王松齡從“肝郁血瘀”立法論治偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)

李 穎 趙彥青 王偉民

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病科，河南鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院老年病科，河南鄭州 450003；3.河南省中醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450003

偏頭痛是一種遺傳相關(guān)的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、常以一側(cè)為主、搏動樣中重度疼痛，可持續(xù)4～72 h，多伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，其發(fā)作常有誘因，如情緒、聲、光等刺激因素[1-3]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主流有神經(jīng)源學(xué)說、三叉神經(jīng)血管學(xué)說、血管源學(xué)說[4-5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國的偏頭痛患病率為9.3%[6]，女性多于男性，約為3∶1，逾50%的患者因經(jīng)常性頭痛發(fā)作而影響生活[7]，是失能的主要原因[8]。西醫(yī)治療偏頭痛多采用非甾體抗炎藥物、血管活性藥物等以緩解癥狀[9-10]，但不能根治，遠(yuǎn)期療效不理想。中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是當(dāng)前主要治療手段之一，中醫(yī)具有辨證論治、重視整體、防治并重，且毒副作用小等特點(diǎn)，與西醫(yī)治療比較具有明顯優(yōu)勢。王松齡教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，第五、六批全國名老中醫(yī)。王教授從事中醫(yī)臨床五十余年，精于心腦，研治頑難，屢起沉疴，擅長治療各種內(nèi)科疑難重癥。近年來，王教授論治偏頭痛理論自成一體，卓著成效，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合驗(yàn)案進(jìn)行討論，以饗同道。

1 偏頭痛病因病機(jī)

1.1 追古溯今明機(jī)制

古代認(rèn)識，奠定理論基礎(chǔ)。偏頭痛屬中醫(yī)的“頭痛”“頭風(fēng)”范疇。中醫(yī)認(rèn)為偏頭痛主要是脈絡(luò)不通或不榮，清竅失養(yǎng)而引起患者頭部疼痛為特征的病證，這個(gè)頭痛表現(xiàn)，有時(shí)作為一個(gè)常見癥狀，經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，有時(shí)亦是某些相關(guān)疾?。ㄈ缰酗L(fēng)?。┘又鼗驉夯南日譡11]?！秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為，頭痛的外感病因中以風(fēng)、寒、熱、濕邪多見；內(nèi)傷病因以瘀血、五臟之病所生多見?！峨y經(jīng)》中認(rèn)為“手三陽之脈，受風(fēng)寒伏留而不去，則病厥頭痛”“入連在腦者，則名真頭痛”?！秱s病論》中把頭痛按六經(jīng)分類，條文中明確提出，太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、厥陰經(jīng)病變，是出現(xiàn)頭痛的原因。晉代王叔和《脈經(jīng)·頭痛》認(rèn)識到肝膽氣逆是頭痛的原因。隋代《諸病源候論》提出頭風(fēng)主因是體虛諸陽經(jīng)脈為風(fēng)所乘。唐代《外臺秘要》提出體虛風(fēng)襲，風(fēng)熱及脾虛及痰濕頭痛的方劑。宋代陳無擇創(chuàng)立“三因?qū)W說”以六淫之氣、臟腑氣郁、食勞外傷區(qū)分偏頭痛的病因。明代《普濟(jì)方》新指出“讀書用心，目勞細(xì)視，經(jīng)絡(luò)虛損”為其病因?！兜は姆ā分醒a(bǔ)充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，曰：“頭痛多主痰，痛甚者火多；有可吐者，可下者?！薄蹲C治匯補(bǔ)》指出：“左偏頭痛多屬于風(fēng)熱、火邪引起居多，亦可由血虛所引起，右偏頭痛病機(jī)多為風(fēng)濕、氣虛痰阻者居多?！鼻宕愂胯I提出“非風(fēng)”之說，主張頭痛不可概加風(fēng)藥。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充瘀血頭痛一說。

