李長達(dá)教授治療反復(fù)發(fā)作性過度睡眠醫(yī)案2例

王萬里 李長達(dá)

(1 博興縣中醫(yī)醫(yī)院，博興，256500；2 淄博市中醫(yī)醫(yī)院，淄博，255000)

反復(fù)發(fā)作性過度睡眠(Recurrent Episodes of Hypersomnia)是指周期性過度睡眠、快速大量進(jìn)食及精神紊亂等癥狀的綜合征，也稱為克萊恩-萊文綜合征(Kleine-levine Syndrome，KLS)，青少年周期性嗜睡貪食癥。青春期多見，也見于成年人，男女發(fā)病比例為3∶1?；颊邥蝗话l(fā)病或者緩慢起病，也有的患者是在感冒或腦部外傷后出現(xiàn)。典型患者每次發(fā)作持續(xù)1 d至數(shù)周，通常5～7 d，1年中最多發(fā)作12次，患者在發(fā)作期每晝夜睡眠時間18～20 h，覺醒時間僅用于進(jìn)食和排泄，無尿便失禁，進(jìn)食及排泄后即進(jìn)入睡眠。該病發(fā)作期臨床治療主要是采用興奮劑改善白天的嗜睡癥狀，難以根治性治療[1]。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，該病嚴(yán)重影響人們的工作、學(xué)習(xí)和生活，國內(nèi)臨床報道較少。吾師李長達(dá)主任醫(yī)師在中醫(yī)藥領(lǐng)域治療反復(fù)發(fā)作性過度睡眠具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，也進(jìn)行了長期探索，常采用純中醫(yī)藥治愈4例，現(xiàn)選取2例病例做臨床報道，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 驗(yàn)案/病例詳情

1.1 病案1 患者，某，男，21歲，淄博市博山區(qū)農(nóng)民，于2016年10月21日初診，主訴：異常睡眠5年余。每隔3～4個月出現(xiàn)過度睡眠，短則10 d，長則18 d，睡眠期間不能說話，不能交流，睡眠10余小時后可以起床吃飯、如廁。他人如果與其交流時會引發(fā)他的激烈反應(yīng)，覺醒后如常人，但發(fā)病時期記憶不能清晰再現(xiàn)，發(fā)作前有頭暈頭痛的先兆。曾在多家醫(yī)院檢查腦核磁、腦CT、血管成像、腦電圖、多導(dǎo)睡眠圖、腦地形圖等，均未見異常，排除癲癇、腦瘤、血管畸形等。應(yīng)用腦神經(jīng)營養(yǎng)劑及抗癲癇藥無效。

患者神志清，語言自如，形體正常，五官端正，但頭暈頭痛，面色蘊(yùn)赤，距離上次發(fā)作近3個月，舌質(zhì)紅絳，苔薄黃少，脈象弦數(shù)。中醫(yī)診斷：多寐。西醫(yī)診斷：反復(fù)發(fā)作性過度睡眠。中醫(yī)辨證：弦數(shù)在肝經(jīng)，舌質(zhì)紅絳乃熱在營血，睡眠中可以暴怒打人，是肝火熾，不能完全醒來，與魂之游有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論認(rèn)為衛(wèi)氣不能入營則失眠，那么反推之，營氣不能出于衛(wèi)氣則會多寐覺醒障礙，故從營衛(wèi)和肝熱動血入手。治則：清熱涼血，息風(fēng)和營，調(diào)和營衛(wèi)。仿羚羊鉤藤湯意合桂枝湯，處方：牡丹皮12 g、鉤藤30 g、竹茹10 g、生龍骨30 g、葛根30 g、柴胡15 g、白芷12 g、川芎6 g、升麻6 g、桂枝12 g、甘草6 g、浙貝母12 g、白芍30 g、生姜3片、大棗4枚、生牡蠣30 g、水牛角6 g(研粉加藥沖)，14劑水煎服，每日1劑。2017.5.4患者家屬反饋患者服藥后舊病一直沒有發(fā)作，能夠生活工作正常。2019年9月初患者家屬電話告知，患者舊病復(fù)發(fā)，又反復(fù)發(fā)作長達(dá)十幾天，囑繼服前方，15劑水煎服，每日1劑。患者家屬于2019年10月微信告知，患者服藥后未再發(fā)病，服藥仍然有效。

