結(jié)直腸癌術后腸梗阻的預防及治療進展

黃鯤

恭城瑤族自治縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542500

【前言】

結(jié)直腸癌作為臨床上較為典型的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活水平的不斷提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，近些年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，患者臨床多表現(xiàn)出腹脹、嘔吐、排便排氣、反復性頑固性腹痛等癥狀，嚴重者可發(fā)展為腸壞死，危及生命[1]。手術治療作為唯一能夠延長結(jié)直腸癌患者生命的方法，通過切除病灶組織控制病情進展，患者5年生存率高達80%-90%[2]。隨著腹部手術治療工作的大量開展，發(fā)現(xiàn)術后腸梗阻發(fā)生風險明顯升高，極易誘發(fā)脫水、腸壞死、酸中毒、感染性休克等不良后果，對術后患者腸管正常生理功能造成嚴重負面影響，給患者帶來身心痛苦，嚴重者甚至威脅患者生命安全。由于外科手術術后腸梗阻病情具有病情進展快、隱匿性特點，因此臨床上建議初期采取積極的預防治療措施。既往常規(guī)護理往往僅局限于疾病護理，對于并發(fā)癥預見性干預有所忽略，無法滿足腹部手術患者護理需求，術后并發(fā)癥發(fā)生風險仍較高[3]。本文就結(jié)直腸癌術后腸梗阻預防措施進行總結(jié)，分析其治療手段，對于提高手術治療效果具有積極意義，現(xiàn)綜述如下：

1 腸梗阻發(fā)病機制

腸梗阻包括先天性、后天性2種，其中先天性者少見，主要由于發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致；后者較為多見，常由于炎癥、創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)手術、出血、異物等所致，高達80%為外科腹部手術引起[4]。近幾年來，盆腹腔手術病理愈來愈多，致使腸梗阻發(fā)病率進一步上升，以結(jié)直腸癌手術最多。多是由于腹膜內(nèi)含有大量吞噬細胞，一旦腹腔遭受牽拉鉗夾夾持腸管，致使?jié){膜受損、腹腔內(nèi)異物、縫線、腹腔灌注等，其將釋放大量細胞因子、遞質(zhì)，引發(fā)炎癥反應，局部組織出現(xiàn)水腫、充血，釋放組胺、多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，嚴重炎癥或創(chuàng)傷后，損傷腸管呈銳角扭轉(zhuǎn)，導致腸梗阻，加大患者病情治療難度[5]。

2 預防措施

2.1 術前基礎護理措施

指引患者完成術前各種檢查，并告知其檢查的目的及重要性，做好術前思想準備工作，叮囑其飲食宜清淡、易消化，忌油膩、辛辣、生冷食品，手術開始前1天給予患者口服45mL磷酸鈉鹽、1500mL溫開水混合液，清潔腸道；術前指導患者掌握深呼吸，糾正貧血、不同程度營養(yǎng)不良，控制血糖、血壓[6]。

2.2 健康宣教

依據(jù)患者文化水平、家庭背景向其普及結(jié)直腸癌發(fā)病原因、手術流程、腸梗阻形成原因、腸梗阻預防意義等相關健康知識，提高患者對于結(jié)直腸癌治療、腸梗阻預防的正確認知，提前做好心理準備，加深其對于腸梗阻預防工作的理解，提高重視[7]；向患者解釋藥物名稱、作用、方法、常見不良反應等，使患者明白謹遵醫(yī)囑的重要性與必要性，嚴格禁止多服、少服甚至停止服用，叮囑家屬密切關注患者術后反應，出現(xiàn)異常情況時馬上通知主治醫(yī)師到院處理。

2.3 心理護理

多數(shù)結(jié)直腸癌患者難以在短時間內(nèi)接受造口，易出現(xiàn)自卑、孤獨、焦慮等負面心理，依從性差。護理人員需加強與患者的溝通交流，建立良好的護患關系，引導患者主動訴說心中困惑與心理障礙，站在患者的角度對其進行開導，針對性予以心理疏導，告知其只要造口護理得當，人工造口不會對日常生活造成重大影響[8]。也可以向患者例舉既往治療效果良好的經(jīng)典案例，樹立治療信心，幫助患者逐步接受現(xiàn)實，接受自我完整的改變。鼓勵家屬、朋友多與患者交談，引導患者回憶既往美好事物以及對于未來生活的憧憬，給予患者充分的家庭干預與情感支持，使其真切的感受到家人的關心與愛護，正確認識自身價值。鄧慧敏等[9]學者研究中對38例行結(jié)腸癌術的患者實施心理護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者負面情緒評分顯著低于對照組（P＜0.05），生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）。提示實施心理疏導有助于減輕患者負面情緒，鼓勵其勇于面對結(jié)腸造口，克服心中恐懼，熱愛生活。

2.4 飲食護理

結(jié)直腸造口患者無法像正常人一樣控制排氣、排便過程，因此做好飲食工作十分必要。正確指導患者進食對于預防術后腸梗阻的發(fā)生具有積極意義[10]。術后給予胃腸減壓，嚴格禁食禁飲，保持胃管降壓、胃管通暢，及時排出胃部積氣、積液，減小胃腸壓力，避免腸管膨脹?；颊咝g后有明顯饑餓感或在開放腸造口后，造口袋內(nèi)溢出氣體，患者腸功能恢復，可進食面湯、米油、稀粥等流質(zhì)食物，在未出現(xiàn)不適時可逐漸改為米粥、清淡湯類、軟面條等半流質(zhì)飲食，術后1周進食清淡、少渣食物，例如青菜、菠菜、西葫蘆等[11]。術后2周進食低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素食物。當患者恢復至康復期時，隨患者需要進食，以高熱量、高蛋白、低脂、高維生素、易消化食物為主，均衡飲食，平時多進食新鮮果蔬，少吃油膩及易產(chǎn)生氣體的食物，戒煙戒酒，培養(yǎng)良好的生活習慣[12]。

