腔內心電圖(ECG)技術定位PICC尖端位置的研究進展

蘇海連 歸玉萍 黃觀

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）指的是經由上肢貴要靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或者下腔靜脈的導管[1]。PICC導管尖端位置是否正確，是避免導管相關并發(fā)癥發(fā)生的重要條件，導管尖端位置過深，進入右心房或心室，則可能發(fā)生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能障礙或糜爛、血栓等并發(fā)癥[2]；導管尖端位置過淺或異位，意味著將更容易發(fā)生靜脈血栓、故障、纖維蛋白鞘的形成等并發(fā)癥，從而減少PICC留置時間[2]。近年來，腔內心電圖定位技術因簡便、快速、經濟、無輻射、可實現(xiàn)術中實時定位等優(yōu)點得到重視，臨床應用逐漸推廣?，F(xiàn)將該技術在臨床中的應用研究進展綜述如下。

1 腔內心電圖定位法定位原理

心電圖定位法是指在置管時應用電極經由上腔靜脈探入右心房近心端拾取心房P波，通過P波波形的改變來對 PICC 尖端定位進行指引的一種方法[3]。操作者在PICC 穿刺成功后將導絲末端和心電圖機中的右上肢導聯(lián)分別連接金屬夾的兩端，從而根據心電圖P波段的變化判斷導管尖端位置。隨著P波段增高，說明導管尖端逐漸深入上腔靜脈，當P波段最高時說明導管已接近右心房與上腔靜脈的交界處，繼續(xù)送管直到導管進入右心房時，其P波段會出現(xiàn)雙向或負向P波，此時需要將導管回退至最高P波點位，再將導管退出 2～3cm，使P波波幅在最高峰時的50%～80%，此時的導管尖端即為最優(yōu)位置。

2 使用設備與材料

目前ECG定位使用的儀器有心電導聯(lián)多普勒超聲一體機，心電監(jiān)護儀，心電圖機。目前只有心電多普勒超聲一體機，才配備有可以監(jiān)測腔內心電圖的導聯(lián)線，不用更換導聯(lián)線，且心電-超聲一體機價格也較為昂貴。因此，目前臨床上PICC置管過程中，應用較多的仍然為單純的血管超聲機，在超聲引導下置入PICC導管后再通過心電圖機或者心電監(jiān)護儀和PICC導管金屬柄相連接，從而監(jiān)測P波改變來判斷導管尖端位置。有研究[4]對125例乳腺癌患者置入PICC時采用心電轉換器連接電極導聯(lián)線并與PICC導管末端相連接的心電圖定位方法進行導管尖端位置的定位研究，其導管末端放置準確率達 97.6%。由于心內心電導聯(lián)線連接轉換器價格比較昂貴，一些醫(yī)院未采購，也可以通過自制的導聯(lián)線連接心電監(jiān)護儀獲取腔內心電圖信息[5]。運用自制改良腔內心電圖引導裝置可準確引導腔內心電圖波形，實時監(jiān)測導管尖端位置，及時糾正導管異位[6]。雖然現(xiàn)在通過簡單的方式可以獲取心電圖，但是在使用中不能保證心電監(jiān)護儀導聯(lián)線無菌，同時也存在圖形不清晰，心電波形受到干擾無法獲取腔內心電圖等情況[7]。有研究[8]給出了心電圖機的應用方法，其靈敏度為96.33%，特異性為100%。

3 腔內心電圖定位方法

3.1 P波引導技術 作為體內信號與導聯(lián)線之間的橋梁，用于導出體內電信號，主要的技術有金屬導絲，手動推鹽水柱和重力滴注鹽水柱。金屬導絲主要用于導管中增加導管硬度，便于導管送入完成置管過程，同時還可以作為體內心電信號與導管尖端定位儀導聯(lián)線之間的導通媒介，連接形成回路導出體內心電信號。但是經導絲作為電極引導的心電波形易受多種因素的干擾[9]。1949年Hellerstein等利用鹽水柱導管替代有金屬導管絲的導管來記錄心腔內心電圖。手動推鹽水柱是手動推動注射器將鹽水注入導管中，形成液體回路，用于導出體內心電信號。重力滴注鹽水柱是連接好輸液器和靜脈導管，利用重力將鹽水注入導管，形成液體回路，用于導出體內心電信號，兩種方法均能夠起到引導腔內心電圖的作用,但是 0.9%氯化鈉溶液自然垂降法,臨床運用更為廣泛與便捷[10]。自然垂降法是利用重力產生靜水壓使三向瓣膜定向持續(xù)開放,避免了手動推注 0.9% 氯化鈉溶液由于推注力量不均衡,導致瓣膜間斷開放,從而使產生的腔內心電圖波形呈現(xiàn)傳導中斷現(xiàn)象[11]。

