韋東玲
河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 546300
妊娠期糖尿?。℅DM)指的是一種在女性妊娠期間或首次發(fā)現(xiàn)的程度不一的糖耐量異常癥狀[1]。結(jié)合國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)研究顯示,GDM臨床病發(fā)率可達到18%左右[2]。作為常見的孕婦妊娠期并發(fā)癥之一,在GDM發(fā)生后不僅會導(dǎo)致圍生期產(chǎn)婦及胎兒患病風(fēng)險增加,同時也會導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險大大增加。相關(guān)研究顯示,越有16-60%的GDM患者產(chǎn)后5-10年會罹患2型糖尿病,患者風(fēng)險可達到非GDM患者的7倍以上[3]。而臨床研究顯示,通過科學(xué)開展產(chǎn)后血糖篩查及干預(yù)能夠有助于預(yù)防產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展[4]。故本文主要從GDM發(fā)展至2型糖尿病的危險因素、GDM患者產(chǎn)后血糖篩查方法及干預(yù)措施等方面進行如下綜述。
現(xiàn)階段臨床上針對GDM發(fā)展為2型糖尿病的機制尚未得到明確,但有大量研究顯示器與多種因素有關(guān)。有相關(guān)研究顯示,產(chǎn)后早期75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)是對2型糖尿病發(fā)生預(yù)測的最佳因子,故認為產(chǎn)后盡早進行糖耐量異常危險因素研究十分關(guān)鍵[4]。因而及時明確GDM發(fā)展為2型糖尿病的危險因素對于預(yù)防及延緩2型糖尿病的發(fā)生十分關(guān)鍵。
1.1 肥胖 肥胖是促使GDM發(fā)展為2型糖尿病的重要危險因素之一。在持續(xù)肥胖狀態(tài)下可促使胰島素抵抗及分泌功能降低,進而共同作用誘發(fā)2型糖尿病。當(dāng)下針對肥胖的衡量標(biāo)準(zhǔn)多以體重指數(shù)(BMI)為準(zhǔn),一般以成人BMI≥28為肥胖標(biāo)準(zhǔn),BMI超過24即為超重[5]。楊會強[6]在針對116名產(chǎn)婦的隨訪研究中發(fā)現(xiàn),孕前BMI是導(dǎo)致GDM及產(chǎn)后糖尿病發(fā)生的重要危險因素;肥胖者產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率也顯著高于正常體質(zhì)量者,且BMI越高則疾病發(fā)生風(fēng)險越高。這一研究顯示,合理控制孕前、孕期及產(chǎn)后體質(zhì)量十分關(guān)鍵,這對于GDM及產(chǎn)后2型糖尿病的預(yù)防均具有重要價值。
1.2 孕期糖代謝紊亂 GDM患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險與其孕期糖代謝紊亂之間存在緊密關(guān)聯(lián)。趙敏,韓星[7]在研究中發(fā)現(xiàn),孕期血糖水平監(jiān)測水平對其產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。韓文莉,陳奕[8]研究則發(fā)現(xiàn),對于孕期糖代謝水平穩(wěn)定患者而言,糖代謝紊亂嚴(yán)重者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的幾率會大大增加。由此可見,大量研究顯示,孕期糖代謝紊亂程度可作為產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生的重要疾病因素之一。
1.3 家族史 家族中有糖尿病病史者產(chǎn)后2型糖尿病罹患風(fēng)險也會大大增加。廖毅力,王玲,郭曉睿等[9]在針對164名GDM孕婦的研究中發(fā)現(xiàn),有2型糖尿病家族史的孕婦產(chǎn)后罹患2型糖尿病的概率較無家族史者有顯著增加。張艷平[10]在研究中也發(fā)現(xiàn),糖尿病家族史是導(dǎo)致GDM患者產(chǎn)后罹患2型糖尿病的重要危險因素之一。這一情況主要與家族遺傳基因易感性有關(guān),故針對有糖尿病家族史的孕產(chǎn)婦需更加積極進行血糖早期篩查,以防范GDM及2型糖尿病的發(fā)生。
1.4 再次妊娠 再次妊娠也是導(dǎo)致GDM發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險增加的重要危險因素之一。劉曉妮,王倩,張麗紅[11]在研究中發(fā)現(xiàn),既往有GDM史的女性在再次妊娠產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險對于不再妊娠女性有明顯增加。喬山峰[12]研究認為,既往有GDM史者,其自胰島素細胞已經(jīng)難以承受再次或多次妊娠需求的胰島素量,故可導(dǎo)致產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險的增加。故針對既往有GDM病史,并有再次妊娠計劃的女性,建議每年進行糖耐量檢測,及合理監(jiān)測自身血糖水平,在排除2型糖尿病風(fēng)險后再妊娠,以免對自身及胎兒健康造成不利影響。
現(xiàn)階段在GDM患者產(chǎn)后血糖篩查中,75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、隨機血糖(RBG)等均為比較常見的血糖檢測方式,不同檢測方法在實際應(yīng)用中均具有一定的優(yōu)勢;而這之中以O(shè)GTT最具有權(quán)威性,臨床應(yīng)用頻率最高,研究也最為成熟;而FBG則更為簡單易行;HbA1c水平不易受外界因素影響;其他幾種檢測形式則為新型血糖監(jiān)測形式。