按：吾師深入分析認(rèn)為，患者在睡眠過程中有不完全的覺醒，可以吃飯喝水和如廁，與常人同，但不能言語，說明大腦皮質(zhì)功能沒有被完全激活，而對人的激烈反應(yīng)是出于本能。因此，認(rèn)為患者是覺醒不完全，診斷考慮反復(fù)發(fā)作性過度睡眠。

根據(jù)患者異常睡眠5年余。每隔3～4個月出現(xiàn)睡眠，每次10～18 d左右；吾師李長達(dá)教授從內(nèi)經(jīng)經(jīng)典理論出發(fā)，認(rèn)為陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。具體表現(xiàn)在營衛(wèi)二氣?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》論曰：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安，而喜夢。”這里已經(jīng)明確論述外邪不解而入臟，再與營衛(wèi)同行而出現(xiàn)神志魂魄不寧。從此論述也可以看出神不寧首先與外邪有關(guān)，其次與五臟有關(guān)。因此提示我們臨證辨治失眠，思路要廣，要從外感和內(nèi)傷兩方面去考慮。本患者脈象弦數(shù)在肝經(jīng)，舌質(zhì)紅絳乃熱在營血，營陰耗傷，睡眠中可以暴怒打人，肝火熾，不能完全醒來，與魂之游有關(guān)，而肝藏魂，故此病與肝有關(guān)。因此，病機(jī)是厥陰經(jīng)熱盛耗陰，營熱困衛(wèi)，衛(wèi)不出營；故仿羚羊鉤藤湯意，以水牛角咸寒入血入肝腎，既可以涼肝血清熱，又可以使肝之風(fēng)火涵養(yǎng)于腎臟；鉤藤、牡蠣、龍骨協(xié)助降肝氣之逆，牡丹皮佐以涼血，柴胡、白芷、川芎、葛根升清散濁，竹茹清中焦之濕濁。加桂枝湯(桂枝12 g、白芍30 g、生姜3片、大棗4枚)調(diào)和營衛(wèi)，辛甘發(fā)散衛(wèi)陽，才能使衛(wèi)氣出營而徹底醒來。全方合藥，降逆清熱涼肝血安魂，調(diào)和營衛(wèi)促醒，服藥30劑而患者病愈不再。

1.2 病案2 患者，某，女，17歲，于2019年2月11日初診，主訴：周期性發(fā)作性睡眠過度4年余?；颊咴斒鲇斜歉]炎病史，平時容易反復(fù)感冒，自2015年1月感冒發(fā)熱38.1 ℃，之后睡眠5～6 d，間隔1個月發(fā)作1次，之后服中藥治療有效，曾經(jīng)8個月未發(fā)作，之后停藥再發(fā)作。到西醫(yī)診治，服用哌甲酯有效，但開始失眠，遂停哌甲酯，2017年開始加重，每次發(fā)作連續(xù)睡眠20余天，近半年多3～4個月出現(xiàn)連續(xù)睡眠30～34 d，最近發(fā)作在2018年12月31日入睡，至2019年2月3日蘇醒。睡眠期間父母強(qiáng)行叫醒吃飯如廁，但很少能記憶，并且最近清醒狀態(tài)出現(xiàn)頭暈頭昏不清晰。曾在北京某三甲醫(yī)院住院1周，診斷：1)發(fā)作性意識障礙；2)病毒性腦炎后遺癥；3)自身免疫性腦炎抑郁狀態(tài)；應(yīng)用藥物治療無效。

刻下癥見：頭暈不清晰，精神萎靡，額頭、口周痤瘡，大便小便可，納少；舌苔白薄黃，左沉細(xì)弦略數(shù)，右關(guān)尺弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證：多寐，痰濕蒙蔽。西醫(yī)診斷：1)反復(fù)發(fā)作性過度睡眠；2)鼻竇炎。

