唐容川應(yīng)用經(jīng)方論治心煩

續(xù)冠勝，莊子凡，王詩源

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

唐容川（1846—1897），原名宗海，四川彭縣人，晚清著名醫(yī)學家。唐容川所處時代正值國家貧弱、西學東漸之時。 其倡導中西醫(yī)匯通，正如在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》敘中所說：“余……因摘《靈》《素》諸經(jīng)，錄其要義，兼中西之說解之，不存疆域異同之見，但求折衷歸于一是”［1］3。 當是之時，西方國家詆中國醫(yī)學為非，唐容川為厘正醫(yī)道，使生民免遭貽害，崇師古義，以中為主，提出“秦漢三代所傳《內(nèi)》《難》、仲景之書極為精確，迥非西醫(yī)所及”［1］3、“凡仲景之方與證，針鋒相對，一絲不差”［1］184之論。 唐容川一生著作頗豐，現(xiàn)存有《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》《血證論》《傷寒論淺注補正》《金匱要略淺注補正》《本草問答》《醫(yī)易通說》《醫(yī)學見能》和《痢字三字訣》八種著籍。 其中《血證論》是其代表之作，書中“伸古人所欲言，補前賢所未備”，遺惠后世，影響深遠。

1 唐容川思想取法仲景

醫(yī)圣張仲景所撰《傷寒雜病論》一書在中醫(yī)發(fā)展史上具有劃時代的意義，有承前啟后之用，該書所載之方既有嚴格的組方原則，又有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的靈活變通，其言精而奧，其法簡而詳，被后世譽為“眾方之祖”。 唐容川亦對仲景之書推崇備至，認為“自軒岐以逮，仲景醫(yī)法詳明……仲景之書極為精確”［1］3。 《血證論》得以書成，尤得益于張仲景，正如他在此書自敘中說道：“寢饋于《內(nèi)經(jīng)》、仲景之書，觸類旁通，豁然心有所得，而悟其言外之旨，用治血證，十愈七八”［1］71。 除此，唐容川《金匱要略淺注補正》亦云：“蓋仲景立法有如定律，律乃萬事之通例，而《金匱》《傷寒》亦萬病之通例也”［1］363。 唐容川醫(yī)學思想與《傷寒論》有密切聯(lián)系，在經(jīng)方運用上深得仲景之旨，尤其是對“仲景重視陰陽氣血水火調(diào)和”的發(fā)揮頗具特色［2］。 其臨證組方用藥多推崇張仲景，在《血證論》一書中就引用小柴胡湯60 余次，其他如炙甘草湯、瀉心湯、腎氣丸、黃土湯、白頭翁湯、麥門冬湯等均為唐容川治療血證的常用處方［3］。 可見，他精研《金匱要略》與《傷寒論》，將仲景之法奉為圭臬。 但唐容川尊古師古卻不泥于古，根據(jù)經(jīng)方之立意靈活化裁處方。 例如，對于便血的治療從近血、遠血兩方面對其進行詳盡的論述，多次運用《傷寒論》和《金匱要略》之名方，并在此基礎(chǔ)上進行改善和創(chuàng)新，提出了“治療臟毒下血兼用清藥”“治療腸風下血以清火養(yǎng)血為主”等思想［4］。

2 心煩理論辨析

心煩是臨床常見病癥。 編寫于周代的《帛書》中有“煩心”等癥狀的記載，并施以灸法治療，這是關(guān)于心煩的最早論述。 煩，在《說文解字》中解釋為“熱頭痛也。 從頁，從火”［5］，在《增韻》中解釋為“悶也”。 心煩之癥也見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》有載：“心中郁熱不安為煩”，指出了心煩的病位為心，病機為郁熱，表現(xiàn)為神不安寧。 《傷寒論》對心煩類證的表述種類很多，如心煩、煩、煩滿、煩熱、微煩、虛煩、煩躁等［6］。 心煩的病因病機復雜，幾乎貫穿《傷寒論》全書，在患病各個階段都可見到心煩之癥［7］。 張仲景依據(jù)不同的臨床癥狀，對心煩進行辨證論治，知犯何逆，建立了系統(tǒng)的臨床診療體系，并有諸多治療心煩的方藥傳以后用，如黃連阿膠湯、承氣湯等。 后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)展。 鄒澍曾引諸家之說以解“煩”字可為眾、為多、為擾、為亂、為劇、為勞［8］。 沈金鰲在《雜病源流犀燭》中說道：“內(nèi)熱心煩曰煩，故煩者，但心中郁煩也……內(nèi)熱屬有根之火，其原本于熱”［9］，認為熱擾心神導致神煩不安。