現(xiàn)代研究，理論日漸完善。馬文君等[12]認(rèn)為，女性偏頭痛患者多因生活節(jié)奏快，工作學(xué)習(xí)壓力大，情志郁結(jié)，導(dǎo)致肝郁化火，氣火上逆，阻于清竅，引起頭痛。朱廣旗認(rèn)為風(fēng)毒侵襲腦架，筋脈受損，氣血不暢，不通而發(fā)為頭痛[13]。王行寬認(rèn)為偏頭痛與腎關(guān)系密切，而腎與腦髓相關(guān)，腎氣虧虛，腦髓不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮而痛為之本，肝腎同源，肝主風(fēng)[14]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·陰陽應(yīng)象大論》言“風(fēng)生木，木生肝，外內(nèi)之氣相通也”[15]，內(nèi)風(fēng)上擾，外風(fēng)侵襲，氣血逆亂，筋脈絀急發(fā)為頭痛為標(biāo)。譚子虎認(rèn)為內(nèi)傷頭痛以肝為中心，肝與情志關(guān)系密切，情志失和，瘀滯日久，陽氣怫郁，化火上炎，煎灼津血，發(fā)為頭痛[16]。王建東等[17]認(rèn)為偏頭痛亦可歸為厥陰頭痛，肝胃虛寒，濁陰上逆為此病機(jī)，寒凝肝脈，不通則痛；脾胃虛寒，痰飲不化上擾清竅，引發(fā)頭痛。

1.2 師古不泥，辨體辨證結(jié)合

基于古今理論與長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，王教授認(rèn)為，頭風(fēng)發(fā)病，源于內(nèi)傷，肝郁血瘀為本，從以下幾個(gè)方面說明。①經(jīng)脈循行：臨床觀察，其疼痛部位以頭偏側(cè)或額角為多。肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛，屬于肝，絡(luò)于膽……連目系，上出額，與督脈會于顛。肝經(jīng)與膽經(jīng)相互絡(luò)屬，膽經(jīng)循行于頭部兩側(cè)，可見頭部病癥與肝膽二經(jīng)關(guān)系密切。②情志相關(guān)：現(xiàn)代人生活工作普遍壓力過大，易影響情志，或心情壓抑或緊張煩躁，頭又為精明之腑，內(nèi)臟腦髓，五臟六腑之精皆注于頭腦，滋養(yǎng)腦髓；肝主疏泄，性喜條達(dá)，情志活動與肝的生理功能息息相關(guān)，從而影響肝的疏泄，肝氣郁結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢致肝郁血瘀，循肝經(jīng)上擾清竅，脈絡(luò)失和而發(fā)為頭病。③季節(jié)相關(guān)：該病春季多發(fā)，春季為一年之始，陽氣始生，萬物以榮，氣候溫暖多風(fēng)。天人相應(yīng)，同氣相求，在人體則與肝相應(yīng)。故肝氣在春季最旺盛，最易受到影響疏泄失常，肝郁血瘀，引發(fā)頭痛。④性別因素：本病女性多于男性，女子以肝為先天，《靈樞·五音五味》中云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”女子由于月經(jīng)懷孕生產(chǎn)經(jīng)常要損失血液。女子屬陰，陰性主靜，氣血容易瘀滯，又加女子之血又存在不足的現(xiàn)象，滋養(yǎng)不夠，常見氣滯血瘀的病癥。⑤高顛之上，惟風(fēng)可到：《內(nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。內(nèi)風(fēng)的形成主要與肝功能失調(diào)有關(guān)。肝為風(fēng)木之臟，肝氣失調(diào)，或兼邪氣侵襲，循經(jīng)上擾而致頭痛。

王教授認(rèn)為本病的主要病機(jī)為肝郁血瘀，且貫穿始終，該病主要與肝、脾、腎有關(guān)。另外，因人的體質(zhì)有別，如正盛有余，則易于積熱化火，形成肝郁血瘀化熱證候；若正虛不足者，可見有陰、氣、血、陽的單一虛弱之體，或兩個(gè)以上相兼而虛者，導(dǎo)致體質(zhì)偏頗。陽盛者易郁而化火，多表現(xiàn)為肝火上炎；正虛陰虧者，不能制陽，多表現(xiàn)為陰虛陽亢；正虛氣虧者，多見表現(xiàn)濕濁生痰；正虛血虧者，多表現(xiàn)為腦脈失養(yǎng)；正虛陽虧者，多表現(xiàn)為陽弱寒中。而一年五季（春多風(fēng)，夏多火，長夏多濕，秋多燥，冬季寒冷）的不同氣候?qū)θ梭w影響很大。受以上五季氣候之影響，會因人不同體質(zhì)而產(chǎn)生不同病機(jī)的偏頭痛。所以平素是陰虛、火熱、痰濕、血虧、陽衰之不同體質(zhì)者，可分別在春（易耗陰助陽，引起陰虛陽亢）、夏（易化熱助火，引起火毒上炎）、長夏（易生濕，引起痰濁壅盛）、秋（易化燥傷陰，引起精血虧少）、冬（傷陽導(dǎo)致陰盛，引起寒凝血瘀）誘發(fā)頭痛。為此，王教授在臨床上根據(jù)體質(zhì)-五季的不同把偏頭痛病機(jī)歸于肝郁血瘀阻絡(luò)的基礎(chǔ)上，再分為肝郁血瘀陽亢、肝郁血瘀化熱、肝郁血瘀痰濁、肝郁血瘀血虛、肝郁血瘀寒凝5 個(gè)證型。

