微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

夏 淦，陳洪流

（1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施 445000；2.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院普外二科，湖北 恩施 445000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer）也叫大腸癌，包括結(jié)腸癌和直腸癌。結(jié)直腸癌是全世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居第3位，致死率居第2位；在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和致死率均居第1位；2020年全世界結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過190萬例，死亡病例達(dá)93.5萬例，約占癌癥死亡病例總數(shù)的1/10[1]。我國(guó)最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[2]，2019年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例達(dá)42.36萬例，占所有惡性腫瘤病例的9.65%；結(jié)直腸癌死亡病例達(dá)18.71萬例，占所有惡性腫瘤死亡病例的8.01%。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，許多新技術(shù)、新器械逐漸應(yīng)用到結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域。在根治性切除腫瘤的前提下，更加追求達(dá)到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)切除的效果，以減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，改善其預(yù)后及生存質(zhì)量。本文主要對(duì)微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為結(jié)直腸癌患者外科個(gè)體化治療策略的選擇提供參考。

1 微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用

1.1 單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)

近年來隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)臍入路的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。開展該手術(shù)時(shí)，通常僅需要在臍部做一個(gè)小切口就能完成所有手術(shù)操作，該手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用最多、可行性最強(qiáng)的手術(shù)方式之一[3]。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性已得到臨床證實(shí)，但進(jìn)行該手術(shù)時(shí)器械之間可出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，導(dǎo)致手術(shù)視野欠佳及手術(shù)操作難度較大，故其未能在基層醫(yī)院廣泛開展。之后有學(xué)者提出了單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）。該手術(shù)是指在經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上額外增加一個(gè)操作孔，使術(shù)中的小三角范圍重新變回大三角，從而在一定程度上減輕器械間的相互干擾，降低手術(shù)操作的難度。此外，進(jìn)行腸道手術(shù)后通常需要在患者的下腹部放置引流管，而實(shí)施SILS+1有助于醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏、感染、出血等并發(fā)癥[4]。魏丞等[5]通過比較用SILS+1與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的效果發(fā)現(xiàn)，用這兩種手術(shù)治療右半結(jié)腸癌時(shí)患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與用傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，用SILS+1治療右半結(jié)腸癌能顯著縮短手術(shù)切口的長(zhǎng)度，降低患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2019年9月，我國(guó)學(xué)者張帆等[6]完成了國(guó)內(nèi)首例SILS+1聯(lián)合機(jī)器人直腸癌切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)將SILS+1的微創(chuàng)性與機(jī)器人的靈活性結(jié)合起來較適用于治療腹膜反折上的直腸腫瘤。這為直腸癌手術(shù)方式的選擇提供了新思路。

1.2 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanaltot almesorectalexcision，TaTME）

對(duì)狹窄骨盆和肥胖的直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)是一大技術(shù)難題，加之此病患者術(shù)后早期病情的復(fù)發(fā)率較高。上述問題和難點(diǎn)促使了經(jīng)肛門手術(shù)的誕生。自2010年Sylla實(shí)施了世界首例TaTME以來，該手術(shù)已在全球范圍內(nèi)得到了越來越多結(jié)直腸外科專家的認(rèn)可[7]。開展TaTME時(shí)，自下而上的手術(shù)入路方式使手術(shù)醫(yī)師能在肉眼直視下精細(xì)游離組織與腸系膜，可極大地避免副損傷的出現(xiàn)，且聯(lián)合開展經(jīng)肛門括約肌切除術(shù)可達(dá)到極限保肛的效果，降低腸系膜切除的難度[8]。Marks等在2017年第一次報(bào)道了接受TaTME后患者的長(zhǎng)期預(yù)后，結(jié)果表明其完全腸系膜切除成功率、遠(yuǎn)端切緣陰性率和環(huán)切緣陰性率分別為96%、98.6%和94%，其腫瘤的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和5年總體生存率分別為7.4%、19.5%和90%[8]。這證實(shí)了TaTME在直腸癌治療中的可行性與安全性。但近期有文獻(xiàn)指出，120例接受TaTME的患者術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)10%，高于接受腹腔鏡手術(shù)的患者（其腫瘤的局部復(fù)發(fā)率為3%～4%），同時(shí)有9例患者的腫瘤細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。這與挪威學(xué)者得出的結(jié)論頗為相似。因此挪威學(xué)者們向政府建議禁止開展TaTME。該建議得到了英國(guó)結(jié)直腸協(xié)會(huì)的認(rèn)同。TaTME作為治療直腸癌的新術(shù)式目前仍處于探索與研究的階段，其可行性較強(qiáng)，但應(yīng)在每年開展全直腸系膜切除術(shù)超過40臺(tái)且經(jīng)過充分培訓(xùn)的中心實(shí)施，并且需要更多的臨床研究證實(shí)其安全性。

