心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展△

袁康正，王 健，廖清池

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225000；2.蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225000）

提要： 心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）血管造影可用作左心耳封堵術(shù)的術(shù)前評估及術(shù)后隨訪的影像學(xué)方法，與傳統(tǒng)的經(jīng)食管超聲心動圖相比，心臟CT 血管造影具有更高的空間分辨率，有助于術(shù)者選擇封堵器尺寸、錨定點(diǎn)并規(guī)劃導(dǎo)管路線；同時(shí)心臟CT 血管造影對血栓、殘余漏的檢測更為靈敏，有助于維持左心耳封堵術(shù)后長期的療效。

心房顫動（房顫）是導(dǎo)致心源性腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，目前針對非瓣膜性房顫患者（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）預(yù)防腦卒中的主要治療方案是口服抗凝藥（oral anticoagulant，OAC），而相當(dāng)數(shù)量的患者因?yàn)閷AC 有絕對及相對的禁忌癥，無法長期OAC。NVAF 患者90%的栓子來源于左心耳（left atrial appendage，LAA），左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）作為抗凝禁忌患者的替代治療，減少了抗凝藥帶來的出血事件。近年來，心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（cardiac computer tomography angiographic，CCTA）在LAAC 中的相關(guān)應(yīng)用日益增加，本文將對心臟CCTA 在LAAC 的術(shù)前評估及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用進(jìn)展簡要綜述。

1 術(shù)前評估

1.1 評估患者左心耳形態(tài)及解剖位置關(guān)系

LAAC 術(shù)前通常借助影像學(xué)方法了解患者LAA 的詳細(xì)信息。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是目前常用的方法，但其局限性有：（1）患者需要在禁食及全身麻醉的狀態(tài)下配合完成，在這一狀態(tài)下，患者體液容量降低，因此TEE 趨于患者低估LAA 的內(nèi)徑等參數(shù)；（2）TEE 為侵入操作，有食管損傷出血甚至喉頭痙攣等嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［1］，部分患者難以配合或拒絕檢查。而CCTA 為無創(chuàng)操作，患者不適感較輕，配合度更好。行CCTA 檢查時(shí)，患者保持平常的體液容量，結(jié)合心電門控技術(shù)的應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)在一次RR 間期內(nèi)30%～60%對應(yīng)的相位中獲得LAA 的形態(tài)、毗鄰解剖關(guān)系、開口形狀等圖像［2］。CCTA 下，LAA 形態(tài)分為4 類：雞翅膀型、風(fēng)向袋型、花椰菜型和仙人掌型；LAA 與左上肺靜脈的解剖關(guān)系分為3 類：高型、中型和低型；LAA 開口分為5 類：卵圓形、足形、三角形、水滴形和圓形［3］。研究報(bào)告指出LAA 心內(nèi)膜表面結(jié)構(gòu)復(fù)雜的梳狀肌之間的縫隙是血栓形成的潛在區(qū)域［4］，通過CCTA 對LAA 的精細(xì)成像，可以篩選出容易產(chǎn)生血栓的患者，這部分患者行LAAC 有更大收益。LAAC 術(shù)前通常行TEE 以排除左心房及LAA 內(nèi)血栓，根據(jù)現(xiàn)有資料，CCTA 檢查探測左心房和LAA 內(nèi)血栓的敏感性和特異性均低于TEE［5］，因此TEE 仍是LAAC 術(shù)前排除血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在實(shí)際手術(shù)過程中，除了需要評估LAA形態(tài)等參數(shù)以確定封堵器尺寸，還需要充分考慮LAA 解剖位置關(guān)系，以免封堵器植入后壓迫周圍組織，例如當(dāng)LAA 靠近左上肺靜脈時(shí)，封堵器擴(kuò)張會對其造成顯著壓迫，引起相關(guān)并發(fā)癥［3］，相比TEE，CCTA 的三維成像特點(diǎn)決定了其對LAA 周圍解剖結(jié)構(gòu)有更好的呈現(xiàn)，利用這一點(diǎn)，術(shù)者在術(shù)前可以充分規(guī)劃，選擇更合理的位置，從而有效避免封堵器壓迫周圍組織。

