《傷寒論》腹證研究

馮筱筱，劉庚鑫，郭 棟，張沁園

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

有關(guān)腹證的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，次而《難經(jīng)》，明確將腹證運(yùn)用于診治首見于東漢末年張仲景所著《傷寒論》。 《傷寒論》腹證是指醫(yī)者通過問診及用雙手手掌觸及患者胸腹部感知胸腹部變化的方法，以客觀收集患者腹部滿悶、疼痛等自覺癥狀并感知患者腹部痞、滿、脹、痛，有無抵抗感，觸之軟硬程度等他覺征象。 從六經(jīng)辨證的角度出發(fā)分析主要腹證，循察病變部位與內(nèi)屬經(jīng)脈之間的聯(lián)系，可準(zhǔn)確推斷疾病的病機(jī)根源。 根據(jù)腹證證型進(jìn)行系統(tǒng)歸類，由證及病分析其本質(zhì)，再結(jié)合舌、脈等證候進(jìn)行綜合性判斷，使腹證成為中醫(yī)辨證不可分割的一部分。 自《傷寒論》后諸醫(yī)家臨床診斷中越來越重視腹證，俞根初提出腹證的診察手法，如觸摸、推按等，豐富了腹證的診察手法；日本的漢方醫(yī)學(xué)將腹證作為診病關(guān)鍵，提出了診病必察腹證的觀點(diǎn)；當(dāng)代學(xué)者在臨床試驗(yàn)分析中證實(shí)了腹證用于辨證的診斷意義。

1 六經(jīng)病典型腹證

1.1 太陽病腹證

多見于心下、少腹部，癥見心下痞、胸滿等。 太陽經(jīng)脈病變?nèi)粽`用下法損及體內(nèi)陽氣，邪氣下陷則“心下痞”。 心下，即是胃脘部，《傷寒溯源集》曰：“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。 痞者，天地不交之謂也，以邪氣痞塞于中，上下不通而名之也”［1］。 因此痞證患者自覺胃脘部滿悶不舒。 “心下痞，按之濡”，即按之柔軟，滿而應(yīng)指，無壓痛、按之疼痛等，可見于瀉心湯類證。 如《傷寒論》第153 條曰：“太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨(dú)，附加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”。 太陽病本當(dāng)用汗法解表，汗不如法，反誤下之，則邪氣不得外解，乘勢(shì)而入，結(jié)于心下而見痞證，此處“心下痞”有助于審查病機(jī)。 太陽病累經(jīng)誤下，中焦氣機(jī)逆亂，阻滯心下，已非單純表證。 若面色青黃，則中土敗，故曰難治；若面色微黃，中焦之氣尚存，脾土能灌四傍，曰易愈。 又如第151 條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”，亦準(zhǔn)確論述了以痞證審查病機(jī)。 另外，若太陽病失治，邪氣內(nèi)陷，阻遏胸中陽氣則見胸滿，如《傷寒論》第21 條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！碧柌∥从煤狗ǘ凑`下，邪氣陷胸，胸中氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，則患者自覺胸滿。 此處患者多為素來胸陽不振之人，病機(jī)根源為胸陽不振、邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致的胸滿。

1.2 陽明病腹證

多見于胸、腹部，可見腹?jié)M、心下硬滿及脅下硬滿等癥狀。 燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，則見腹?jié)M。 陽明經(jīng)腹證的“滿”即自覺滿脹或現(xiàn)膨滿之狀，呈彌散狀態(tài)［2］。腹?jié)M特指全腹的滿脹感，或以指腹按揉腹部可以感觸到膨隆脹滿。 患者自覺腹部某處或多處膨滿、窒悶。 腹?jié)M有虛實(shí)之別，虛證腹?jié)M喜按，按之軟弱無力；實(shí)證腹?jié)M按之腹壁緊張，用力按壓有彈力。 如《傷寒論》第208 條曰：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者……大承氣湯主之?！币驘峤Y(jié)陽明，燥屎不下，腑氣不通，結(jié)聚中土，大便不得下，故腹部按之堅(jiān)實(shí)脹滿且拒。 此處“腹?jié)M”有助于確立治法，提示腑實(shí)已成，證情較重，以大承氣湯推陳致新，滌熱蕩實(shí)。 腑氣得通，大便得下，病自除也。 另外，陽明病腹證可見“心下硬滿”，如第205條：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死”。 心下硬滿指以指腹按揉胃脘部感觸到的膨脹拒按感。 本條為陽明病禁治之法，心下硬滿者病位較高，且尚未成實(shí)，不宜攻下。亦是根據(jù)腹證立治法。

