慢性咳嗽中西醫(yī)結(jié)合臨床診治思維

苗偉 朱佳

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 南京 210029；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029）

臨床上，通常將時(shí)間超過(guò)8 周以上且胸部影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常的咳嗽稱(chēng)之為慢性咳嗽[1]，是呼吸科中最常見(jiàn)的病證之一，近60%的咳嗽患者在治療后仍有持續(xù)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]全球普通人慢性咳嗽的患病率為9.6%，在專(zhuān)科門(mén)診中，慢性咳嗽的比例高達(dá)10%-38%。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)慢性咳嗽的相關(guān)記載，根據(jù)其相關(guān)臨床表現(xiàn)，可將其歸為“久咳”“頑咳”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中就提出了“久咳”的概念，并將咳嗽按臟腑分為五藏咳、六腑咳，同時(shí)還提出“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，強(qiáng)調(diào)了咳嗽與肺、胃的密切相關(guān)。對(duì)慢性咳嗽，尤其是頑固性慢性咳嗽，無(wú)論是傳統(tǒng)中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，治療頗為棘手，療效不甚滿(mǎn)意。一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示[3]，慢性咳嗽患者平均就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)為3.62±3.11 個(gè)，就診次數(shù)平均為20.8±30 次，經(jīng)治療咳嗽完全緩解的只有0.72%。隨著對(duì)慢性咳嗽研究不斷深入，慢性咳嗽的病因診斷被人們所重視，為臨床診治提供了思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性咳嗽治療手段相對(duì)較少，辨證論治作為中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，可汲取西醫(yī)對(duì)慢性咳嗽的病因診斷思路，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的治療方法，多方位、多角度的中西醫(yī)結(jié)合的診治思維，對(duì)于提高慢性咳嗽的臨床療效有重要作用?；诖?，本文首先介紹了慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制，然后從上氣道咳嗽綜合癥、胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、慢性咽源性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等方面分析了病因診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合，最后探究了傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理作用結(jié)合，現(xiàn)具體論述如下。

1 慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制

從西醫(yī)角度入手，慢性咳嗽出現(xiàn)的主要原因也許是咳嗽感受器遭受化學(xué)與物理刺激增多的結(jié)果。如今發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽病人廣泛存在的特點(diǎn)是氣道炎癥。因?yàn)榇嬖谘装Y，使得氣道上皮受到損傷，使咳嗽感受器容易遭受化學(xué)或者物理的刺激。同時(shí)，氣道浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞進(jìn)一步釋放的炎性介質(zhì)也許對(duì)咳嗽感受器造成了直接刺激。除此之外，感覺(jué)神經(jīng)肽的釋放也密切關(guān)系到咳嗽感受器敏感性的增高。哮喘和咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)理大體一致。上氣道咳嗽綜合癥是顯著的鼻竇分泌物滴入人體呼吸道，刺激這一地方的咳嗽感受器或借助神經(jīng)反射機(jī)制實(shí)現(xiàn)咳嗽反射的敏感化，當(dāng)炎癥出現(xiàn)的時(shí)候，鼻腔分泌物不斷增加,分泌物能夠倒流進(jìn)咽喉部，進(jìn)而對(duì)局部感受器產(chǎn)生刺激，引起慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽也許是反流到近端食管的反流物對(duì)咽喉部造成極大刺激，或者因誤吸進(jìn)一步引發(fā)支氣管咳嗽反射，遠(yuǎn)端反流就能夠經(jīng)過(guò)支氣管與食管反射引發(fā)咳嗽。

從中醫(yī)角度入手，慢性咳嗽的發(fā)病原因大部分是飲食失宜、肺脾不足、先天不足以及感受外邪等因素。發(fā)病機(jī)制是感受外邪之后，余邪沒(méi)有清除，痰熱留滯，失于宣降，引起咳嗽，一般表現(xiàn)為脾肺氣虛。治療應(yīng)以斂肺止咳、健脾益肺以及祛邪化痰為核心。韓峰[4]認(rèn)為慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制屬本虛標(biāo)實(shí)，痰、火與瘀、風(fēng)為標(biāo)，肺脾氣虛為本，以虛、痰、火與瘀、風(fēng)為發(fā)展的核心病機(jī)，于是除了上述治療準(zhǔn)則之外，還需要對(duì)其虛實(shí)標(biāo)本進(jìn)行有效辨別，下清胃火以及上疏風(fēng)邪，并且用益氣活血通絡(luò)，祛邪當(dāng)顧虛以及治虛勿忘實(shí)，才能產(chǎn)生優(yōu)良的成效。張?jiān)鳾5]認(rèn)為，在慢性咳嗽的發(fā)病原因、機(jī)制中，由氣血津液、經(jīng)絡(luò)以及五臟六腑等構(gòu)成的內(nèi)環(huán)境失去平衡是重點(diǎn)，外感六淫只是誘發(fā)因素。肝肺失調(diào)與過(guò)敏因素，瘀血、痰濁、燥邪內(nèi)生，正氣虧損是造成內(nèi)環(huán)境失去平衡的核心病理因素。