1.2 選擇封堵器尺寸及設(shè)計(jì)導(dǎo)管路線

精準(zhǔn)的預(yù)測封堵器尺寸及規(guī)劃導(dǎo)管路線，可以減少術(shù)中封堵器更換次數(shù)，減少造影劑使用及輻射劑量，加快手術(shù)進(jìn)程。目前所使用的LAA 封堵器如Watchman、Amplatzer、ACP 或LAmbre 等橫截面均為圓形，而根據(jù)已有數(shù)據(jù)，大部分患者的LAA 開口為卵圓形或其他不規(guī)則形狀。因此在封堵器植入過程中，患者的LAA 開口會發(fā)生形變，與此同時(shí)，其最大內(nèi)徑、面積等均會發(fā)生變化，以LAA 口最大內(nèi)徑作為封堵器尺寸參考標(biāo)準(zhǔn)并不十分精確，對術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)有較高要求。在Chow 等［6］對二維經(jīng)食管超聲心動圖（2D-TEE）的臨床試驗(yàn)研究中，基于2DTEE 測量左心耳口最大內(nèi)徑，最終只有57%的測量結(jié)果與實(shí)際植入的封堵器相吻合；而在Rajwani 等［7］進(jìn)行的一項(xiàng)單中心試驗(yàn)中，這一數(shù)據(jù)僅為42.1%。Binder 等［8］通過CCTA測得患者LAA 口周長，并計(jì)算出患者LAA 的平均內(nèi)徑，試驗(yàn)證明在此方法下預(yù)測封堵器尺寸具有較高準(zhǔn)確性，Wang 等［3］的試驗(yàn)也證實(shí)了同樣的觀點(diǎn)。除此以外，多項(xiàng)研究也證實(shí)，基于術(shù)前CCTA 評估預(yù)測的封堵器尺寸與術(shù)中實(shí)際使用的尺寸具有高相關(guān)性［6，7，9-11］。除了對封堵器尺寸的精準(zhǔn)預(yù)測，Wang 等［12］使用CCTA 在Watchman 封堵器植入前對設(shè)備尺寸、導(dǎo)管選擇和C 臂展開角度等進(jìn)行詳盡評估，并規(guī)劃了導(dǎo)管的路線，結(jié)果53 例患者植入成功率100%，平均使用封堵器1.245 枚，較Protect AF 試驗(yàn)［13］中植入成功率為82%，平均每次植入需要1.8 個(gè)封堵器的結(jié)果有顯著優(yōu)勢。術(shù)前的詳細(xì)規(guī)劃減少了2D-TEE 操作下對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的依賴，使得LAAC 學(xué)習(xí)曲線更加平滑。研究資料顯示，結(jié)合CCTA 術(shù)前評估相較單純應(yīng)用2D-TEE，手術(shù)時(shí)長、術(shù)中輻射劑量、造影劑使用量等均顯著減少，進(jìn)一步提升了LAAC 的安全性［6］。

另有研究人員利用CCTA 三維重建患者的LAA，再通過3D 打印技術(shù)制作同比例模型。模型可以呈現(xiàn)出更多解剖細(xì)節(jié)，使術(shù)者對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的LAA 有更直觀的認(rèn)識。利用模型術(shù)前模擬LAAC，可預(yù)先評估手術(shù)難度以便術(shù)中及時(shí)調(diào)整［14］，能更精準(zhǔn)地確定封堵器尺寸、定位封堵器著陸點(diǎn)，同時(shí)也有利于確定導(dǎo)管路線、指導(dǎo)房間隔穿刺等，研究資料顯示，利用3D 打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估的患者殘余漏發(fā)生率低，且手術(shù)時(shí)長、輻射劑量及術(shù)中造影劑使用量均顯著減少［15］。目前3D 打印在LAAC 中的應(yīng)用方興未艾，其技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、附加效益及成本效益等還有待更多的臨床試驗(yàn)來完善補(bǔ)充［16］。

