從“三焦燥熱怫郁”探討干燥綜合征相關(guān)間質(zhì)性肺疾病

張 陽 ，畢張揚 ，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，山東 濟南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355）

干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性進展性自身免疫性疾病，以眼干、口干等為主要癥狀，后期常伴有多器官、多系統(tǒng)的損害，其中肺部受累是最常見的并發(fā)癥之一，出現(xiàn)進行性肺間質(zhì)性病變［1］。 干燥綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)燥證、燥痹等范疇，遷延至肺則發(fā)為肺痿、肺痹［2］，即干燥綜合征相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。⊿S-ILD）。早期無明顯癥狀，起病較為隱匿，逐漸出現(xiàn)進行性加重的咳嗽、呼吸困難，往往發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。

SS-ILD 的中醫(yī)病機往往以“燥”立論，本文基于“玄府氣液”“陽氣怫郁”理論，提出“三焦燥熱怫郁”是SS-ILD 的基本病機，建立五味理論指導(dǎo)下“淡劑為本，辛以潤之，甘以緩之，咸以軟之”的基本治法，為中醫(yī)辨證論治SS-ILD 提供新思路。

1 “玄府氣液”“陽氣怫郁”理論概述

1.1 玄府氣液學(xué)說

“玄府”一詞最早出于《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”《靈樞·小針解》曰：“府者，汗孔也”，玄府即為汗孔。 劉完素將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“玄府”概念完善為“玄府氣液”學(xué)說，即對玄府理論進一步延伸和擴展，構(gòu)造了一個以細(xì)微幽玄不可見、以通為用為特點的氣液通道系統(tǒng)［3］，“玄府者，謂玄微府也”。 玄府并不局限于皮毛腠理，人體四肢百骸、筋膜骨髓、五臟六腑均有氣液運行通道。 玄府通暢，則精微物質(zhì)出入游走，皮毛、肌肉、筋骨、臟腑、形體、百骸得以濡養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能；若玄府郁閉，壅塞不通，則氣液出入障礙，全身各官竅、組織、器官得不到營衛(wèi)、氣血、津液的溫潤、滋養(yǎng)，成為疾病始因。

1.2 陽氣怫郁理論

“陽氣怫郁”一詞最早出于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。 若發(fā)汗不徹，不足言陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。 何以知汗出不徹？ 以脈澀故知也?！标枤忖鲇?，既言衛(wèi)陽郁表發(fā)熱，導(dǎo)致“面色緣緣正赤”，亦言陽氣內(nèi)擾，導(dǎo)致“其人躁煩，不知痛處”的里熱之象。 劉完素推陳出新，論述“六氣皆可化火，五志過極皆為熱甚”之病因，外感邪正相爭，陽氣郁表；內(nèi)傷邪正纏綿，陽氣郁里。 無論外感或內(nèi)傷，陽氣怫郁的病機關(guān)鍵皆為陽氣郁結(jié)不行，并有蘊而生熱之傾向。

1.3 玄府不通，陽熱怫郁，百病始生

《素問玄機原病式》言：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也。”［4］102玄府氣液，以通為利。開闔通利，營衛(wèi)、氣血、津液運行不息、布散流通；玄府開闔失司，壅滯不通，阻滯精微物質(zhì)游走環(huán)布周身。 陽氣郁結(jié)，不能散越，郁而化熱，壅塞玄府，成玄府氣液不行之因；怫熱內(nèi)作，津液營血受熱，蒸津為痰，煉血為瘀，痰瘀搏結(jié)，阻塞病所，進一步加重玄府壅塞。 陽熱怫郁、玄府不通互為因果，惡性循環(huán)，玄府密閉使郁熱更甚，津液營血蒸煉受損，終成病所燥熱怫郁之結(jié)局。 燥熱之邪累及人體其他臟腑，導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)，神機失用。