1.3 少陽病腹證

多在胸脅部，可見胸脅苦滿、脅下痞硬、脅下硬滿等癥狀。 少陽經(jīng)脈正虛，邪氣傳經(jīng)或本經(jīng)經(jīng)氣不利均可見胸脅苦滿，即患者胸脅部自覺脹滿、悶滯，如《傷寒論》第96 條曰：“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！币孕〔窈鷾_(dá)樞機(jī)、和解表里，則氣機(jī)暢達(dá)、經(jīng)氣得行。 脅下硬滿為胸脅苦滿的進(jìn)一步發(fā)展，指脅下按之有抵抗堅(jiān)實(shí)感，如《傷寒論》第266 條曰：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！鄙訇柌∽蕴栔矶鴣?，因失治誤治使疾病向內(nèi)傳變，見脈象沉緊，此條文中脈象“沉緊”是指脈位于浮脈之下而非實(shí)象，辨證虛實(shí)不能完全憑借脈象，要結(jié)合腹證參察以判斷病性。 方選小柴胡湯以樞解少陽之經(jīng)氣不利，使得氣機(jī)通暢而愈。

1.4 太陰病腹證

可見腹?jié)M、胸下結(jié)硬等癥狀。 病理狀態(tài)下的太陰經(jīng)，若脾胃素虛或三陽病誤治等皆可見腹?jié)M，此處“腹?jié)M”與陽明病大承氣湯證中“腹?jié)M”同屬實(shí)證。因疼痛的程度不同可佐以確立病證，加減施藥。 如《傷寒論》第279 條曰：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！碧柌≌`下，邪陷太陰導(dǎo)致脾絡(luò)損傷，氣道不通、血行不暢導(dǎo)致腹痛。

1.5 少陰病腹證

可見腹痛、心下痛等癥狀。 病及少陰經(jīng)脈，心腎虛衰，故腹痛多表現(xiàn)為虛性腹痛，非陽明腑實(shí)熱證的實(shí)證腹痛。 如《傷寒論》第 307 條曰：“少陰病，二三日到四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”此處“腹痛”為虛性腹痛。 隨著時(shí)間的推移，寒邪不斷入里，陰寒凝滯，虛寒更甚，故腹隱痛。

1.6 厥陰病腹證

可見心下滿、心下濡、小腹濡等癥狀。 厥陰病易形成寒熱錯(cuò)雜、上寒下熱之證，如《諸病源候論》曰：“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”［3］。 厥陰病外部的主要癥狀是手足厥冷，在腹中表現(xiàn)有寒、熱、虛、實(shí)之分［4］，須辨別其病性，才能為診斷提供確切依據(jù)。本經(jīng)腹證多見于虛證和寒證。 若寒凝下焦厥逆，可見小腹?jié)M，如《傷寒論》340 條曰：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)膀胱關(guān)元也?！贝颂幍陌螂钻P(guān)元指臍下，即下焦。 “冷結(jié)膀胱關(guān)元”則厥陰陽氣衰微，寒冷之邪凝聚下焦，故小腹按之實(shí)痛，脹滿拒按。 因厥陰中寒，冷結(jié)少腹，下焦關(guān)元，正當(dāng)小腹，故有“小腹?jié)M，按之痛者”。 此外，少陰病腹證亦可見心下濡，如《傷寒論》375 條曰：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”此處“心下濡”與“胸中窒”相對(duì)，為心下按之軟。