2.1 FBG 該監(jiān)測方式具有簡單易行的優(yōu)勢,故臨床應(yīng)用依從性也較高,故部分醫(yī)療機構(gòu)傾向于采用FBG開展產(chǎn)后血糖篩查。有研究顯示,在應(yīng)用FBG對GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪≥1年情況下,發(fā)現(xiàn)GDM患者產(chǎn)后1年罹患代謝綜合征的風(fēng)險遠高于妊娠期正常血糖水平者。樓公先等[13]在研究中則發(fā)現(xiàn),對比OGTT,F(xiàn)BG對血糖代謝異常人群存在較高的漏診率;何嬈[14]在研究中也發(fā)現(xiàn),盡管FBG成本更低且可重復(fù)性佳等優(yōu)勢,但其在產(chǎn)后2型糖尿病及心血管疾病敏感性方面卻較低。
2.2 OGTT 現(xiàn)階段75gOGTT是大部分醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)后篩查首選方案之一;在2017年“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會”制定的“2型糖尿病防治指南”中也提到,無論產(chǎn)后隨訪多長時間,都建議采取OGTT試驗進行血糖篩查[15]。因而針對產(chǎn)后OGTT試驗達到糖尿病或糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者,建議到內(nèi)分泌科接受進一步診治;針對產(chǎn)后篩查結(jié)果正常者,則建議在產(chǎn)后血糖隨訪監(jiān)測中定期進行OGTT試驗監(jiān)測,尤其對于合并高危因素者更需增加篩查次數(shù)。
2.3 HbA1c HbA1c水平測定是一種不需進行禁食或服用葡萄糖溶液的監(jiān)測指標(biāo),僅需單次血液檢測,就能夠?qū)颊咭欢螘r間的血糖平均值進行反應(yīng);而且該指標(biāo)受到年齡、性別因素影響不大,穩(wěn)定性良好。但目前應(yīng)用HbA1c進行產(chǎn)后血糖篩查的研究較少,且結(jié)果缺乏一致性;部分研究顯示器能夠較為準(zhǔn)確地對2型糖尿病的發(fā)生起到預(yù)測作用,但也有部分研究發(fā)現(xiàn)HbA1c在GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生過程中午預(yù)測效果。對此,在實際開展產(chǎn)后血糖水平監(jiān)測中,仍建議充分重視HbA1c水平監(jiān)測,但并不能單一依靠該指標(biāo)進行2型糖尿病風(fēng)險預(yù)測。
2.4 RBG、脂聯(lián)素以及C肽檢測 由于GDM患者產(chǎn)后血糖代謝狀態(tài)OGTT監(jiān)測操作較為復(fù)雜,故臨床上始終在研究一種更為高效、準(zhǔn)確、簡單易行的篩查方式。脂聯(lián)素為一種胰島素增敏劑、C肽為酶解后的內(nèi)源性胰島素原形成,經(jīng)β細胞分泌,不會受到外源性胰島素干擾;故可將其作為GDM患者產(chǎn)后血糖狀態(tài)篩查方案之一。此外也有研究顯示,RBG在產(chǎn)后血糖篩查中也可作為重要輔助指標(biāo)。但對其具體應(yīng)用價值,仍有待進一步研究分析。
首先需進行生活方式干預(yù)。具體而言,針對GDM患者,在其產(chǎn)后需從運動及飲食方面予以干預(yù)。相關(guān)研究顯示,通過合理的飲食及規(guī)律的運動能夠有效控制GDM患者產(chǎn)后糖尿病患病風(fēng)險,更好地保障患者生命健康。一方面來說,在運動鍛煉中,能夠有助于幫助產(chǎn)后GDM女性更好地控制體質(zhì)量及血糖水平,從而預(yù)防及延緩2型糖尿病的發(fā)生。而合理控制飲食則是確保攝入充分營養(yǎng),調(diào)節(jié)機體各項指標(biāo)水平的重要途徑,這也是幫助患者預(yù)防2型糖尿病等多種疾病發(fā)生,確保自身健康的重要方法。其次為藥物干預(yù)?,F(xiàn)階段國內(nèi)外大量專家及學(xué)者普遍認為,藥物輔助是預(yù)防GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病的重要手段。有研究顯示,作為2型糖尿病常用藥物,合理服用二甲雙胍能夠有效降低2型糖尿病患病風(fēng)險。此外,也有研究顯示,曲格列酮、吡格列酮在GDM患者產(chǎn)后血糖干預(yù)中也具有重要價值。但在藥物長期應(yīng)用下仍存在一定的安全性問題,故對于不同藥物的應(yīng)用效果及安全性改需做進一步深入分析。最后為提倡母乳喂養(yǎng)。通過產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)能夠有效促進GDM患者產(chǎn)后早期糖耐量,進而起到減緩2型糖尿病發(fā)生的效果。有相關(guān)研究顯示,母乳喂養(yǎng)的增加可有效降低肥胖發(fā)生風(fēng)險,進而對2型糖尿病的發(fā)生起到一定預(yù)防價值。同時,母乳喂養(yǎng)也具有安全方便的特點,能夠有效降低高危人群罹患2型糖尿病的風(fēng)險,故國內(nèi)外專家均較為提倡GDM患者產(chǎn)后以母乳喂養(yǎng)為主;但受到女性自身因素影響,GDM患者產(chǎn)后多存在泌乳啟動延遲(可能與肥胖有關(guān)),可能使其母乳喂養(yǎng)失敗;再加上GDM患者剖宮產(chǎn)率較高,也會進一步降低產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率。
總體而言,GDM患者產(chǎn)生罹患2型糖尿病的風(fēng)險與患者自身肥胖、家族病史等多種因素均有一定關(guān)聯(lián)。故為了有效防范GDM發(fā)展為2型糖尿病,就需要針對合并高危因素者及時進行早期干預(yù),強化產(chǎn)后血糖監(jiān)測及隨訪管理,提升其產(chǎn)后血糖篩查依從性及自身行為改變配合度,并鼓勵GDM患者進行母乳喂養(yǎng)。合理保持與患者的長期交流、配合,與規(guī)避產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展。