按：按照五運(yùn)六氣理論分析，患者2015年1月發(fā)病，屬于甲午年(2014)六之氣。此年太宮土盛之年，少陰君火司天，陽明燥金在泉。臘月得病，病起外寒發(fā)熱，營衛(wèi)失和，脾胃濕聚，在年底六之氣，太陽寒水為重，而陽明燥熱在里，故水濕與燥熱膠著纏綿，影響營衛(wèi)調(diào)和，陽不能出陰，故多寐不醒。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，備化湯去附子溫陽化濕，加升清開竅之品。因患者陽明熱在里、濕熱膠著，附子恐加重陽明之熱，故去之。

治則：溫脾化濕，醒腦開竅，調(diào)和營衛(wèi)，備化湯去附子合桂枝湯加味，處方如下：中藥顆粒劑(廣東一方)木瓜10 g、茯苓20 g、覆盆子10 g、牛膝20 g、干姜6 g、生地黃20 g、桂枝6 g、白芍10 g、麩炒薏苡仁30 g、生姜6 g、大棗10 g、牡蠣20 g、葛根30 g、薄荷6 g、川芎6 g、白芷12 g、公英20 g、蔓荊子10 g、白術(shù)20 g，7劑開水沖服，每日1劑，早晚分服。患者2019年2月18日二診，精神好轉(zhuǎn)，面色好轉(zhuǎn)，痤瘡消失大半，頭腦較前清醒，但仍然頭昏，多夢，納呆，手涼汗多，舌質(zhì)紅苔黃，脈象左弦滑細(xì)，右側(cè)滑。寒濕仍重，予以完整備化湯，上方加制附子9 g，14劑，300 mL開水沖服，每日1劑，早晚分服。2019年3月4日三診，諸癥好轉(zhuǎn)，頭腦清醒，精神好，痤瘡無，痕跡仍在，手腳涼，有時冷汗出，脈弦滑細(xì)，舌苔薄白膩，上方生姜改干姜兼顧溫通經(jīng)脈，以改善陽虛手腳涼?；颊咦栽V上方藥苦難下咽，故改膏劑，處方：生地黃300 g、牛膝300 g、干姜120 g、制附子100 g、牡蠣150 g、葛根300 g、薄荷60 g、白芷120 g、蔓荊100 g、公英60 g、白術(shù)240 g、桂枝120 g、白芍300 g、茅根150 g、茯苓300 g、覆盆子150 g、阿膠5塊、鹿角膠84 g、煉蜜300 g、銀耳60 g、白糖300 g、大棗400 g、黃酒1瓶、核桃仁500 g，制作膏劑，15 g/次，2次/d，口服?；颊哂?019年5月20日四診，膏劑服完，沒有出現(xiàn)過度睡眠，有手腳涼，精神好，又有痤瘡但較前少，大便正常，脈滑實(shí)，脈實(shí)乃正氣足，可鼓邪外出，故再出痤瘡，前方繼續(xù)制作膏劑服用。2019年7月15日五診：睡眠正常，晚上11點(diǎn)入睡至早7點(diǎn)醒來，精神可，胃脘有時不適，納少，嫌中藥苦，繼服膏劑，當(dāng)下正值夏季，夏季多濕，故膏劑加消食祛濕藥，處方如下：生地黃300 g、牛膝300 g、干姜120 g、附片100 g、牡蠣150 g、葛根300 g、薄荷60 g、白芷120 g、炒蔓荊子100 g、蒲公英60 g、白術(shù)240 g、桂枝120 g、白芍300 g、白茅根150 g、茯苓300 g、覆盆子150 g、蓮子500 g、炒白扁豆200 g、廣藿香120 g、炒山楂300 g、煉蜜300 g、銀耳60 g、白糖300 g、大棗400 g、黃酒1瓶、核桃仁500 g、阿膠5塊、鹿角膠84 g、龜甲膠10塊，服法同前。2019年9月16日六診，精神可，舌質(zhì)暗紅，舌體有瘡，大便可，面部痤瘡，舌尖紅，苔白，脈弦；上方加麥冬300 g、夏枯草300 g、制作膏劑1料。