2 后世醫(yī)家對(duì)《傷寒論》腹證的研究

2.1 清代紹派俞根初腹證特色舉隅

繼張仲景開創(chuàng)腹證辨證論治的先河后，清代紹派醫(yī)家俞根初在學(xué)習(xí)前人腹證理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，于《重訂通俗傷寒論》首先提出了“腹診”一名，俞根初善于循證施診，對(duì)腹證認(rèn)識(shí)鮮明，見解獨(dú)到，補(bǔ)充了仲景腹證的內(nèi)容，其中按胸腹一節(jié)曰：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診。”［5］129

俞根初于《重訂通俗傷寒論》記載了五臟六腑的具體位置，將胸腹分為三停，即三焦，用于腹證的診察手法，包括觸摸、推按、循按等［5］142。 俞根初善診臍間動(dòng)脈，根據(jù)臍間動(dòng)脈的狀態(tài)判別病證的深淺，提出病邪深入的層次，以胸腹部皮膚觸手的冷熱、是否灼手來推斷病情的虛實(shí)寒熱。

俞根初認(rèn)為診察腹證，進(jìn)行腹部按診的順序應(yīng)為先胸脅、后腹部，“按胸必先診察虛里”。 虛里為脈之宗氣所聚，按之可測(cè)健康狀況的改變。 若按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不急，為常態(tài)；若按之微動(dòng)而不應(yīng)為宗氣內(nèi)虛；按之躍動(dòng)而應(yīng)衣者為宗氣外泄；若有按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，皆心胃氣絕，病不治。 虛里無動(dòng)脈者必死；虛里搏動(dòng)而高者，亦為惡候；若虛里脈動(dòng)雖高，移時(shí)如平人則不作惡候論之。 另沖任屬于生命活動(dòng)的征兆，為臍間氣之源。 其診法為密排右三指，或左三指，以按臍之上下左右，動(dòng)而和緩有力，一息三至，繞臍充實(shí)者，腎氣充也。亦可用沖任脈動(dòng)之高測(cè)知寒熱輕重，“動(dòng)而低熱者熱尚輕，動(dòng)而高熱者熱甚重”。 若要辨有形實(shí)積，可由對(duì)積塊的直接觸摸得到，如俞根初在書中提及水結(jié)于胸，按之疼痛，推之漉漉；食結(jié)于胸，按之滿痛，摩之患者可見噯腐；血結(jié)于胸，痛不可按，若按之可能會(huì)出現(xiàn)昏厥之象。 病因不同，然其結(jié)痛皆拒按［6］。 飲癖、蟲積、燥屎等亦屬于實(shí)積腹證，皆可觸按察之。

2.2 漢方醫(yī)家對(duì)腹證的探究

腹證在日本漢方醫(yī)學(xué)中有著重要地位。 吉益東洞提倡：“萬病之源在于腹”。 不同于本土腹證，日本腹證是對(duì)望、聞、問、切在胸腹部運(yùn)用所感知的綜合性變化所呈現(xiàn)癥狀的概括。 在日本，凡為醫(yī)者，必通會(huì)腹證，“每診病家，必查腹證”。 漢方腹證在五云子、曲直玄瀨朔、稻葉、丹波原堅(jiān)等堅(jiān)持思考下逐漸融會(huì)貫通，形成自己獨(dú)特的診斷理論體系。 日本腹診分為“難經(jīng)派”“傷寒派”等，其“傷寒派”著作《腹證奇覽》得到日本漢方醫(yī)家矢數(shù)道明的序贊。 “難經(jīng)派”在《診病奇侅》中將診察腹證的切診方法分為輕、中、重三法，后世稱之為撫循法及覆手按壓法。 “傷寒派”于《腹證奇覽》曰：“以右手食、中、無名指之側(cè)，上自缺盆起，逐漸移于右季肋之間細(xì)探之……按少腹左中右，亦同前”，此法稱為“三指探按法”［7］，“安撫之間，另有妙旨”。