2.5 腸道護理

術前做好腸道準備工作，保證腸道清潔，術后一般在進食3-4天后開始排泄，腸蠕動速度較為緩慢，護理人員需加強患者排便觀察，在胃腸功能未徹底恢復前少食多餐，排氣后可正常三餐，多飲水，把持大便通暢，對于出現(xiàn)腹脹、便秘、造口排氣等現(xiàn)象者，可適當提供潤腸通便藥物，必要情況下可在患者造口處給予開塞露或生理鹽水灌腸。郭燕子等[13]學者關于腸道護理的期刊研究中指出，與對照組相比，觀察組術后胃腸功能恢復情況明顯改善，患者便秘、腹脹、造口不適等不良現(xiàn)象明顯降低（P＜0.05）。

2.6 康復活動

術后6小時當患者生命體征相對平穩(wěn)后，鼓勵其開展早期術后活動，指導患者取半臥位或斜坡臥位，由護理人員協(xié)助其進行呼吸、四肢及早期下床活動，開展呼吸活動時候協(xié)助患者取半臥位，深呼吸，每次30分鐘，每天6次；四肢活動指導患者屈、伸、握、拉、上舉、外展上肢，屈、伸、蹬下肢，每天3次，每次重復上述動作10-20遍[14]；根據(jù)患者手術類型及其實際身體狀況鼓勵患者進行早期下床活動，下床時給予腹帶按壓或囑患者輕輕按住腹部，減輕腹部張力，緩解傷口疼痛，對于無法下床患者，指導其在床上進行主動、被動活動，每次30分鐘。指導患者及其家屬掌握腹部按摩方法與技巧，沿順時針、逆時針交替手法于病灶位置輕輕按壓，每次持續(xù)20分鐘，早、晚各1次，連續(xù)7天，叮囑患者按摩時注意保持合適力道，由輕到重，之后再由重到輕[15]。針對出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐癥狀的患者，需及時明確梗阻部位及原因，進一步采取對癥治療。

3 治療措施

3.1 常規(guī)治療

腸梗阻基礎治療包括胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)酸堿平衡、抗感染、營養(yǎng)支持治療等，既往常使用單腔胃管進行胃腸減壓，但針對低位腸梗阻，目前多使用經(jīng)鼻型腸梗阻導管，實現(xiàn)更佳的減壓效果。邵建富等[16]學者將鼻腸梗阻導管治療與單純鼻胃管治療對比，發(fā)現(xiàn)鼻腸梗阻導管治療組治愈率明顯鼻胃管治療（P=0.0001）。陳勇強等[17]人回顧性分析近2年我院收治的31例結(jié)直腸癌術后腸梗阻病例，均置腸梗阻導管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治愈率高達100%，隨訪6個月未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。證明了常規(guī)對癥治療對于改善患者腸梗阻病情具有積極意義。

3.2 西藥治療

肖志強等[18]人選取我院近3年間收治的40例腸梗阻患者，實施基礎治療聯(lián)合泛影葡胺及烏司他丁，平均癥狀消失時間（6.8±1.12）天，后續(xù)未再行均未行手術治療，患者均痊愈出院。陳亮等學者[19]取基礎治療完全相同的2組患者（各17例）進行對照試驗，治療組給予靜脈泵注3mg生長抑素與250mL生理鹽水混合液，每天1次，結(jié)果顯示，治療組腹痛緩解時間、排氣恢復時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

3.3 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術以微創(chuàng)理念為基礎，建立氣腹后為醫(yī)師提供開闊視野，不僅可避免手術操作對腸道造成不必要的損傷，還可促使術后胃腸功能快速恢復，具有具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。崔勇等[20]選取60例腸梗阻患者，隨機分為觀察組（30例，行腹腔鏡手術）與對照組（30例，行開腹手術），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。提示應用腹腔鏡手術治療腸梗阻效果要明顯優(yōu)于常規(guī)開腹手術，患者康復效果明顯提高。

3.4 小腸排列術

腸梗阻手術治療應視患者腸道功能具體情況而定，小面積腸梗阻可行部分腸段的切除，對腹外疝或腹內(nèi)疝病情加以還納、修補，對于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)者，加以復位，大范圍腸梗阻行腸排列術，有序地固定排列小腸。

3.5 中醫(yī)治療

中醫(yī)學在我國具有悠久歷史，現(xiàn)在多個科室及疾病領域中均取得了不小的成就。李璐等[21]學者在常規(guī)對癥治療基礎上聯(lián)合理氣湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組（30例）患者治療總有效率高達96.67%，與對照組（30例）的80.00%相比，顯著提高（P＜0.05），患者癥狀及體征評分均顯著降低（P＜0.05）。證明了聯(lián)合中醫(yī)湯藥治療可明顯減輕腸梗阻患者癥狀。石世華等[22]人針刺腸梗阻患者足三里、雙側(cè)天樞穴、曲池、中灣穴治療，結(jié)果顯示，觀察組腸梗阻癥狀消失時間顯著短于對照組（P＜0.05），且未發(fā)生嚴重不良反應。

4．小結(jié)

腸梗阻對于患者身體健康及生活質(zhì)量均具有較大威脅，隨著臨床對于本病病因、病機認識的加深，術后腸梗阻的預防及治療措施正向著多學科綜合方向發(fā)展，我們應在嚴密觀察病情、嚴格掌握手術適應癥的基礎上采取合適手段進行干預，預防或降低術后腸梗阻的發(fā)生，提高治愈率和有效率，促進患者術后康復，改善預后。