剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷進(jìn)展

農(nóng)秋妹

玉林市婦幼保健院 廣西 玉林 537000

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠主要指受精卵著床子宮瘢痕位置的疾病，早期研究中認(rèn)為此種疾病屬于罕見(jiàn)疾病，最早于1978年報(bào)道首例患者，之后隨著剖宮產(chǎn)率逐步提升發(fā)病率也呈逐步提升趨勢(shì)[1]。我國(guó)現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)發(fā)病率可占各種妊娠方式50%，遠(yuǎn)超世衛(wèi)組織規(guī)定，因此我國(guó)子宮瘢痕妊娠發(fā)病率也相對(duì)較高[2]。子宮瘢痕妊娠患者由于絨毛組織損傷血管、侵襲子宮肌層因此可誘發(fā)子宮破裂、大出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全，選取有效診斷方式便十分重要。超聲診斷時(shí)有疾病診斷準(zhǔn)確高的特點(diǎn)，本次研究即對(duì)該研究方式效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1 子宮瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制和病理生理

子宮瘢痕妊娠（CSP）發(fā)病機(jī)制并未完全明確，可能和患者術(shù)后切口愈合不良、子宮內(nèi)膜受損有關(guān)，進(jìn)而使得細(xì)胞延伸至切口瘢痕。愈合不良瘢痕也可稱之為子宮瘢痕缺陷性疾病，由于肌層和局部子宮內(nèi)膜基底層連續(xù)中斷，進(jìn)而使得宮腔和憩室相互連通，降低瘢痕位置結(jié)締組織收縮力。剖宮產(chǎn)患者二次妊娠時(shí)當(dāng)受精卵于瘢痕位置著床，絨毛即可影響子宮動(dòng)脈大血管，極易誘發(fā)流產(chǎn)、大出血，嚴(yán)重情況甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂。持續(xù)妊娠后由于胎盤(pán)絨毛侵襲，常會(huì)隨著孕周增加出現(xiàn)胎盤(pán)移行，進(jìn)而引發(fā)妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

有研究提出，瘢痕妊娠類型和受精卵植入深度關(guān)系密切，其中主要?jiǎng)澐譃橥馍?、?nèi)生型[3]。內(nèi)生型主要特征為植入深度較淺，受精卵主要種植于剖宮產(chǎn)瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊朝宮腔生長(zhǎng)，有活產(chǎn)可能但大出血風(fēng)險(xiǎn)較高。外生型主要種植程度較深，主要向腹腔位置持續(xù)生長(zhǎng)，此類患者孕早期即有可能發(fā)生大出血，可直接影響膀胱和周圍組織。

2 超聲診斷和分型

2.1 超聲診斷

超聲檢查屬于現(xiàn)階段疾病診斷最為常用的方式，分析認(rèn)為不僅符合率高且靈敏度也較高。采用超聲進(jìn)行診斷時(shí)主要標(biāo)準(zhǔn)：判定宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)妊娠物；宮頸管妊娠物；妊娠物或者混合性包塊是否位于子宮峽前壁；妊娠位置是否處于膀胱或者妊娠物肌壁之間[4]。該標(biāo)準(zhǔn)主要用于判定外生型CSP，但隨著研究深入對(duì)于內(nèi)生型CSP認(rèn)知也逐步提升。

有研究提出內(nèi)生型CSP主要超聲具體表現(xiàn)為：妊娠囊處于子宮腔內(nèi)，也少部分銳角可進(jìn)入瘢痕內(nèi)；子宮腔妊娠囊早期主要處于子宮腔下段，形態(tài)狹長(zhǎng)，呈現(xiàn)為水滴狀，當(dāng)患者妊娠囊逐步增大之后即可逐步延長(zhǎng)至宮腔底部[5-6]。由于患者蛻膜發(fā)育不良，常會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)問(wèn)題，超聲檢查時(shí)會(huì)出現(xiàn)妊娠囊塌陷，宮腔內(nèi)有不規(guī)則回聲、混合團(tuán)塊?；颊呓邮茉\斷時(shí)極易被誤診為正常宮內(nèi)妊娠，當(dāng)患者妊娠至中晚期則會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)前置、植入等問(wèn)題[7]。胎盤(pán)植入超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)主要附著于子宮下段、子宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)不規(guī)則且屬于無(wú)回聲區(qū)，呈現(xiàn)為蟲(chóng)噬樣改變。