2 三焦燥熱怫郁為SS-ILD 的基本病機

2.1 三焦燥熱怫郁理論淵源

三焦燥熱怫郁出自劉完素《三消論》，其立足取法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為“陽氣怫郁”“玄府氣液”理論在三焦，尤其為中焦腸胃演變的結(jié)果。 或因恣食炙，飲酒過度，積久食熱；或耗亂精神，過違其度，虛實熱成；或因大病久傷，陰虛內(nèi)熱。 內(nèi)傷蘊熱，導(dǎo)致“腎水屬陰而本寒，虛則為熱；心火屬陽而本熱，虛則為寒。若腎水陰虛則心火陽實，是謂陽實陰虛，而上下俱熱明矣”，腎水虧虛、心火旺盛［5］，上下俱熱，累及中焦，以致“二陽結(jié)，胃及大腸俱熱結(jié)也”［6］，中焦陽氣化熱，漸為郁結(jié)，熱氣怫郁，玄府閉密，氣津不布；且怫熱內(nèi)作，中焦水谷津液受熱蒸騰干涸，成中焦氣液代謝障礙、腸胃燥熱怫郁之根本病機。

總覽全篇，三焦燥熱怫郁不僅是《三消論》中消渴發(fā)病機制的解釋，也是對于SS-ILD 基本病機的高度概括。 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！本蛞旱染A物質(zhì)皆來源于胃腸。 正常情況下，飲食水谷入于胃腸之中，經(jīng)胃之受納腐熟、小腸之泌別清濁，將其精華部分吸收，滲泄浸潤于外，并通過脾氣散精作用，一方面上輸于肺，使霧露灌溉，水精得布；另一方面中央土以灌四傍，直接營養(yǎng)周圍臟腑、百骸及四肢。 正如劉完素在《三消論》中所說：“蓋燥熱太甚，而三焦腸胃之腠理，怫郁結(jié)滯，致密壅塞，而水液不能滲泄浸潤于外，榮養(yǎng)百骸?！保?］275胃腸玄府密閉，胃腸精微物質(zhì)不能滲泄于外，陽氣怫郁化熱生燥，痰瘀病理產(chǎn)物的生成進一步阻滯胃腸玄府，燥熱之邪壅滯胃腸玄府，水精難以上輸使肺脾布散，臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、皮肉失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，則日漸枯痿消瘦。 同時，燥熱之邪可通過經(jīng)絡(luò)傳于胃腸相連之系，直接使所連之肺臟發(fā)生虛實夾雜的病變。 早期因津液不達(dá)四周、清竅皮毛失養(yǎng)而干燥，后期氣津不布使五臟六腑漸生痿態(tài)，肺臟津血不足，肺葉不榮。 肺合皮毛，皮之病變亦可內(nèi)合于肺，而導(dǎo)致肺葉不榮；肺為嬌臟，喜潤惡燥，內(nèi)生之燥最易侵于肺臟［7］，胃腸燥熱之邪通過經(jīng)絡(luò)之系上傳于肺，肺內(nèi)燥熱蒸煉，痰瘀生成，肺絡(luò)閉痹，津血不生，終致肺葉痹阻枯萎，即肺間質(zhì)纖維化的生成。 故在臨床治療 SS-ILD 時，應(yīng)把握三焦燥熱怫郁的病機，以淡劑助胃為立法之本，配以辛劑、甘劑、咸劑，兼顧肺脾腎三臟，取標(biāo)本兼治之功。

2.2 SS-ILD 的病機探討

2.2.1 早期燥熱怫郁，官竅失養(yǎng)，腠理失潤 三焦胃腸同皮毛一樣，具有玄微之府，胃腸玄府閉塞，郁而化熱，燥熱怫郁，導(dǎo)致胃腸產(chǎn)生的精微物質(zhì)無法滲泄而環(huán)布全身。 SS-ILD 早期可出現(xiàn)多種局部癥狀，如精微物質(zhì)無法出于皮毛腠理，故皮膚燥而無汗；水雖入腸胃之內(nèi)，但不能滲泄于外，七竅失于濡養(yǎng)，故多口干、眼干、鼻干、二陰分泌物減少，“多變聾、盲、瘡、癬、痤、痱之類”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述為干燥性角結(jié)膜炎，淚腺分泌的黏蛋白減少，鼻腔、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺受累［8］。 此時病變多停于官竅及肌表，即“腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身”之理，皮毛屬肺，肌表腠理燥熱之邪上傳于肺，影響肺氣宣肅，蒸煉津液，從而出現(xiàn)干咳、氣道高反應(yīng)等呼吸道癥狀。