2 偏頭痛治法方藥

2.1 “疏肝化瘀”祛頭風(fēng)

偏頭痛的病機(jī)以肝郁血瘀為本，基于此王教授提出疏肝化瘀治療大法。王教授在四逆散、止痙散、散偏湯的基礎(chǔ)上化裁自擬頭風(fēng)1 號方。該方由柴胡6 g、白芍10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、全蝎2 g（沖服）、蜈蚣2 g（沖服）、白芷4 g、川芎6 g、白芥子6 g、郁李仁6 g。應(yīng)用臨床，效果良好[18]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“柴胡，足少陽主藥，而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火熾盛者，此能散之；至外感在少陽者，又能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之?！备呙髦艿萚19]根據(jù)現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，柴胡類方具有疏肝、抗抑郁作用；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)?！侗静輩R言》“川芎，上行頭回，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”。李杲曰：“頭痛需用川芎，如不愈，加各引經(jīng)藥。”川芎為治頭痛之要藥，現(xiàn)代藥理研究川芎[20]中川芎嗪可擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，可抑制白三烯、組胺等。陳士鐸《本草新編》曰：“芍藥，味苦，酸，氣平、微寒，可升可降，陰中之陽……能泄能散，能補(bǔ)能收，赤白相同，無分彼此……用之補(bǔ)則補(bǔ)，用之瀉則瀉用之散則散，用之收則收，要在人善用之。”芍藥、甘草被《本經(jīng)》奉為上品，汪昂《本草備要》：“炙用……入涼劑則瀉邪熱……入潤劑則養(yǎng)陰血?！鄙炙幩岫⒑什莞示?，芍藥配伍甘草養(yǎng)陰和營，緩急止痛。枳殼理氣寬胸，行滯消積?，F(xiàn)代藥理研究，白芍[21]具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁、抗心腦血管疾病和抗神經(jīng)退行性疾病等生物活性。麝香藥源難覓價(jià)格昂貴，王教授用祛風(fēng)除濕、活血化瘀、排膿止痛的白芷代替；白芥子、郁李仁一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；全蝎、蜈蚣屬蟲類藥，性善行，搜剔深部經(jīng)絡(luò)之邪，其與人類體質(zhì)相似，更易被消化吸收[22]；全方立足肝郁血瘀，諸藥并濟(jì)，升降共施，上可升散理氣，下可化瘀通絡(luò)，中可顧護(hù)脾胃，加以蟲類藥搜剔深部之邪，終致頑邪滌蕩，邪透郁解，氣血調(diào)和，頭目疏利，從而共奏疏肝解郁，活血通絡(luò)止痛之效。

頭風(fēng)1 號方可作為基礎(chǔ)方，臨床根據(jù)患者具體情況加減用藥。如屬肝郁血瘀化熱者，癥見頭脹或呈搏動樣頭痛、急躁、面紅耳赤，大便干或秘，脈弦數(shù)，舌苔黃者，加牡丹皮、梔子、羚羊角粉清熱涼血；屬肝郁血瘀陽亢者，癥見頭暈或脹痛、面部微烘熱、二目干澀、口干舌紅少苔、脈細(xì)弦者，加枸杞、龜板膠、北沙參滋陰潛陽；屬肝郁血瘀痰濁者，癥見頭沉重刺痛，面色無華，少氣易出汗，脈沉細(xì)滑略弦，舌淡暗胖，苔白厚膩者，加茯苓、白術(shù)、半夏健脾化痰祛濕；屬肝郁血瘀血虛者，癥見頭痛隱隱或兼刺痛，面色萎黃，乏力體倦，脈沉細(xì)無力或偏澀，舌淡暗少苔者，加當(dāng)歸、紫河車、黃芪補(bǔ)氣生血；屬肝郁血瘀寒凝者，癥見頭部冷刺痛，遇風(fēng)寒加重，面白肢冷，脈弦緩，舌淡暗多津者，加細(xì)辛、吳茱萸、荊芥散寒止痛。