2 病因診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合

2015 年中國(guó)咳嗽診療指南中提出了慢性咳嗽常見(jiàn)的病因，這對(duì)提升中醫(yī)辨證水平、提高臨床療效有很好的啟發(fā)。臨床上對(duì)一些頑固性的咳嗽，可以結(jié)合咳嗽的常見(jiàn)病因，有目的地去尋找、發(fā)現(xiàn)一些容易被臨床忽視的微小細(xì)節(jié)，豐富、完善中醫(yī)辨證的內(nèi)容，指導(dǎo)臨床用藥。

2.1 上氣道咳嗽綜合癥（鼻后滴流綜合癥）

此為慢性咳嗽最為常見(jiàn)的病因，意即鼻部疾病是導(dǎo)致咳嗽的重要原因。急性的咳嗽如感冒咳嗽患者，鼻部癥狀顯而易見(jiàn)，但在慢性咳嗽患者，因病變多在后鼻道，通常需要做鼻竇部CT 才能發(fā)現(xiàn)，鼻部的癥狀多隱匿而易被忽視，此類(lèi)病人常平臥時(shí)咳嗽明顯，咯痰動(dòng)作多為從鼻嗅而出，咽后壁有濾泡，或伴有鼻塞流涕等。中醫(yī)認(rèn)為，鼻為肺之竅，邪滯鼻竅，或正氣虧虛，不能托邪，致邪戀肺竅，影響肺氣的宣發(fā)可致咳嗽遷延不愈。治療上，鼻流清涕或遇冷噴嚏的，多為風(fēng)邪戀肺、氣陽(yáng)不足，可酌情選用蘇葉、蒼耳子、辛夷、鵝管石、黃芪等；鼻流濁涕者，多為膽熱上移，選藿香、制膽星、酒炒黃芩等；鼻塞不通者加露蜂房、路路通、細(xì)辛等宣通鼻竅。

2.2 胃食管反流性咳嗽

其咳嗽無(wú)明顯的季節(jié)性，有時(shí)與進(jìn)食有關(guān)，咳嗽時(shí)咽中如有痰物梗阻，舌苔厚膩，或伴有燒心、噯氣、泛酸等。病位涉及肝、胃，辨證可從肝胃不和、氣郁痰阻、上逆于肺治療，選方可根據(jù)病機(jī)側(cè)重，酌情選用半夏厚樸湯、旋覆代赭石湯、半夏瀉心湯、左金丸等。經(jīng)云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》曰：“是咳嗽不止于肺而亦不離于肺也”。在治胃的同時(shí)，治肺必不可少，宜盡量選擇藥性沉降的化痰止咳藥，如枇杷葉、前胡、厚樸、杏仁、蘇子、陳皮等。

2.3 咳嗽變異性哮喘

其癥候特征為夜間陣發(fā)性咳嗽，痰少質(zhì)黏，咳甚氣急等。此類(lèi)咳嗽按通?；抵箍戎委煻酂o(wú)效，一旦診斷明確，則從哮病入手，把握夙根伏痰，風(fēng)引痰動(dòng)，即從風(fēng)痰論治，則可明顯提高治療效果，可選用射干、麻黃、地龍、蟬衣、僵蠶、蘇子、杏仁等祛風(fēng)化痰宣肺止咳。

2.4 變應(yīng)性咳嗽

咳嗽多有過(guò)敏接觸史，干咳少痰，或有皮膚癢疹，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性。病機(jī)上要注意風(fēng)、燥、虛、濕等因素，結(jié)合苔脈，如咽癢而咳，舌質(zhì)淡紅，苔薄脈浮者，為風(fēng)邪戀肺，可選蘇葉、荊芥、防風(fēng)、蟬衣等；舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱者，多為血虛風(fēng)燥，可酌情選用當(dāng)歸、白芍、旱蓮草、小胡麻等養(yǎng)血祛風(fēng)；口干舌紅苔少或有裂紋，脈細(xì)者，多為陰虛風(fēng)燥，治療多選生地黃、百合、烏梅等；若舌苔膩，皮膚濕疹者，多為濕邪怫郁，可選蒼術(shù)、苦參、白鮮皮、地膚子等。