1.3 經(jīng)自然腔道的取標(biāo)本手術(shù)（naturalorifices pecimenextractionsurgery，NOSES）

進(jìn)行常規(guī)的腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)需要在患者的上腹部做一個(gè)大小約為10 cm的取物口，這會(huì)顯著增加腹部切口的長(zhǎng)度，加劇患者術(shù)后的疼痛感，延長(zhǎng)其術(shù)后疼痛持續(xù)的時(shí)間[10]?；诖耍蹂a山教授[11]等提出了NOSES。該手術(shù)是指用腹腔鏡、胃腸鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)的手術(shù)操作，然后經(jīng)自然腔道（主要為陰道和肛門）取出標(biāo)本的腹部無輔助切口手術(shù)。進(jìn)行NOSES可避免在患者的腹部做取標(biāo)本切口，術(shù)后其腹部?jī)H會(huì)留下幾處小戳卡疤痕，這向無創(chuàng)手術(shù)又邁進(jìn)了一步。姜浩等[12]研究指出，進(jìn)行NOSES時(shí)不在患者腹部做取標(biāo)本切口可顯著預(yù)防其術(shù)后出現(xiàn)切口疝、切口感染等并發(fā)癥，并能降低手術(shù)操作的難度。目前，NOSES在我國(guó)已得到廣泛推廣。一項(xiàng)多中心大樣本的回顧性研究指出，NOSES在我國(guó)具有可行性、安全性及極強(qiáng)的推廣潛力[13]。但進(jìn)行該手術(shù)對(duì)患者的體質(zhì)指數(shù)、腫瘤大小要求較為苛刻，經(jīng)陰道取出腫瘤的直徑應(yīng)小于5 cm，經(jīng)肛門取出腫瘤的直徑應(yīng)小于3 cm，且患者的體質(zhì)指數(shù)應(yīng)小于30[14]。進(jìn)行NOSES時(shí)無腹部取物切口，故術(shù)中對(duì)無菌操作和無瘤操作的要求更高，必須確保標(biāo)本取物套的完整性，并采用碘伏沖洗等措施降低患者腹腔內(nèi)感染及腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可通過腹腔灌注化療藥物等手段進(jìn)行干預(yù)。

2 小結(jié)

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)從常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)向TaTME、NOSES等更加微創(chuàng)的手術(shù)方式轉(zhuǎn)變。開展根治性腫瘤切除術(shù)最關(guān)鍵的是在確保腫瘤完整切除的前提下優(yōu)化手術(shù)操作步驟，盡可能地保留患者病變器官的功能，改善其術(shù)后的生活質(zhì)量。沒有哪一種手術(shù)方式適用于所有的患者。因此，在對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)需對(duì)其實(shí)施綜合評(píng)估，全面考慮手術(shù)方式的選擇與患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的關(guān)系，為其選擇最適合的手術(shù)方式，不宜過度追求“無創(chuàng)”而違背腫瘤的根治性原則。近年來，我國(guó)王春儒教授團(tuán)隊(duì)發(fā)明的納米級(jí)“分子手術(shù)刀”實(shí)現(xiàn)了對(duì)腫瘤血管的精準(zhǔn)“切割”而不損傷正常血管。我國(guó)自主研發(fā)的“精鋒手術(shù)機(jī)器人”打破了國(guó)外達(dá)芬奇機(jī)器人的壟斷，實(shí)現(xiàn)了自主創(chuàng)新。該手術(shù)機(jī)器人只需一個(gè)2 cm左右的操作孔就可伸展出4個(gè)靈巧的操作器械，且能自主調(diào)整角度，相互配合，能完美地完成剝鵪鶉蛋、縫合蛋膜等一系列高難度操作，目前該手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。相信未來這些技術(shù)創(chuàng)新帶來的手術(shù)方式變革會(huì)使結(jié)直腸癌手術(shù)更加微創(chuàng)化、科技化、介入化，使科技更好地服務(wù)于人類。