2.2 “通竅活絡(luò)”定頭痛

在偏頭痛急性發(fā)作期，為減輕患者痛苦，王教授自擬通竅止痛散外用塞鼻，組成：白芷30 g、遼細(xì)辛30 g、辛夷30 g、皂角30 g、血竭15 g、廣丹15 g、冰片15 g、麝香3 g。制作：先將白芷、遼細(xì)辛、皂角粉碎，過200 目篩，再先后把血竭、廣丹過篩摻入，后分別將冰片、麝香研細(xì)摻入以上藥粉中拌勻，密封、冷藏；用法：每次取開竅定痛散0.25～1.00 g，用脫脂棉薄片包裹，塞入頭痛同側(cè)鼻孔（鼻前庭處），待藥粉氣味隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)1～5 min，頭痛即可減輕，可保留30～60 min，每日可用1～2 次。本方由辛夷散、川芎茶調(diào)散、太乙膏、七厘散組成。辛夷散出自《三因極一病證方論》，辛夷、細(xì)辛、皂角，芳香開竅，醒腦減痛。川芎茶調(diào)散出自《太平惠民和劑局方》，白芷、細(xì)辛，芳香開竅止痛。太乙膏出自《衛(wèi)生寶鑒》卷十三，冰片、麝香、廣丹，芳香透竅、通絡(luò)止痛。七厘散出自《良方集腋》，血竭、麝香、冰片，芳香開竅、活血止痛。諸藥合用，有活血通竅、透腦止痛作用。研究表明，經(jīng)鼻腔給藥，操作便捷，起效迅速，副作用小，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療急癥的優(yōu)勢[23]。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用獲奇效

對偏頭痛的治療，遵循了審因論治、謹(jǐn)守病機(jī)、內(nèi)外結(jié)合、標(biāo)本兼治的治療原則。偏頭痛急性發(fā)作期王教授先用通竅止痛散塞鼻，力求快速止痛，然后盡快服用中藥湯劑，每日1 劑，連服90 d；在病情緩解期，王教授善用丸藥，取“丸者緩之”之意[24]，將最后一次復(fù)診時(shí)方藥制作成濃縮水丸，每次9 g，每日3 次，于三餐時(shí)用面湯送服，連服180 d，以鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)，系中醫(yī)“未病先防”思想之體現(xiàn)，往往收效甚佳。

3 典型醫(yī)案

患者，女，32 歲，2021 年1 月17 日初診，主訴：間斷性右側(cè)顳部疼痛不適2 年，加重半年?，F(xiàn)病史：患者自2 年前每遇寒冷即發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部疼痛不適，持續(xù)1～3 h，服“布洛芬緩釋膠囊”休息后可自行緩解，半年前右顳部疼痛逐漸加重，遂前來河南省中醫(yī)院腦病科就診，刻下癥見：右顳部疼痛，嚴(yán)重時(shí)連及左側(cè)，惡心欲吐，畏寒，遇暖稍緩解，平素焦慮心煩，善太息，月經(jīng)周期尚正常，經(jīng)色暗，量多有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，胃痛反酸，納眠差，二便調(diào)。舌淡暗，苔白潤，右脈沉細(xì)緩，左脈弦細(xì)緩。檢查示頭顱磁共振血管成像：無異常。心率變異性分析：自主神經(jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正常。中醫(yī)診斷：頭風(fēng)、郁??；西醫(yī)診斷：偏頭痛、抑郁焦慮狀態(tài)。辨證分析：肝郁血瘀，陽虛寒凝；治法：疏肝化瘀，溫陽通絡(luò)。藥物組成：柴胡6 g、炒白芍10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g、川芎12 g、白芷6 g、細(xì)辛3 g、荊芥炭10 g、當(dāng)歸10 g、全蝎6 g、蜈蚣1 條、浙貝母20 g、烏賊骨30 g、合歡皮10 g、生龍齒30 g。取28 劑，水煎分2 次早晚溫服，日1 劑。通竅止痛散6 g，每次0.5～1.0 g，以脫脂棉包裹塞右側(cè)鼻前庭處，保留30 min，日2 次。