2.5 慢性咽源性咳嗽

除了以上幾種常見(jiàn)的慢性咳嗽之外，慢性咽源性咳嗽臨床也較為常見(jiàn)，以自覺(jué)咽癢不適，或痛或不痛，或咽中有痰阻感，咳嗽頻作不得語(yǔ)，痰少質(zhì)黏，或呈米粒狀為主要特征。咽部多欣紅充血，且后壁淋巴濾泡增生等。多因急性咽喉炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或因個(gè)人原因（比如職業(yè)等），講話過(guò)多，耗傷津液，或因嗜食辛辣，燥熱傷陰，以致陰虛火旺，咽癢不適，或虛火煉液成痰，痰氣交阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致淋巴濾泡增生等。對(duì)于咽源性咳嗽，不能見(jiàn)咳止咳，單純肺病治肺，以桑杏、麻杏配劑。治當(dāng)潤(rùn)肺利咽、滋陰清熱為主，藥用沙參、麥冬、桔梗、烏梅、桃仁、玄參、天花粉、海浮石、五倍子、木蝴蝶、川貝母等，不治其咳，則咳嗽自愈。如慢性咽喉炎急性發(fā)作的患者，咽痛明顯者可去烏梅、五倍子等，加金銀花、射干、板藍(lán)根、赤芍、蟬衣等清熱利咽，正所謂急則治其標(biāo)。若屬脾虛肝郁、痰氣交阻，則又當(dāng)別論，辨證施治，不拘一格。

3 傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理作用結(jié)合

3.1 針對(duì)咳嗽病理機(jī)制以現(xiàn)代中藥藥理學(xué)指導(dǎo)用藥

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究，用于臨床治療疾病，是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生最為常用的方法，如因呼吸道病毒感染而造成氣道炎癥導(dǎo)致咳嗽的，可著重選用如金銀花、連翹、梔子、黃芩、魚(yú)腥草、金蕎麥、虎杖、蚤休、野菊花、石膏、知母等，均是具有很好的抗病毒、抗炎、抗菌等現(xiàn)代藥理學(xué)功效的中藥；對(duì)明確有結(jié)核菌感染者，可選用具有抑制結(jié)核桿菌作用的黃芩、律草、功勞葉、炙百部等；因過(guò)敏源刺激導(dǎo)致的咳嗽，或者患者本身屬于過(guò)敏體質(zhì)的，則選用具有抗變態(tài)反應(yīng)的中藥，如荊芥、防風(fēng)、蟬衣、蘇葉、烏梅、茜草、旱蓮草、蒼耳草等；對(duì)于伴有氣道痙攣，咳而喘鳴者，可選用具有緩解支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔玫闹兴幦缏辄S、地龍、蟬衣、鉤藤等。

3.2 辨證用藥與西藥同用

中西藥同用，最早見(jiàn)于張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的“石膏阿司匹林湯”[7]，以發(fā)汗退熱的阿司匹林與清熱瀉火的石膏同用，加強(qiáng)了退熱的療效。張錫純提出“以西藥治其標(biāo)，中藥治其本，則見(jiàn)效必速”的匯通思想，用于指導(dǎo)慢性咳嗽的診治中。中西藥合用亦為常見(jiàn)，如中藥宣肺化痰止咳藥，常與吸入激素同用，加強(qiáng)對(duì)氣道嗜酸細(xì)胞炎癥的控制；常與抗組胺藥物同用，以提高變應(yīng)性咳嗽的療效；與抗菌藥物同用，提高感染性咳嗽的療效；與PPI 同用，可以提高胃食管反流性咳嗽的療效等。鎮(zhèn)咳、化痰是西醫(yī)的主要治療手段。祛痰藥物一般包括乙酰半胱氨酸、稀化黏素、氨溴索、羧甲司坦以及愈創(chuàng)木酚甘油醚等。鎮(zhèn)咳藥按照其藥理機(jī)制進(jìn)一步劃分成外周性、中樞性?xún)煞N：中樞性鎮(zhèn)咳藥又包含非依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥、依賴(lài)性鎮(zhèn)咳藥。外周性鎮(zhèn)咳藥通常包括那可丁、莫吉司坦、苯丙哌林以及左羥丙哌嗪等，在沒(méi)有確定病因之前不建議采用鎮(zhèn)咳藥。

4 討論

咳嗽盡管是肺臟疾病的主要反映，可因“肺主治節(jié)”“肺主氣”“肺主布津”“肺朝百脈”等，而各臟腑之津液輸布都與肺有關(guān)，各臟腑之氣都通于肺。于是，各臟腑的功能失調(diào)一定涉及于肺久咳不易治愈。臨床治療上對(duì)慢性咳嗽必須要審證求因，既要重視肺咳，也要注重咳嗽兼癥。慢性咳嗽的發(fā)病原因十分復(fù)雜，而慢性咳嗽大部分是內(nèi)傷咳嗽所造成的，病情久拖不好，臨床方面需對(duì)病因進(jìn)行詳細(xì)審查，采取辨證、辨病相整合，充分強(qiáng)化機(jī)體的免疫力，進(jìn)而最大限度地實(shí)現(xiàn)治愈疾病的終極目的?？傊?，在治療慢性咳嗽的過(guò)程中開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合，擁有愈發(fā)突出的效果，值得廣泛推廣以及運(yùn)用。