2.2.2 晚期痰瘀互結(jié)，精血不生，臟腑失榮 隨著病程發(fā)展，官竅、皮毛癥狀進一步加重，累及肺胃，導(dǎo)致肺胃臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)。 肺胃在生理、病理上皆喜潤惡燥，易受燥熱困擾。 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺”。 若胃腸燥熱怫郁，胃中營衛(wèi)、氣血、津液等精微物質(zhì)受燥熱怫郁無法上輸于肺，則導(dǎo)致肺葉失養(yǎng)；燥熱之邪上傳于肺，蒸煉肺中津血，則漸生痰濁瘀血，阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺葉結(jié)構(gòu)改變，發(fā)為肺痹；痰瘀阻塞肺絡(luò)，進一步阻礙津血的運輸和生成，終成肺痿。

肺系功能失調(diào)，影響“輸精于皮毛”之功，亦加重整體的干燥癥狀，如皮膚干燥甚至發(fā)硬、皸裂。 《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”，胃腸燥熱怫郁，失于濡養(yǎng)最終累及于腎。 發(fā)為腎之華，齒為骨之余，精不上榮，則齒槁發(fā)枯，表現(xiàn)為牙齦萎縮、牙齒脫落；《三消論》云：“腸胃之外燥熱太甚，雖復(fù)多飲于中，終不能浸潤于外，故渴不止。 小便多出者，如其多飲，不能滲泄于腸胃之外，故數(shù)溲也?！保?］275這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的原發(fā)性干燥綜合征腎損害，以及主要累及遠(yuǎn)端腎小管，臨床表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩高度吻合［9］。 同時，胃腑本身病變，痹阻失養(yǎng)，胃腸外分泌腺體病變加重，出現(xiàn)萎縮性胃炎、慢性腹瀉［10］。 《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，《醫(yī)學(xué)入門》所言：“蓋燥則血澀，而氣液為之凝滯；潤則血旺，而氣液為之流通?！睜I氣津血郁于胃腸玄府，后期影響血液化生，脈管內(nèi)血澀凝滯而成血瘀，故《三消論》云：“腸胃不能滲泄者，悉有熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液血脈，榮衛(wèi)清氣，不能升降出入故也?！保?］275《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。 故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。 是知出入升降，無器不有”。 所以人之眼、耳、鼻、身、意、神、識，能為用者，皆有賴于升降出入的通利，有所閉塞，則不能用也，“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿骨痹，爪退齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁”。 《軒歧救正論·論諸痿》云：“肺痿吐涎沫而不咳，此為……上焦熱則思郁而肺之玄府燥澀”［11］，而見進行性加重的咳嗽、呼吸困難，胸部CT 可見雙肺彌漫性間質(zhì)性改變。

可見三焦燥熱怫郁貫穿SS-ILD 病程始終，三焦腸胃之腠理，怫郁結(jié)滯，致密壅塞，由此產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，并在SS-ILD 的發(fā)生發(fā)展中占主導(dǎo)因素。

3 從五味理論論治SS-ILD

3.1 辛、甘、咸、淡劑治燥熱

《三消論》曰：“燥萬物者，莫燥乎火。 凡物燥則堅也”“燥能急結(jié)”［4］277，燥熱之邪能快速蒸煉精微物質(zhì)，具有“急堅”的特性。 《素問·藏氣法時論》言：“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸耎?！苯鸫鷱堅卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨·制方法》言：“辛能散結(jié)潤燥，苦能燥濕堅軟，咸能軟堅，酸能收緩，甘能緩急?！保?2］由此可見，辛味、咸味、甘味的藥味具有緩急軟堅的作用。 劉完素亦以五味理論為指導(dǎo)，以辛、甘、咸、淡劑治療三焦燥熱怫郁。 《素問·藏氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”《三消論》曰：“辛能散抑、散結(jié)、潤燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。 況抑結(jié)散，則氣液宣行，而津液生也?！保?］277辛能行氣，氣能行津，氣行則津液得以布散。 辛者，金也，金水相生能促進水液的生成，故辛味有潤燥的作用?！端貑枴げ貧夥〞r論》言：“肝苦急，急食甘以緩之?！眲⑼晁卦疲骸案收?，土也。 燥能急結(jié)，故緩則急散也”，甘能緩苦急而散結(jié)。 《三消論》曰：“咸能輕堅，咸者水也，水潤而柔，故勝火之堅矣”［4］260，故咸能軟堅散結(jié)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“夫燥能急結(jié)，而淡能緩之，淡為剛土，極能潤燥，緩其急結(jié)，令氣通行，而致津液滲泄也?！薄端貑栆颊摗ち鶜獗静　吩疲骸暗芾[”［13］。 對淡劑的理解，正如李時珍在《本草綱目》對滑石的解釋所言：“滑石利竅，不獨小便也。 上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅?！钡軡B泄，“滲即為升，泄即為降”［14］，升能開腠理、生津液，以滋汗源，促進機體發(fā)汗；降能開水道、潔凈府，促進小便排出，滲泄和合，在于調(diào)節(jié)全身的水液代謝，多則泄，少則滲，使水液疏通環(huán)布，并在全身保持平衡狀態(tài)。

