基于呂仁和 “腎絡(luò)微型癥瘕”理論治療糖尿病腎臟病體悟*

董超，王子辰

1 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100026

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 北京 100700

糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），臨床上以持續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD），是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，已成為引起ESRD的首要原因[1]。 DKD起病較隱匿，一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍[2]。目前，西醫(yī)治療以控制血糖、血壓、血脂、減少蛋白尿?yàn)橹?，包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全并發(fā)癥、透析等[3]，尚未發(fā)現(xiàn)能夠阻斷DKD進(jìn)展的有效措施[4]，中醫(yī)藥在減少尿蛋白、改善癥狀、保護(hù)腎功能，延緩疾病進(jìn)展方面具有一定優(yōu)勢(shì)，并形成了獨(dú)特的理論和診療體系?，F(xiàn)試述如下

“腎絡(luò)微型癥瘕”理論內(nèi)涵

國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授稱(chēng)糖尿病腎臟病為“消渴病腎病”，屬“消癉”“腎消”“腎勞”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“消癉”乃“氣血逆流，臗皮充肌，血脈不行”所致，提示該病存在血瘀的病機(jī)[5]；葉天士《臨證指南醫(yī)案》載“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，而消渴病腎病是消渴病遷延不愈所致，久病入絡(luò)，此病位在血絡(luò)；呂老將西醫(yī)儀器下所看到的病理改變視為中醫(yī)“望診”的延伸，該病的腎臟病理改變主要是彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，這與血絡(luò)瘀阻也是契合的，而糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，實(shí)際上就是腎之絡(luò)脈病變，微型“瘕聚”漸成“癥積”的過(guò)程[6]。這在病理改變上是有依據(jù)的。糖尿病腎臟病的病理演變過(guò)程可分為5期，I期：腎臟增大，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，此期腎結(jié)構(gòu)正常，病變可逆；II期，腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，病變可逆；III期，腎臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了改變，鏡下腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫增厚，系膜基質(zhì)增生，可見(jiàn)彌漫性腎小球硬化癥，病變已不可逆轉(zhuǎn)；IV期，即臨床期病變腎小球的系膜基質(zhì)重度增生，形成結(jié)節(jié)狀硬化，并出現(xiàn)部分腎小球荒廢現(xiàn)象；V期，即終末期腎功能衰竭，因系膜基質(zhì)和其它細(xì)胞外基質(zhì)增生、小動(dòng)脈損傷，最終多數(shù)出現(xiàn)球性硬化和荒廢，臨床上也漸次出現(xiàn)微量蛋白尿、大量蛋白尿，慢性腎衰竭、最終發(fā)展為終末期腎衰竭。I-II期，腎臟增大、增重，基底膜增厚，系膜增生，病變輕而且可逆，與瘕聚的聚而成形、假物以成形、狀態(tài)可變性質(zhì)相似，III一V期彌漫性腎小球硬化結(jié)節(jié)狀硬化，與癥積之病位固定、有形可征、日久成積相一致[7]。

基于此，呂老創(chuàng)新性的提出了“腎絡(luò)微型癥瘕”病理假說(shuō)，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)多年的臨床實(shí)踐及基礎(chǔ)研究，最終形成“腎絡(luò)微型癥瘕”病機(jī)理論——即消渴病日久，熱傷氣陰，痰、濕、熱、郁、瘀互相膠結(jié)，初為瘕聚，終成癥積，聚于腎之血絡(luò)，形成“腎絡(luò)微型癥瘕”，導(dǎo)致腎體受損，腎用失司，發(fā)為水腫、尿中泡沫增多、乏力等，進(jìn)一步發(fā)展可累及他臟，導(dǎo)致五臟俱病，腎元衰敗，水濕濁毒泛濫，氣血出入升降失常，發(fā)為關(guān)格危證[8]。

“腎絡(luò)微型癥瘕”理論指導(dǎo)下的治則治法與用藥

呂老認(rèn)為，消渴病腎病的病位在腎，病性本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以正虛定證型，以標(biāo)實(shí)定證候，分早中晚三期，早期普遍存在腎氣不足，分為陰虛、陽(yáng)虛、或陰陽(yáng)兩虛三型，而氣陰兩虛最多見(jiàn)，血瘀、氣滯、痰濕、熱結(jié)、郁熱、濕熱六侯，共三型六侯；中期與早期相類(lèi)，增加了水濕證、飲停證，共三型八侯；晚期腎元虛衰，氣血陰陽(yáng)俱虛，損及五臟，增加了濕濁內(nèi)留證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、濁毒動(dòng)血證、濁毒傷神證，共三型十二侯。以益氣活血、散結(jié)消癥為基本治法[9]。

筆者總結(jié)前輩及自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療糖尿病腎臟病應(yīng)以活血化瘀、散結(jié)消癥、平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)為法則，而腎絡(luò)宜養(yǎng)宜通，通腎絡(luò)的靶點(diǎn)藥物選擇尤為重要。葉天士認(rèn)為，“藉蟲(chóng)蟻血中搜剔，以攻通邪結(jié)”，國(guó)醫(yī)大師朱良春善用水蛭、地龍等通絡(luò)治療腎臟疾病[10]，水蛭、地龍、蜈蚣、穿山甲、僵蠶等走竄食血之蟲(chóng)，可直達(dá)血絡(luò)，破積消癥，通行絡(luò)脈，而水蛭是典型的具有攻逐走竄之性的蟲(chóng)類(lèi)藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“逐惡血淤血，月閉。破血瘕積聚，無(wú)子，利水道?！薄稖罕静荨吩疲骸八危嘧哐?，咸勝血，仲景抵當(dāng)湯用虻蟲(chóng)、水蛭，咸苦以泄畜血”。呂老認(rèn)為，病邪深達(dá)腎絡(luò)，非紅花、桃仁等一般活血藥物所能及，需蟲(chóng)類(lèi)藥如水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等攻逐走竄、通經(jīng)達(dá)絡(luò)，方能奏效?，F(xiàn)代藥理研究也表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善腎功能等作用[11]。