不同于中醫(yī)腹證的診察順序，漢方腹診依據(jù)患者主訴的不同，將切按重點(diǎn)放在相關(guān)位置上，即當(dāng)某一部位有疼痛不適時(shí)，要先按其他部位，避免因先按病變部位而引起腹肌緊張，影響診斷。 稻葉克在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的指導(dǎo)下，參以漢方腹證的觸診手法，創(chuàng)造性地提出“尺膚腹診”，“尺膚”為鳩尾至臍的腹部皮膚，分為循、按、捫、推四種方法，以探知腹證變化規(guī)律。 中醫(yī)腹證參考?xì)v代醫(yī)家的研究，根據(jù)病變部位不同，提出了腹證分區(qū)法，而日本漢方醫(yī)家則依據(jù)腹肌力量的差異將腹力進(jìn)行由高而低的等級(jí)分配，以指導(dǎo)辨證之虛實(shí)［8］。

2.3 當(dāng)代學(xué)者研究

當(dāng)前，許多學(xué)者正在對(duì)腹證進(jìn)行大規(guī)模的病例觀察及研究，探討腹證在各種疾病治療中的臨床意義。如李夏平［9］分析了33 例惡性腫瘤患者的腹證應(yīng)用情況，研究不同疾病及癥狀的腹證特點(diǎn)，并與四診相比較。 程孝雨等［10］從老年腸梗阻誤診案分析了腹證的應(yīng)用價(jià)值，提示我們應(yīng)該要四診合參，不能忽視腹證診斷在臨床治療中的作用，否則將會(huì)貽誤病機(jī)。 趙業(yè)勤［11］在腸癰腹證探討中豐富了腹證的診察手法，并對(duì)腸癰不同時(shí)期的腹證表現(xiàn)進(jìn)行診斷。 李艷東［12］分析了急性胰腺炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作期、急性闌尾炎共84 例患者的腹證表現(xiàn)和治療依據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸腹部對(duì)疾病的反應(yīng)最為直接真實(shí)。

3 《傷寒論》腹證的臨證應(yīng)用

3.1 拘攣類

拘攣類有拘攣、拘急、攣急三類。 拘攣者按之則痛，不拘則不痛，按之無形似加巾于琴弦，方選桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯。 如《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！北咀C僅見腹?jié)M時(shí)痛，呈拘攣狀，余癥不顯。 腹?jié)M時(shí)痛用芍藥是取其和脾絡(luò)、緩拘急、止痛之效。 方選桂枝加芍藥湯以益脾止痛、調(diào)和氣血。 若見痛甚曰“拘急”，拘急者痛稍重于拘攣，其痛猶里急結(jié)于心下，無論是否以手按之均見急痛，方選小建中湯、芍藥甘草湯輩，如第100 條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。 不差（瘥）者，小柴胡湯主之?！北咀C腹中急痛顯著，腹中急痛是為脾陽下陷，中土虛衰。 非甘不補(bǔ)，非酸不安，當(dāng)以小建中湯甘緩止痛、調(diào)養(yǎng)氣血。 方中芍藥味酸，斂陰而止腹中拘急疼痛；飴糖、甘草、大棗甘溫補(bǔ)脾、調(diào)養(yǎng)中州，共奏止腹痛、扶中土之效。 此外有“攣急”一證，若氣血攣急者痛勢(shì)更劇，見起居牽掣急痛，方用苓桂甘棗湯。 其中甘草、大棗培土制水，甘緩以止痛。 可見凡腹痛、腹?jié)M見此證，皆由拘攣所致。

3.2 胸滿類

胸滿為邪滯在胸而滿也。 以手入胸脅里，雙手指頭探之覺結(jié)實(shí)而滿狀，方選桂枝加厚樸杏子湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，如《傷寒論》第 43 條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！比粢姶?，為邪壅上焦，氣息不足以上，胸滿短氣而喘。 氣機(jī)逆滿，用厚樸辛溫下氣；邪見于上焦，以苦杏仁之辛苦利上焦肺氣。 厚樸、苦杏仁合用可下胸中之逆氣。 氣機(jī)上下得通，胸滿得解。 凡喘見此證，則由胸滿所致。