2 分析

本病在治療過程中應(yīng)用司天方合經(jīng)方，按照五運(yùn)六氣理論，2015年1月是甲午年(2014)六之氣，太宮土盛之年，少陰君火司天，陽明燥金在泉，1月得病，正值太陽寒水，患者病起外寒發(fā)熱，營衛(wèi)失和，太陽寒濕與陽明燥熱膠著纏綿，影響營衛(wèi)調(diào)和，陽不能出陰，衛(wèi)不能出于營，故多寐不醒，同時發(fā)病期間伴有頭暈、頭昏不清等癥狀乃濕濁蒙蔽清竅所致，左沉細(xì)弦略數(shù)，右關(guān)尺弦滑，一派寒濕之象。吾師故以桂枝湯調(diào)和其營衛(wèi)，備化湯溫陽化濕，加升清開竅之品為主要治療思路，同時根據(jù)患者病情變化及其兼癥，予以個體化辨證施治。患者服藥后效果改善明顯。

3 討論

反復(fù)發(fā)作性睡病可歸屬于中醫(yī)“多寐”范疇，是指不分晝夜，時時欲睡，呼之能醒，醒后復(fù)睡的病癥[2]。

我國古代對于睡眠的認(rèn)識與治療具有很多文獻(xiàn)記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于睡眠的論述頗多，《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“陽主晝，陰主夜?！边@是對日夜陰陽的基本認(rèn)識?！鹅`樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛則窹矣?！比粘龆鳎章涠?。《素問·生氣通天論》曰：“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄?！卑滋烊藗冞M(jìn)行生產(chǎn)生活學(xué)習(xí)，主動，狀態(tài)為陽；夜晚人們休息睡眠，主靜，狀態(tài)為陰；睡眠障礙則會影響整體的人體陰陽。這里介紹的是天人相應(yīng)的正常規(guī)律?！鹅`樞·口問》曰：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰,陰者主夜，夜者臥?！边M(jìn)一步指出營衛(wèi)的運(yùn)行規(guī)律，衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，是人體寤、寐的基礎(chǔ)。因此，古人對睡眠的認(rèn)識一開始就站在了整體的觀念，陰陽的觀點(diǎn)[3]。

多寐與不寐相對而立，李長達(dá)教授善于把握《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽營衛(wèi)理論來探究不寐多寐的病機(jī)變化。李師分析：陽蹺脈是太陽經(jīng)之別脈，從申脈穴起上行至目內(nèi)眥睛明穴；陰蹺脈屬足少陰腎之別經(jīng)，從照海上行至目內(nèi)眥睛明穴，與手足太陽經(jīng)、手足太陰經(jīng)、陽蹺脈相合，再上行入腦?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，陽氣盛而陽蹺脈滿，不能與陰蹺脈相交，故目不暝，失眠。由此可見，陰陽失和是不寐的病機(jī)，與太陽經(jīng)、少陰經(jīng)有關(guān)，具體與陽蹺脈、陰蹺脈有關(guān)。又《靈樞寒熱篇》“陽氣盛則目，陰氣盛則瞑目”，因此，只有陰陽和合，營衛(wèi)調(diào)和，方能衛(wèi)氣入營，陽氣入陰，方能入睡安眠。在《靈樞·大惑》中“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也”?？梢娦l(wèi)氣不出于營，則多寐不醒。李教授由此認(rèn)為多寐的病機(jī)乃：“陽不出陰，衛(wèi)不出營。”綜上所述，“陰陽不和，營衛(wèi)失和”乃睡眠障礙的總病機(jī)。