唐容川執(zhí)簡馭繁，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景原旨，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，反復強調(diào)：“人之一身，不外陰陽。而陰陽二字，即是水火。水火二字，即是氣血。水即化氣，火即化血”［1］73。 他將復雜的人體機制，概括為氣血水火的互相轉(zhuǎn)化，彼此之間是互相滋生、互相利用，且互為病因的不可分割的關(guān)系，言簡直中，見解獨到。 在論述心-血-火的關(guān)系上，他指出：“火者心之所主，化生血液，以濡周身。 火為陽，而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火”［1］74，認為心在五行之中屬火，故為火臟，心火化生血液，亦需血液滋養(yǎng)心火，二者相輔相生。 進一步指出心煩的主要原因為“失血家亡血過多，心火失其滋養(yǎng)，故多發(fā)煩”［1］130。 故而在《血證論》中明確提出“煩者，心不安也”的論斷，并以“心字篆文，即是倒火”為據(jù)，提出治療心煩的原則為“火降則心寧也”。

3 唐容川應(yīng)用經(jīng)方辨治心煩

3.1 火太甚——黃連阿膠湯證

唐容川認為心煩之人，如果是“火太甚者”，表現(xiàn)為“舌上黑苔，夜不能寐”，則用黃連阿膠湯主之。 張仲景在《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》中曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”［10］據(jù)《脈經(jīng)》“風傷陽，寒傷陰”［11］之說，少陰受病當責之于寒，且受病已二三日以上，則寒邪羈留日久而變熱矣。 熱勢已成，熱煩內(nèi)動于血中，下焦真陰之氣不能上交于君火，上焦君火之氣不能下入于真陰，致心中煩不得臥。 唐容川抓住張仲景辨證的精髓，提煉出“心中煩，不得臥”的原因為“火太甚”，并補充了“舌上黑苔”這一癥狀來輔助診斷。 其解釋道：“此節(jié)言少陰心之陰血病。 火擾其血不得安，故煩而不臥?！保?］314火本可化生血液，若火太甚，非但不能生血，反而會耗傷陰血。 舌本色赤，今現(xiàn)黑苔，表明火熱熾盛，陰血已傷，愚認為此乃唐容川辨證手眼。由此，治法當以補血清火，方用黃連阿膠湯（黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩），壯水之主，以制陽光。 張仲景曰：“焦苦入心”，黃連、黃芩味苦，皆可入心清火除熱，且二者用量較重，可直折火勢太甚；芍藥苦酸，酸苦涌泄為陰，可生陰氣而泄邪熱；阿膠、雞子黃味甘，甘能入脾，培補中氣，故可滋養(yǎng)后天生血之本以補耗傷之陰血。 唐容川進一步解釋用雞子黃二枚的原因為“雞屬酉金，而黃象地，用二枚者，取地二之陰以補心也”［1］314。 他在《血證論·卷八·方解下》中闡述黃連阿膠湯方義為“治心煩不寐，大清心火，生心中之陰液以安神，仲景之大劑也”［1］170，心火清，陰液足，則神安煩除，可見唐容川之論言簡意賅，見解深刻。