3.2 尖端定位 美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認為心電定位導管尖端位置時，當特征性P波為QRS波振幅的50%～80%時，導管尖端位置最佳[12]。臨床上使用的三向瓣膜式PICC進行測量，發(fā)現(xiàn)其側向閥長度為0.5 cm，側向閥底端至導管尖端的長度為1 cm，故認為特征性P波為QRS波振幅的50%～80%這一標準不能適合瓣膜式PICC的心電定位標準。而是當負向P波逐漸消失，P波振幅為QRS波振幅的50%～80%時，再緩慢撤出導管盲段長度1.5 cm，特征性P波振幅為ORS波群主波振幅的27.53%～30.77%，定位此時的導管尖端位于最佳位置。

4 適用人群 心電圖定位費用便宜、簡單。適用于嬰幼兒、兒童、老年人及不適合做X線檢查的人，適用于圍手術麻醉期的患者，在患者常規(guī)進行心電圖監(jiān)測的同時亦可進行 PICC 尖端定位[13]。采用腔內心電圖技術定位新生兒PICC置管尖端位置，一次到位率高于X線攝片定位，極大地提高了置管成功率，安全性更高。有研究[14]觀察組新生兒采用心電定位一次性置管成功率（93.3%）明顯高于觀察組X線定位置管成功率（73.3%），并具有較高的敏感性安全性高，具有臨床推廣意義。隨著技術的發(fā)展，許多研究者將腔內心電圖技術用于早產兒 PICC置管尖端定位。采用腔內心電圖技術對早產兒PICC置管時的尖端予以定位，結果顯示腔內心電圖技術可提高尖端定位準確性，提高置管安全性[15]。在腔內心電圖引導PICC導管定位在早產兒中的臨床應用中報道，腔內心電圖引導置管技術能夠提高早產兒一次性置管成功率，降低置管異位率，避免或減少患兒及醫(yī)護人員 X 輻射的傷害，節(jié)省置管時間，提高工作效率。心房顫動、安全心臟起搏器等心臟疾病患者會對P波造成影響，該類患者無法采用心電圖定位技術進行 PICC定位。但有個案報道利用腔內心電圖定位技術進行心房撲動后病人導管尖端定位，穿刺定位一次成功，效果好。國外有研究者發(fā)現(xiàn)在置管過程中,房顫患者心電圖 f 波也會發(fā)生變化,其心電原理可能類似于竇性心律P波的變化規(guī)律?？衫?f 波的變化判斷導管尖端在置管過程中是否發(fā)生異位,暫以 f 波較置管前振幅明顯增高為依據判斷導管尖端的位置,并推薦 f 波較置管前振幅明顯增高,后撤導管 f 波回落,再送入導管 f 波振幅明顯增高為導管尖端位置。

5 小結

X射線胸片定位技術是國際上公認的確定導管尖端位置的“金標準”，廣泛應用于臨床，但因X射線定位技術不能在術中實時定位，存在著一定的滯后性，延誤了患兒的治療時機，若導管異位，對導管進行反復調管增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；隨著 PICC 技術的發(fā)展，腔內心電圖技術因其定位耗時短、正確率高、對患者傷害小、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢而逐漸引起臨床的關注。在臨床實際應用中，采用心電圖定位技術進行PICC導管定位的適應證為具有清晰、穩(wěn)定的腔內心電圖。大部分患者一旦導絲與電極之間的關系建立成功，即可引導出連續(xù)、穩(wěn)定且清晰的腔內心電圖。美國輸液護理學會的《靜脈治療實踐標準（2016）》 指出，如果替代性尖端技術能夠確認導管端的正確位置，那么無需在置管術后進行 X 線胸片定位。所以我們需要更大樣本，多方式，多途徑的對比研究，以制定規(guī)范化的標準和流程，建立相關的臨床使用指南，使該技術能更好的服務更多的患者。