3.2 辛、甘、咸、淡劑調(diào)臟腑

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！蔽改c玄府燥熱怫郁，在于陽氣壅塞，內(nèi)生燥熱，氣津不行。 治以“開闔通利，清熱潤燥，布?xì)馍⒔颉?。辛能布?xì)?，明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門·本草總括》中言：“辛散，謂散其表里拂郁也?！保?5］辛味藥能開散怫郁氣機，用木香、藿香等辛藥疏理三焦氣機，開胃腸郁閉之玄府，使郁熱可除；以辛養(yǎng)肺，以桔梗、陳皮等品宣通肺氣，促進肺運氣行水的功能，使津氣流通。 甘能養(yǎng)陰，用干葛、瓜蔞根、當(dāng)歸、芍藥等甘藥養(yǎng)胃益肺、補腎養(yǎng)陰。 胃陰得養(yǎng)，則燥可潤，皮毛官竅之干燥可除；肺陰得養(yǎng)，肺痿自消；腎陰得養(yǎng)，內(nèi)燥難生。 甘能養(yǎng)脾，選用人參、白術(shù)等品補氣健脾，促進“脾氣散精”作用，且培土生金，以養(yǎng)肺臟。 以咸養(yǎng)腎，谷味咸，先走腎，“入鹽走腎臟”，以鹽制杜仲、巴戟天、沙苑子等咸藥，補益腎陰之水，腎陰充足則下焦不熱，牽制心火而上焦不炎，斷燥熱之源；蛤蚧、龜甲等咸味藥養(yǎng)陰補腎，改善腎損害的癥狀。 以淡養(yǎng)胃，淡能散津，《素問·天元紀(jì)大論》曰：“在地為化，化生五味”，而“胃土者，地也”“淡，胃土之味也”。 因此，地為萬物之本，胃為一身之本，淡味為五味之本，以淡味治療胃腸燥熱，起到治本的作用。 用茯苓、澤瀉等淡劑益胃土，調(diào)節(jié)胃腸燥熱怫郁所導(dǎo)致的津液疏布代謝失衡，改善多飲多尿和無汗的癥狀；淡為胃土之味，“土爰稼穡，稼穡作甘，甘則能補脾胃”，甘淡和合，能補益中焦，直入胃腸，補胃腸氣血。 《素問玄機原病式·六氣為病》云：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)。 以其本熱，故得寒則散也。”［4］92淡寒相合，以石膏、滑石等品除燥熱煩渴，調(diào)節(jié)腸胃水液代謝，抗燥熱之邪，治疾病之本。 辛、甘、咸、淡合用，開壅塞之玄府，清胃腸之燥熱，能布?xì)馍⒕?，調(diào)理胃肺脾腎，臨床可配伍丹參、紅花等活血化瘀，竹茹、瓜蔞等清熱化痰，起到標(biāo)本兼治的作用。

4 結(jié)語

筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，SS-ILD 往往呈亞急性、慢性進展表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，協(xié)同運用中醫(yī)治療，具有增效減毒之功。 基于“玄府氣液”“陽氣怫郁”理論，針對“三焦胃腸燥熱怫郁”的根本病機，依據(jù)中醫(yī)五味理論，采用辛、甘、咸、淡劑，標(biāo)本兼治，臨床辨證論治，酌加清熱、活血之品，中西醫(yī)結(jié)合治療，促進疾病向愈，療效確切，值得進一步研究、推廣。