3.2 火郁不宣——梔子豉湯證

唐容川認為心煩之人，如果是“火不得宣”者，表現(xiàn)為“心中懊憹，郁而不樂”，則宜用梔子豉湯加味治之。 《傷寒論》中關(guān)于梔子豉湯的條文共有12 條，其中與心煩關(guān)系最為密切的應(yīng)屬第76 條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”，與第77 條“發(fā)汗、若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。 發(fā)汗、吐或下后，致陰液耗損，陽不遇陰，余熱之邪乘虛客于胸中，胸中煩熱郁悶而不可發(fā)散，故為虛煩；心虛不能任物，熱擾心中，故不得眠；虛煩劇者，則致神魂顛倒不安，心中懊憹不寧。胸中余熱之邪未解，結(jié)而不散，致煩熱郁于胸中，氣窒不通。 唐容川指出：“心中懊憹者，以火不得宣，故郁而不樂也，宜梔子豉湯加連翹、桔梗、大力、生地、遠志、黃連、草梢治之。”［1］130心煩劇烈不可名狀謂之懊憹，唐容川分析心中懊憹的原因為火不得宣，火郁胸中故而煩悶不樂。 唐容川又依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肺為相傅之官，主制節(jié)，其心火不令太過”，說明胸中煩熱氣壅的緣故為“心火太過，肺之清金不能制節(jié)之”［1］225。 由此，當清熱宣郁以除煩，方用梔子豉湯（梔子十四枚，擘，香豉四合，綿裹）加味治療。 唐容川認為主用梔子的原因是：“梔子花白子赤，得金水之氣而歸心，有似肺金制節(jié)心火之象，其實有膈膜之形，故專主膈上包絡(luò)心間之治法也。”［1］225-226根據(jù)梔子的顏色、形質(zhì)說明其功效主治，正是中醫(yī)取象比類之法。陶弘景《本草經(jīng)集注》云：“梔子，味苦，寒、大寒……治目熱赤痛，胸中心大小腸大熱，心中煩悶，胃中熱氣?！保?2］黃元御在《長沙藥解》中亦說：“梔子，味苦，性寒……清心火而除煩郁。”［13］238可知，梔子味苦屬火，色赤象心，性寒可導火熱下行，是除心煩之要藥。 此外，豆豉味苦寒，豆形象腎，色黑又入腎，可引腎之水液上升，主治煩躁滿悶。 葉天士在《本草經(jīng)解》中釋道：“瘴氣惡毒，致煩躁滿悶，熱毒郁于胸中，非宣劑無以除之，故用豆豉苦寒，所以涌之也。”［14］梔子入心而下交于腎，豆豉入腎而上交于心，二者交通上下，水火相濟，陰陽調(diào)和。 可見，梔子與豆豉相配伍則清火宣郁除煩之力強，正合火郁不宣之病機，藥簡而法度嚴明。正如唐容川贊曰：“仲景方證精密，讀者所當細究”［1］226。

3.3 火不甚，血太虛——酸棗仁湯證

唐容川認為心煩之人，若是“火不甚而血太虛”者，表現(xiàn)為“心中了戾不得，是為虛煩”，則以“仲景酸棗仁湯”為要藥。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！保?5］陳修園《金匱要略淺注》對酸棗仁湯的注解為：“又有一種心火熾盛，實由肝郁而成。 木能生火，火盛則肝魂不安，此虛勞兼見之癥，亦虛勞常有之癥?！保?6］唐容川對此十分認同，認為陳修園注解甚為精切，其他人對此方的注解都未如陳氏透徹。 其在《血證論》有言：“如或血虛，則肝失所藏，木旺而愈動火，心失所養(yǎng)，木旺而益?zhèn)?，是血病即火病矣。”?］74虛勞之人，營血不足則肝無所藏，木旺火動，陽盛陰微，擾亂心神則致心中了戾虛、煩不得眠。 此火由血太虛而致，是為虛火，火不太甚，應(yīng)與實火相區(qū)別，故治療當以清火補血安神，方用酸棗仁湯（酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩）。 酸棗仁味酸，入厥陰肝經(jīng)，可補血安神為君。 《長沙藥解》云：“酸棗仁……寧心膽而除煩，斂神魂而就寐。”［13］252此外，虛煩不眠者，必有燥火痰氣之擾，故以知母、甘草清熱滋燥，茯苓、川芎行氣除痰，全方養(yǎng)血虛、清內(nèi)熱而斂肝氣。 唐容川領(lǐng)仲景之要旨，對于火不甚而血太虛之虛煩，選用酸棗仁湯治之。

3.4 煩而兼躁——承氣湯證

唐容川認為心煩之人，如果是“煩而兼躁”者，表現(xiàn)為“手足妄動、二便不調(diào)、發(fā)熱口渴、脈數(shù)有力”等，病機是“虛中夾實，內(nèi)有燥屎”，則可選用承氣湯治之。 《傷寒論》第 251 條曰：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。 若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸笆肿銛_動不寧為躁?！薄秱摗分姓搯渭冊暾卟欢?，躁多為病情較重，多見于死候［17］，故煩而兼躁者，病勢多較危急。 陽明病的提綱為“胃家實是也”，即內(nèi)有燥屎。 《絳雪園古方選注》云：“承氣者，以下承上也，取法乎地，蓋地以受制為資生之道，故胃以酸苦為涌泄之機，若陽明腑實，燥屎不行，地道失矣，乃用制法以去其實?！保?8］對如何判斷陽明腑實之證，柯琴曰：“欲知大便之燥硬，既審其能食不能食，又當問其小便之利不利”［19］，飲食與小便的情況是辨此證之法門。 唐容川亦認為臨證之時須當辨別大便燥硬與否，以決定是否攻之，在此同時又須審視小便利與不利。 唐容川云：“煩躁之極，循衣摸床，小便利者，陰尚未盡，猶可救一二。 小便不利，死不治矣?！保?］130可見，其是通過小便利與不利來判斷病者的危重程度：陽明腑實，熱邪結(jié)聚，燥便膠閉，小便利者，陰液尚存，猶可救之；甚者，小便不利，陰液枯竭，則難治矣。 另外，《傷寒論》第251 條曰：“陽明病不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。”唐容川認為“胃絡(luò)通于心”，陽明之燥火與少陰之君火相合，故而心煩。 故醫(yī)者臨證之時須當量人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，病緩者選用小承氣湯或調(diào)胃承氣湯微和其胃，以治胃燥；病急者選用大承氣湯釜底抽薪，急下存陰。

