃連入肝經(jīng)瀉肝火，二則入脾胃以降逆止嘔[12]。黃連苦寒，吳茱萸辛熱，兩藥合用，肝胃同治，辛開苦降，寒熱平調(diào)，相反相成，如此，肝火得瀉，胃氣得降，肝胃調(diào)和[13]。左金丸原用于治療肝火犯胃證，癥見脅肋疼痛，嘔吐吞酸，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。現(xiàn)代臨床也用于證屬肝胃郁熱、肝郁脾虛的腹瀉型腸易激綜合征（IBS）、頑固性便秘等腸道疾病[12-13]。左金丸及黃連、吳茱萸防治CRC 的名家經(jīng)驗及醫(yī)案報道較多，但臨床研究鮮有報道，不過其主要成分防治腫瘤的臨床研究正逐步涌現(xiàn)：大腸腺瘤是CRC 的癌前病變，劉麗麗發(fā)現(xiàn)黃連素可有效預防大腸腺瘤的內(nèi)鏡下摘除后再復發(fā)[14]。張曉亮、劉秀珍的團隊各自證實了小檗堿單用或聯(lián)合中藥方劑及其成分能有效治療乳腺癌[15]。Chen 等[16]報道了中國6 個省的7 個醫(yī)院中心開展的一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗的結果，發(fā)現(xiàn)小檗堿可安全有效地降低大腸腺瘤復發(fā)風險，用于息肉切除術后的化學預防。Kwon和Chan[17]則認為該試驗可能存在試驗組基線風險更低、沒有嚴格報告不良事件等問題。以上研究在證實左金丸抗腫瘤臨床應用前景的同時，也表明了左金丸最終應用于CRC 的臨床治療仍須開展更多的臨床研究。

2.2從菌論治CRC 的中醫(yī)病機 結直腸癌屬于中醫(yī)“積聚”“腸蕈”“腸僻”“腸風”“臟毒”等范疇[18]，正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂等因素致使脾胃升降失常，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結，邪毒結聚，痹阻大腸而成腫瘤。田婷婷等[19]從菌論治，指出腸道菌群陰陽偏盛、偏衰是促進CRC 的重要因素。周仲瑛教授[4]提出“癌毒”學說，認為“癌毒”是誘導癌病的特異性致病因子，是致病因素，也是病理產(chǎn)物，猛烈、頑固、流竄、隱匿、損正是其特點，與腸道菌群有極大的相似性，提出以消癌解毒為腫瘤治療的基本治則。

2.3中醫(yī)證候與腸道微生態(tài)的關系 越來越多的中醫(yī)藥研究開始關注腸道微生態(tài)，研究證型以脾氣虛證、腎陽虛證、濕熱證、脾虛濕阻證為主，與CRC 臨床常見證型相符[20]。多項研究證實腸道菌群與中醫(yī)證候密切相關：脾虛證患者雙歧桿菌明顯減少，脾胃濕熱證患者腸桿菌、腸球菌明顯增多[21]。徐超等[22]關聯(lián)32 例CRC 患者的中醫(yī)證候特征與腸道菌群，探索了氣滯血瘀、脾虛濕阻、氣血虧虛、氣滯濕阻這些不同中醫(yī)證候CRC 的腸道菌群分布，及不同菌群作為中醫(yī)證候生物學標記物的作用。

2.4左金丸生物活性成分及作用靶點 基于網(wǎng)絡藥理學，李躍文等[23]認為吳茱萸次堿、藥根堿、吳茱萸堿、非洲防己堿、小檗堿、巴馬汀是左金丸主要藥效物質(zhì)，ESR1、TNF、AR、NOS3、PTGS2、CDK2、MMP9、MMP2、NOS2、IL4 等是其關鍵作用靶點。Guo 等[24]發(fā)現(xiàn)，槲皮素、小檗堿、依夫二胺、異鼠李素、蕓苔蕓香堿和棉酚是左金丸主要化合物。由于不同研究的藥代動力學活性的評價標準不同，基于網(wǎng)絡藥理學得出的結論有差異，需要實驗與臨床進一步驗證。