影響營衛(wèi)失和的因素眾多，《素問·生氣通天論》“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮”是說感受風(fēng)寒，人的起居規(guī)律會被打破，如受驚嚇一樣，欲望想法就像旋轉(zhuǎn)的陀螺一樣靜不下來，神氣浮越，不能安靜[4]。李師認(rèn)為寒氣侵襲影響營衛(wèi)失和，導(dǎo)致神氣不定，驚擾不寐。而影響營衛(wèi)失和的因素包括六淫，風(fēng)寒暑濕燥火，包括五臟六腑，不僅僅在寒氣侵襲，因此，睡眠障礙的因素眾多，五臟六腑皆可導(dǎo)致。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的世界中，就是天地人，天有風(fēng)寒暑濕燥火六氣輪回，地有木火土金水五行變換，人在其中；人由天地之所生，《素問·寶命全形論》“天地合氣，命之曰人”，當(dāng)然要順應(yīng)天地之變化，要“與天地相應(yīng)，與四時相符”。這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》一個重要的理論思維方法——五運(yùn)六氣。李長達(dá)老師經(jīng)過多年的臨證感悟認(rèn)為，五運(yùn)六氣理論廣泛應(yīng)用在中醫(yī)理論研究和臨床實(shí)踐中，陰陽五行理論和五運(yùn)六氣理論，才是真正的天人相應(yīng)、操作性極強(qiáng)的完備的醫(yī)學(xué)理論，陰陽五行五運(yùn)六氣指導(dǎo)下的八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證才能呈現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)的鮮活生命力。在病例2中，李師就結(jié)合患者發(fā)病時的五運(yùn)六氣特點(diǎn)，用司天方合經(jīng)方治愈患者[5]。

在臨床治療反復(fù)發(fā)作性過度睡眠過程中，李教授多采用調(diào)和營衛(wèi)之法。歷代醫(yī)家關(guān)于調(diào)和營衛(wèi)治不寐一癥的論述頗多，元代著名醫(yī)家程杏軒《醫(yī)述·雜證匯參》曰：“不寐一證，責(zé)在營衛(wèi)之偏勝，陰陽之離合。醫(yī)家于衛(wèi)氣不得入陰之旨而細(xì)心體會之,則治內(nèi)虛不寐,何難之有?”指出治療不寐關(guān)鍵在于調(diào)和營衛(wèi)，使衛(wèi)陽能入于陰。張仲景《傷寒論》應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯溫陽固衛(wèi)，鎮(zhèn)靜安神，治療失眠心悸，夢遺等等。張肇青醫(yī)案治療王右不寐案也是用桂枝加龍牡湯再加制半夏。唐容川則提出用二加龍牡(桂枝加龍牡湯再加白薇、附子)加酸棗仁、阿膠、五味子治療。對于治療陰陽氣血兩虧，心中氣血不足所致的不寐，《難經(jīng)·十四難》曰：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)。”其本意亦是補(bǔ)氣益血，調(diào)和陰陽,以達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的。遵此法則，醫(yī)圣張仲景立炙甘草湯之法，以辛甘發(fā)散化陽，甘潤收斂養(yǎng)陰，補(bǔ)氣益血陰陽和調(diào)。上述2例醫(yī)案，李教授亦是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)為主，使衛(wèi)出于營來治療多寐病癥，臨床療效顯著。此外，除了藥物調(diào)治睡眠，還應(yīng)通過氣功、武術(shù)、飲食等方法，加強(qiáng)機(jī)體的體能，以振奮陽氣，做到“無擾筋骨，無見霧露”,使衛(wèi)氣的出陽入陰形成良好的晝夜循行規(guī)律，從而使“晝精而夜瞑”，形成良好的睡眠[4]。

李長達(dá)教授勤求古訓(xùn)，追本溯源，從內(nèi)經(jīng)理論出發(fā)，順應(yīng)陰陽五行學(xué)說，揆度奇恒、知常達(dá)變，臨床治療睡眠障礙患者療效顯著，總結(jié)了許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，特以此2例醫(yī)案與大家分享交流，從而進(jìn)一步推動中醫(yī)在睡眠障礙治療領(lǐng)域的發(fā)展。