二診：2021 年2 月12 日。服藥后頭痛明顯減輕，偶有頭部疼痛，納眠可，二便可，舌脈無變化。服藥期間行經(jīng)1 次，色暗，量較前減少，經(jīng)前乳房脹痛亦減輕。效不更方，守原方取28 劑繼服。

三診：2021 年3 月12 日?；颊呤龇幤陂g頭痛未再發(fā)作，納眠可，二便可。舌淡，苔白，脈弦細(xì)?？紤]月經(jīng)量已基本正常，中藥去荊芥炭，加生黃芪15 g，取28 劑，同法煎服，服完停藥，另取中藥制為水丸與湯劑同服，鞏固療效。藥物組成：柴胡90 g、白芍150 g、枳殼150 g、炙甘草90 g、川芎180 g、白芷90 g、細(xì)辛45 g、當(dāng)歸150 g、全蝎90 g、蜈蚣15 條、烏賊骨180 g、浙貝母180 g、合歡皮150 g、生龍齒240 g、黃芪180 g。諸藥打粉制為水丸，每次9 g，每日3 次。3 個(gè)月后隨訪，患者偏頭痛未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者，性情抑郁焦慮致肝氣郁結(jié)，日久成瘀，氣血運(yùn)行不暢，陽氣被郁，每遇風(fēng)冷之邪侵襲，則易誘發(fā)偏頭痛。王教授擇“頭風(fēng)1 號方”根據(jù)病癥加減用藥：方中柴胡性升散，歸肝膽經(jīng)，透邪外出，疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，理氣和血，解痙止痛，兩者共為君藥，以達(dá)疏肝化瘀之效；枳殼理氣解郁，川芎為血中之氣藥，可上行而下達(dá)，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，現(xiàn)代藥理研究當(dāng)歸中的黃芪多糖能夠明顯推動衰老模型大鼠骨髓造血[25]，此外當(dāng)歸還具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[26]，此三者為臣，以助君理氣活血止痛；佐以蟲類藥全蝎、蜈蚣活血化瘀、通絡(luò)止痛；患者遇冷頭痛加重，加以白芷祛風(fēng)止痛、細(xì)辛散寒止痛，荊芥驅(qū)邪散寒，月經(jīng)量大故用炭炒以止血；胃反酸不適，加以浙貝母、烏賊骨二藥，清熱制酸、和胃止痛；納眠差，加以合歡皮解郁助眠，生龍齒平肝安神；使以甘草調(diào)和諸藥，益脾和中?；颊呔驮\時(shí)頭痛難忍，給予通竅止痛散外用塞鼻，以快速止痛；二診患者癥狀明顯減輕，保持原方繼服。三診時(shí)頭痛未再發(fā)作，經(jīng)量恢復(fù)正常，故去荊芥炭，久病多虛，故加黃芪以益氣固表、補(bǔ)氣生血，提高免疫力，并配以水丸鞏固療效，未病先防，收效甚佳。

4 小結(jié)

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對偏頭痛的發(fā)病機(jī)制及用藥機(jī)制研究頗多，臨床治療有效，但副作用不可避免。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用天人合一、辨證論治的思想，在該病的治療上取得較好的效果，且無明顯不良反應(yīng)，得到更多人的認(rèn)可。王教授對偏頭痛病因病機(jī)見解獨(dú)到，認(rèn)為其病機(jī)為“肝郁血瘀”，故在治療上指出“疏肝化瘀”的原則，并提出防治并重觀點(diǎn)。王教授尊古而不泥古，“頭風(fēng)1 號方”的運(yùn)用正是使用經(jīng)方的同時(shí)，又不斷創(chuàng)新，隨證加減，且借鑒了現(xiàn)代中醫(yī)藥藥理研究的成果，臨床療效確切。