4 病案舉隅

4.1 黃連阿膠湯案

高某，男，35 歲，農(nóng)民，2019 年 10 月 9 日初診?；颊咭蚣彝ガ嵤?，情志不遂，心煩、不寐3 個月余，近期加重。 急躁易怒，渴喜冷飲，五心煩熱，時有汗出，白天精神萎靡不振，腰膝酸軟，納可，小便黃，大便干。 舌紅絳、苔少，脈弦細數(shù)。 中醫(yī)診斷為不寐，證屬陰虛內(nèi)熱、火擾心神。 方選黃連阿膠湯加味：黃連 12 g，黃芩 10 g，白芍 10 g，阿膠（烊化）15 g，雞子黃（沖）2 枚，柴胡 9 g，枳實 9 g。 5 劑，水煎，早晚分服。

2019 年 10 月 14 二診：上藥 2 劑，心煩之癥大減，睡眠改善。 5 劑盡，諸癥均減，心情舒暢，自覺大好。舌紅、苔薄，脈略弦數(shù)。其病向愈，守方繼服3 劑，終告痊愈。

按：患者因情志不調(diào)，積郁日久，以致熱化傷陰，心火亢盛，心腎不濟，陰陽失衡，癥現(xiàn)心煩易怒、不能安寢等。 患者雖未現(xiàn)唐容川所云“舌上黑苔”，但已然紅絳苔少，說明津液耗傷，陰虛已成，熱勢較盛，故選黃連阿膠湯治之。 方中阿膠、白芍、雞子黃以救陰虛；黃芩、黃連以瀉火熱；酌加柴胡、枳實以升清降濁、疏肝解郁，并使滋陰之品無壅滯之流弊。

4.2 梔子豉湯案

李某，女，42 歲，教師，2019 年 11 月 12 日初診?；颊咦栽V工作繁重，常伏案至深夜，又主家務(wù)，有力不從心之感。 自制力強，遇不悅之事，?？酥魄榫w，郁于心中。 近1 個月心煩懊憹，不可名狀，胸悶不舒，坐臥不安，時有悲傷欲哭，少寐，納差，小便黃，大便偏干，月事淋漓，經(jīng)色不鮮。 舌邊、尖紅，苔薄黃，脈弦略數(shù)。 中醫(yī)診斷為臟躁，辨證屬火郁不宣、心神失養(yǎng)。方選梔子豉湯合甘麥大棗湯加味：梔子10 g，淡豆豉15 g，甘草 15 g，小麥 30 g，大棗 12 枚，五味子 10 g，龍眼肉15 g。 3 劑，水煎，早晚分服，并囑可早起工作，不可熬夜傷神。

2019 年11 月15 日二診：上藥盡劑，心中暢然，面有悅色，食量增加，晚10 點睡覺，可安睡6 h。 舌淡紅，苔薄白，脈略弦數(shù)。 已收寸效，守方再進4 劑，以圖全功，并囑規(guī)律作息，早睡早起。

按：患者兼顧工作與家務(wù)，勞心勞力，暗耗心陰，損傷心神，陰血傷則心火生，平素又情緒壓抑，無從發(fā)泄，以致心火郁而不宣，心煩懊憹，諸癥叢生。 故當以宣郁火、養(yǎng)心陰、安心神，方選梔子豉湯合甘麥大棗湯加味治之。 方中梔子豉湯清宣胸中郁熱，以治虛煩懊憹；甘麥大棗湯補養(yǎng)心脾，寧心安神；又加五味子、龍眼肉斂心神、養(yǎng)心血。 熬夜最耗心陰，故一再囑咐患者避免熬夜，作息規(guī)律。

5 結(jié)語

唐容川作為“中西醫(yī)匯通”學派創(chuàng)始人之一，深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》、仲景思想的影響，堅守中醫(yī)特色，以西釋中，形成自己獨特的醫(yī)學思想，值得我們精研深學。 其在治療心煩時，辨證應(yīng)用黃連阿膠湯、梔子豉湯、酸棗仁湯與承氣湯等經(jīng)方，為后世醫(yī)家提供重要的診療思路。