3.3 胸脅苦滿類

苦滿類可見胸脅苦滿、心下急。 苦滿即為心下至短肋，又回旋兩脅至大椎，輕按如衣帛絲縷散開之柔，重下則堅(jiān)實(shí)而滿。 胸協(xié)苦滿者為邪結(jié)胸脅經(jīng)絡(luò)間，小柴胡湯主之，如《傷寒論》第 96 條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！毙孛{苦滿可視為本證病位的具體反映，方中柴胡味苦平微寒，氣質(zhì)輕清，升達(dá)疏透，可清解半表半里之邪，開郁降逆除滿。 又如見心下急者，為邪氣于心下結(jié)實(shí)，故見心下急痛，郁郁微煩，方選大柴胡湯，如第103 條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”陽明經(jīng)氣郁滯，“胸脅苦滿”轉(zhuǎn)“心下急”，熱結(jié)于里而柴胡證仍在，以大柴胡湯和解樞機(jī)。 凡有此證者，見往來寒熱，或腹痛或嘔吐，或小便不利，皆為苦滿導(dǎo)致?？酀M致病，多見柴胡證。

3.4 痞硬類

痞硬類可見心下痞硬、心下痞、心下支結(jié)等。“痞”者看似腫狀，按之則沉，退手則浮，似囊中有實(shí)風(fēng)而按之。 痞硬者見痞下如貼著薄板，按之不動(dòng)，其痞狀圓似半輪月，方選小柴胡湯、半夏瀉心湯、人參湯輩，如《傷寒論》第157 條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！毙南缕τ材诵皻庾杞Y(jié)較重，按之心下緊張稍硬。 方中人參甘溫和中、和胃消痞，使中焦水氣宣通、升降復(fù)常，痞利則諸癥皆除。 若見心下痞，按之不見堅(jiān)硬卻柔和，只見痞狀，方選附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，如第155 條：“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子泄心湯主之。”無形邪熱結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞，乃氣痞之證。 方中以黃芩、黃連、大黃苦寒以瀉心下熱結(jié)而消痞，再以附子扶陽固表，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，共奏消痞固表之效。 另有支結(jié)者，按之似硬非硬，處于將要“結(jié)實(shí)”的階段，方選柴胡桂枝湯，第146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱惡寒者，支節(jié)煩疼，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”其結(jié)于心下之偏旁，而不結(jié)于兩脅之間，故少陽證尚淺。方中以人參、白芍、甘草安營氣、益胃和中以舒達(dá)氣機(jī)，為開結(jié)輕劑。 見此證者，或嘔吐或心痛，或腹痛或下利，皆為痞硬導(dǎo)致。

3.5 腹堅(jiān)滿類

腹堅(jiān)滿類可見堅(jiān)滿、腹?jié)M等。 堅(jiān)滿者，心下至少腹結(jié)實(shí)而滿，方選大柴胡湯，方證研究同上。 腹?jié)M者，按之不硬，腹淡然而滿，小承氣湯主之，如《傷寒論》第208 條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者……若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微合胃氣，勿令至大瀉下?！贝藭r(shí)外邪已解而腹部脹滿嚴(yán)重，陽明腑實(shí)較輕，而氣滯較重，故用小承氣湯輕下以和之。 凡見此證者，或腹痛，或發(fā)諸痛證，皆由腹?jié)M所致。

4 結(jié)語

《傷寒論》腹證將腹部不同部位疼痛不適感的差異作為主要辨證依據(jù)，佐以其他證候表現(xiàn)判斷疾病在相同經(jīng)脈的不同發(fā)展或不同經(jīng)脈疾病的相同轉(zhuǎn)歸。 以六經(jīng)辨證為前提，結(jié)合腹證探知疾病在體內(nèi)的發(fā)展變化，再將腹證作為辨證用藥的重要參考，結(jié)合其他四診資料施治，提高了臨床辨證的精確性。以《傷寒論》腹證為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，由腹證觸及時(shí)患者或醫(yī)者的感知變化，發(fā)展到結(jié)合不同手法對(duì)關(guān)鍵部位以及鄰近病變部位進(jìn)行診察以確診，腹證的臨床診斷價(jià)值漸至清晰、明確，檢查手段也日趨規(guī)范，由此可見《傷寒論》腹證對(duì)辨證審病及后世臨床運(yùn)用具有重要意義。