對(duì)于孕囊外生型診斷時(shí)：宮頸管或者宮腔內(nèi)部并無(wú)妊娠物，妊娠囊主要位于子宮下段瘢痕位置，可向腹腔和膀胱位置突出，妊娠囊和膀胱之間肌壁較薄。也有學(xué)者依據(jù)疾病治療后混合回聲，提出包塊型CSP，其中包塊型CSP患者接受超聲診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段主要呈現(xiàn)為混合回聲包塊，使用彩色多普勒血流信號(hào)進(jìn)行診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，包塊周圍和內(nèi)部有大量血流信號(hào)[8-9]。包塊形CSP患者主要引發(fā)因素為藥物流產(chǎn)之后瘢痕胚處胎殘留。刮宮治療時(shí)僅僅能去除宮腔內(nèi)部孕囊，對(duì)于瘢痕絨毛組織或者殘留組織卻無(wú)法有效清除，進(jìn)而引發(fā)包塊型瘢痕妊娠。也有少部分患者發(fā)病原因?yàn)樽匀涣鳟a(chǎn)、胚胎發(fā)育不良[10]。

2.2 超聲診斷疾病分型

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)提出：為便利實(shí)際操作，建議依據(jù)超聲指標(biāo)顯示著床子宮壁瘢痕妊娠生長(zhǎng)方向以及子宮肌層厚度為疾病進(jìn)行分型[11]。Ⅰ型患者超聲：妊娠囊主要著床位置為子宮瘢痕位置，多數(shù)或者大多數(shù)處于宮腔內(nèi)，僅有少數(shù)處于宮底；妊娠囊有顯著變形且下端主要呈現(xiàn)為銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層較薄，厚度大于3mm。

Ⅱ型患者超聲表現(xiàn)：妊娠囊主要著床位置為子宮瘢痕，也有部分患者處于宮腔內(nèi)，僅有少量直接位于宮底；妊娠囊也有顯著變形，下端呈現(xiàn)為銳角；膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；瘢痕位置有顯著滋養(yǎng)層信號(hào)。

Ⅲ型患者超聲診斷：妊娠囊著床瘢痕肌層，同時(shí)有向外膀胱凸顯；子宮頸管和宮腔均十分空虛；膀胱和妊娠囊見(jiàn)子宮肌層較薄，厚度≤3mm。

Ⅲ型CSP患者也包括包塊型CSP，超聲診斷時(shí)主要特點(diǎn)為包塊處于子宮前壁瘢痕位置，主要呈現(xiàn)為類圓形，內(nèi)部回聲較為多樣，呈現(xiàn)為類實(shí)性、囊實(shí)性，邊界清晰可辨，包塊大小有顯著差異，小包塊患者子宮形態(tài)基本正常，大包塊患者子宮形態(tài)并不正常，局部包塊向膀胱隆起[12]。對(duì)于周圍血流信號(hào)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，周圍血流信號(hào)較為豐富且主要為低阻血流信號(hào)，也有少部分患者并無(wú)血流信號(hào)或者低血流信號(hào)。

也有研究提出，CSP疾病僅指早孕期疾病，當(dāng)患者發(fā)病至中期或者孕晚期則為胎盤(pán)植入或者前置胎盤(pán)，也可將其稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)[13]。CSP主要診斷方式為陰道超聲檢查，通過(guò)此種方式可有效發(fā)現(xiàn)妊娠病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于瘢痕和著床位置也可有效判定，妊娠囊和膀胱間子宮肌層厚度也可準(zhǔn)確測(cè)量，十分適合I型、Ⅱ型疾病診斷。患者子宮、包塊增大時(shí)則會(huì)受到視野限制，進(jìn)而使得疾病診斷效果受到影響。通過(guò)經(jīng)腹超聲進(jìn)行診斷時(shí)可有效觀察子宮、宮頸、瘢痕組織狀況以及膀胱和周圍組織關(guān)系，進(jìn)而使得不同類型疾病進(jìn)行診斷時(shí)更為清晰。

2.3 三維重建

三維重建為將二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S的疾病診斷方式，主要使用計(jì)算機(jī)斷層掃描將血管造影術(shù)建立的數(shù)字進(jìn)行三維模型，此種診斷方式主要特征為可構(gòu)建盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng)數(shù)字化模型，進(jìn)而評(píng)估患者瘢痕妊娠供血，行走子宮和病灶供血?jiǎng)用}源，病灶豐富度。采用三維重建方式進(jìn)行評(píng)估時(shí)不僅可判定疾病治療效果同時(shí)也可判定患者預(yù)后效果。

3 其他疾病診斷方式

有研究提出，腹腔鏡檢查方式、血β-HCG檢查，此種方式在疾病診斷中有重要意義，其中有胎心的CSP患者接受β-HCG進(jìn)行診斷時(shí)高于100000U/L[14]。對(duì)于出現(xiàn)異常β-HCG升高患者需警惕細(xì)胞腫瘤。

也有研究提出核磁共振進(jìn)行檢查，通過(guò)此種方式可有效判定宮腔以及子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕，也可通過(guò)圖像觀察異位妊娠特異性和病灶結(jié)構(gòu)[15]。

小結(jié)

綜上所述，超聲檢查有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確和快速等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也為臨床CSP首選疾病檢查方式。采用腹部超聲、陰道超聲均有良好診斷效果，采用三維超聲時(shí)可有效提供豐富診斷信息，進(jìn)而為疾病診斷提供依據(jù)。