2.5左金丸復方的相關作用機制 Zhou 等[25]發(fā)現(xiàn)，左金丸可以糾正腸道菌群失調(diào)和Treg 細胞缺陷。磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/Akt 信號通路可能是左金丸干擾微生物區(qū)系和Treg 細胞之間的串擾的途徑。左金丸還可提高CD4+CD25+Foxp3+Treg 細胞中PD-1/PD-L1 的表達，激活免疫抑制功能，抑制過度免疫損傷的程度。李躍文等[23]認為，左金丸能恢復促炎因子和抗炎因子之間的平衡。張璐[26]證實，左金丸對胃熱證引起的腸道菌群紊亂有一定的調(diào)節(jié)作用，左金丸組大鼠腸道內(nèi)擬桿菌屬、阿克曼菌屬、克雷伯氏菌屬和變形桿菌屬表達增加，發(fā)現(xiàn)左金丸可能是通過抑制有害菌和提高有益菌的豐度進行干預。

2.6左金丸成分的相關作用機制 研究表明，吳茱萸堿可通過下調(diào)炎癥途徑減輕結腸炎，這與嗜酸乳桿菌數(shù)量的增加和保護醋酸鹽的產(chǎn)生有關[27]。崔祥等[28]發(fā)現(xiàn)，黃連提取物能顯著抑制病原菌（腸桿菌、腸球菌）的生長，顯著促進益生菌（乳酸菌、雙歧桿菌）的生長，具有改善腸道微生態(tài)的功能。有證據(jù)表明，腸道微生物區(qū)系是小檗堿多功能作用的靶標。小檗堿干預顯著改變腸道微生物群，增加了產(chǎn)生單鏈脂肪酸的細菌（如丁立單胞菌、輔球菌、瘤胃球菌）的數(shù)量，并減少了機會性病原體（如普氏桿菌、變形桿菌）[29]。此外，小檗堿治療后血清促炎細胞因子濃度顯著降低[30]。臨床隨機對照證實黃連素可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群變化抑制腺瘤復發(fā)[14]。

基于已有的研究成果，可以得出：左金丸復方可促進有益菌的增加和致病菌的減少，調(diào)節(jié)細菌代謝產(chǎn)物，減少次級膽汁酸等對腸道上皮有細胞毒性作用的代謝物生成，從而維持腸道的結構完整性，防治CRC；也能改善腸道菌群失調(diào)，通過PI3K/Akt 等信號通路減少腸道炎癥的發(fā)生率，從而控制了CRC 的一大驅(qū)動因素。吳茱萸堿、小檗堿等作為左金丸主要成分，也通過大量實驗及臨床研究被證實具有調(diào)節(jié)腸道微生物組成，提高乳桿菌、阿克曼氏菌等益生菌豐度，降低輔球菌、瘤胃球菌等致病菌豐度的作用，也兼具下調(diào)腸道炎癥途徑的功能。

3 小結與展望

綜上所述，腸道微生態(tài)平衡是機體健康的重要保障。腸道菌群不僅參與CRC 的發(fā)生發(fā)展，也和CRC 的治療密切相關。中醫(yī)藥防治CRC 的研究取得較多進展，左金丸作為代表方劑可能糾正腸道菌群失調(diào)以干預CRC 的發(fā)生發(fā)展。目前，仍存在中藥研究局限于動物實驗，臨床試驗開展過少，且偏倚因素過多等問題，相關機制仍缺乏驗證，需要設計更嚴格的隨機對照試驗及基礎研究以進一步評估證據(jù)。CRC 病變位置與微生物群的特殊性之間的關系尚不確定，把腸道微生物作為CRC 篩查或預測的生物標志物仍面臨許多挑戰(zhàn)。

左金丸-腸道微生態(tài)-CRC 之間的關系帶給我們很多思考：如何明確腸道微生態(tài)在CRC 篩查、預防和治療中的作用，以進一步確定調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的適用患者群體和臨床益處；如何應用現(xiàn)代研究方法，探索左金丸等中藥復方或有效成分通過腸道微生態(tài)干預CRC 的相關機制？探討這些問題是該領域研究的重要任務，也將為中醫(yī)藥抗腫瘤研究提供新思路。因此，基于腸道微生態(tài)探索左金丸等干預CRC 的研究前景廣闊。