1.3 預(yù)測殘余漏

有研究者發(fā)現(xiàn)，在封堵器尺寸合適的情況下，LAA 偏心率及不規(guī)則性和術(shù)后發(fā)生殘余漏相關(guān)，在Rajwani 等［17］的試驗(yàn)中，通過術(shù)前CCTA 量化了31 例患者LAA 的偏心率及不規(guī)則指數(shù)，分析結(jié)果示偏心率指數(shù)為0.15 時(shí)，可預(yù)測殘余漏，靈敏度為85%，特異性為59%；不規(guī)則性指數(shù)為0.05 時(shí)，可預(yù)測顯著殘余漏（≥3 mm），靈敏度為100%，特異性為86%。偏心率指數(shù)在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）等手術(shù)中預(yù)測瓣周泄漏已有一定經(jīng)驗(yàn)［18］；而基于CCTA 量化的不規(guī)則指數(shù)則是一種較為新穎的方法，在面對不規(guī)則指數(shù)高的LAA 時(shí)，術(shù)者需要更加謹(jǐn)慎，Rajwani 等［17］認(rèn)為選擇更大尺寸的封堵器或是應(yīng)用開口閉合封堵器（例如Amplatzer 封堵器）更為合理。此外，CCTA 顯示的封堵器著陸區(qū)直徑過大，患者左心室射血分?jǐn)?shù)低下等與也殘余漏的發(fā)生相關(guān)［19］。

2 術(shù)后隨訪

2.1 殘余漏檢測

目前檢測封堵器周圍泄漏（peri-device leak，PDL）首選的方法是TEE［20］，根據(jù)其測得的殘余漏大小，分為輕度（＜3 mm）、中度（3～5 mm）和重度（≥5 mm），根據(jù)Watchman封堵器的PASS 標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，封堵器釋放前需要達(dá)到PDL＜5 mm，因此輕中度的PDL理論上無需特殊處理。CCTA具有優(yōu)越的空間分辨率和3D 成像的特點(diǎn)，在LAAC 術(shù)后隨訪中的使用逐漸增加。一般利用CCTA 定量測定LAAC術(shù)后患者的LAA 動脈期線性衰減系數(shù)，數(shù)值小于100 Hu為LAA完全封閉，反之則為LAA開放［21］。一些研究者發(fā)現(xiàn)，與動脈期圖像相比，靜脈期采集能夠改善LAA 造影劑的填充，識別率更高［22］。在LAA 開放的基礎(chǔ)上進(jìn)一步可細(xì)分為封堵器周圍泄漏與跨纖維泄漏：在封堵器的周圍檢測到造影劑的存在提示PDL，封堵器周圍未檢測到造影劑則為跨纖維泄漏。Qamar 等［21］使用CCTA 檢測102 例LAAC術(shù)后患者動脈期的LAA，LAA 開放者的線性衰減系數(shù)中值為388 Hu（總體范圍133～670），所有數(shù)值均＞100 Hu；完全封閉的LAA 線性衰減系數(shù)中值為57 Hu（總體范圍16～89），且所有數(shù)值均＜100 Hu（P=0.001），證實(shí)了上述分類方法。另一種方法是通過CCTA 測量LAA 與左心房（left atrial，LA）內(nèi)衰減系數(shù)之比來確定封堵器封閉狀態(tài)，LAA：LA比值＜0.25為完全封閉，＞0.35為LAA開放，0.25～0.35 之間則需要進(jìn)一步尋找造影劑泄漏的直接證據(jù)來確定［21］。Homsi 等［23］對LAA：LA 衰減比率做出相關(guān)研究，也驗(yàn)證了上述方法。與TEE 相比，CCTA 對封堵器殘余漏的檢測更加敏感，檢出率在47%～69%［19，24-25］，同時(shí)能檢出TEE 無法識別的小于1 mm 的PDL［21］。CCTA 對殘余漏的發(fā)生機(jī)制有進(jìn)一步的描述，如（1）跨纖維泄漏，通過TEE無法識別，多發(fā)生在Watchman 封堵器，研究者認(rèn)為其與Watchman 封堵器的內(nèi)皮化延遲有關(guān)［26］；（2）ACP/Amulet 封堵器葉片對位不佳，造影劑通過著陸區(qū)畸形的葉片邊緣擴(kuò)散造成殘余漏［27］；（3）封堵器壓縮率不足引起殘余漏，Watchman 封堵器以8%～20%壓縮率為標(biāo)準(zhǔn)，ACP/Amulet封堵器則要求在LAA 開口最大內(nèi)徑上增加3～5 mm。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用Watchman、ACP/Amulet 封堵器的患者，LAA 完全封閉組的平均封堵器壓縮率高于LAA 開放組，證明較高的封堵器壓縮率能一定程度減少殘余漏的發(fā)生［21］。

2.2 封堵器相關(guān)血栓及內(nèi)皮化延遲檢測

封堵器相關(guān)血栓（device-related thrombus，DRT）是LAAC 術(shù)后并發(fā)癥之一，有進(jìn)一步引起血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素或口服抗凝藥物治療是目前針對DRT 的有效方法［28］。在TEE上，DRT呈現(xiàn)為附著在封堵器上的一個(gè)回聲致密體。結(jié)合目前的研究資料，TEE 時(shí)間分辨率高，檢測血栓經(jīng)驗(yàn)豐富，是檢測DRT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［20］，與TEE 相比，CCTA 成像的空間分辨率更高，檢測血栓靈敏度也更高，DRT 在CCTA 上具體呈現(xiàn)為封堵器心房側(cè)的充盈缺損，多位于LAA 開口的前上側(cè)，多為層狀，少數(shù)表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)更高的塊狀。另外Korsholm 等［29］通過CCTA 分析封堵器上存在的低衰減增厚（hypoattenuated thickening，HAT）現(xiàn)象，并將其分為低等級和高等級，高等級HAT 近似DRT，低等級HAT 在TEE 上無法識別，與血栓栓塞事件無關(guān)，且隨時(shí)間自行分解，其可能代表血栓形成早期的臨時(shí)血小板聚集和纖維蛋白沉積［30］。目前針對低等級HAT 的策略是無臨床事件，無特殊處理，待其自行消退［19］。Korsholm 等［29］在隨訪中還觀察到由高等級HAT 向低等級HAT 轉(zhuǎn)化的病例，對于高等級HAT 的臨床意義，最佳抗凝策略，目前還有待進(jìn)一步研究。根據(jù)Cochet 等［19］的試驗(yàn)結(jié)果，患者基線特征或封堵器植入標(biāo)準(zhǔn)與DRT 的發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)，這可能與DRT 發(fā)生率低，試驗(yàn)樣本量少有關(guān)。大部分DRT在隨訪中發(fā)現(xiàn)，因此LAAC 術(shù)后定期隨訪對于預(yù)防血栓栓塞，維持LAAC 治療效果有重要意義。

封堵器內(nèi)皮化延遲，指封堵器植入45 d，內(nèi)皮細(xì)胞尚未完全覆蓋封堵器表面，多見于Watchman 封堵器。CCTA顯示的跨纖維泄漏即提示封堵器未完全內(nèi)皮化，內(nèi)皮化不全時(shí)血液易積于封堵器表面，從而引起DRT。借助CCTA可以檢測封堵器內(nèi)皮化程度，Sivasambu 等［26］發(fā)現(xiàn)在其研究的46 例患者中，45 d 隨訪有10 例（21.8%）顯示跨纖維泄漏，相當(dāng)一部分患者發(fā)生了封堵器內(nèi)皮化延遲。一般情況下，LAAC 術(shù)后抗凝45 d，TEE 未提示大于5 mm 的PDL則應(yīng)停止OAC，改用單或雙抗血小板治療；當(dāng)封堵器內(nèi)皮化延遲時(shí)，理論上應(yīng)延長OAC 使用。但延長抗凝時(shí)間是否能降低DRT 以及缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)需要更多的臨床試驗(yàn)，針對例如封堵器內(nèi)皮化延遲等的DRT 高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)制定個(gè)性化的抗凝方案以改善其預(yù)后［26］。另外通過CCTA 觀察到層狀DRT 厚度小于1 mm 時(shí)提示封堵器已發(fā)生內(nèi)皮化，不應(yīng)繼續(xù)使用OAC 治療。

3 總結(jié)

利用CCTA 行LAAC 術(shù)前評估，可以提高手術(shù)效率及安全性，一定程度上預(yù)測殘余漏的發(fā)生。結(jié)合3D 打印技術(shù)的使用，能真實(shí)模擬手術(shù)過程。在術(shù)后隨訪中，CCTA對封堵器殘余漏、封堵器相關(guān)血栓的檢測更敏感，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)TEE 無法識別的封堵器內(nèi)皮化延遲，是一種可以用于替代術(shù)后TEE 的無創(chuàng)性檢查方法。