攻邪不忘守正，腎乃先天之本，補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋腎陰溫腎陽(yáng)是固本守正。補(bǔ)氣養(yǎng)血應(yīng)首選李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方中黃芪一兩當(dāng)歸二錢(qián)的配伍，突出了補(bǔ)氣生血的思想。文獻(xiàn)研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯在輔助治療糖尿病腎臟病中發(fā)揮著重要作用[12]，一篇Meta分析的結(jié)論也顯示，當(dāng)歸補(bǔ)血湯及其加減方治療糖尿病腎病可有效提高患者的總有效率和生命質(zhì)量，改善腎功能，降低同型半胱氨酸水平[13]。

研究還發(fā)現(xiàn)，姜黃素對(duì)2型糖尿病腎病大鼠具有腎臟保護(hù)作用，能夠改善血脂和糖代謝，減輕腎小管變性和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度，保護(hù)腎臟功能，延緩腎臟損傷[11]。鬼箭羽可調(diào)節(jié)血脂、血糖，改善機(jī)體免疫功能，抑制炎性介質(zhì)釋放，減少免疫復(fù)合物沉積，促進(jìn)腎小球基底膜的修復(fù)，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，延緩腎小球硬化及腎損害，從而改善腎血流量，降低蛋白尿[14-15]。牡蠣具有軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神等功效，現(xiàn)代藥理研究表明牡蠣具有降血糖和血脂、抗血栓形成、增強(qiáng)免疫及保肝作用[16]，牡蠣提取物可明顯降低小鼠血糖升高的幅度[17]，降低腎病大鼠的尿蛋白和血脂含量[18]。積雪草在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，現(xiàn)代藥理研究表明其可以通過(guò)保護(hù)足細(xì)胞損傷、抗炎、抗纖維化、抗氧化應(yīng)激及免疫調(diào)節(jié)等多種途徑保護(hù)腎功能[19]。

故筆者自擬芪蛭腎消湯，將黃芪、水蛭列為補(bǔ)虛通腎絡(luò)對(duì)藥，姜黃、大黃為活血通腎絡(luò)泄?jié)釋?duì)藥；生地、鹿角霜為平補(bǔ)陰陽(yáng)對(duì)藥；當(dāng)歸、丹參、鬼箭羽、生牡蠣、積雪草、倒扣草為活血散結(jié)、利水泄?jié)崴幋?；澤蘭、澤瀉、藿香、佩蘭為化濕泄?jié)崴幋?，治療糖尿病腎臟病辨證屬氣血陰陽(yáng)俱虛，兼血瘀濕濁者，收效甚佳。

病案舉隅

1 氣血陰陽(yáng)俱虛兼濕熱內(nèi)阻型

都 某，男，67歲，2020年5月29日 初 診。主訴：尿中泡沫增多1年余，雙下肢輕度水腫，2型糖尿病10余年，眼底檢查明確診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，長(zhǎng)期胰島素聯(lián)合口服藥控制血糖可，偶有低血糖發(fā)生，既往高血壓，長(zhǎng)期口服降壓藥，血壓130～140/60～70mmHg，24h尿蛋白定量525mg/24h，腎功能正常。刻下癥見(jiàn)：乏力氣短，面色萎黃，腰膝怕冷，手足冰涼，大便干，數(shù)日1行，夜尿3～4次，皮膚干燥脫屑，舌淡暗，苔微黃厚膩，中有裂紋，脈細(xì)滑數(shù)。處方：生黃芪30g，黨參10g，水蛭3g，當(dāng)歸15g，丹參15g，鹿角霜10g，生地黃10g，姜黃10g，赤芍10g，酒大黃6g，生牡蠣15g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，1劑/d，水煎溫服。

2020年9月10日二診。患者尿中泡沫減少，乏力明顯緩解，復(fù)查24h尿蛋白定量448mg/24h，腎功能正常，因到外地出差飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，近3月血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.2%，舌淡暗，苔厚膩，脈細(xì)滑。上方改生黃芪45g，鹿角霜15g，加佩蘭10g，藿香10g，澤蘭15g，澤瀉20g，白芍10g，桂枝6g，炒蒼術(shù)10g，倒扣草15g，1劑/d，水煎溫服。調(diào)整胰島素劑量，進(jìn)行糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)教育。

2020年12月30日三診。患者復(fù)查24h尿蛋白定量352mg/24h，腎功能正常，無(wú)乏力，仍手足發(fā)涼，大便干，依賴(lài)開(kāi)塞露日1行，舌暗，苔白厚膩，脈弦滑。上方加瓜蔞10g，繼服30劑，囑患者服藥5d，休息2d，間斷鞏固。2021年4月隨訪，患者ACR（尿白蛋白肌酐比）19.61mg/g。

按：糖尿病腎臟病的治療，受血糖、血壓等因素影響較大，本虛兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)阻滯者多，癥見(jiàn)大便秘結(jié)、腑氣不通?！鹅`樞·本藏》云“腎脆則善病消癉，易傷”，所以，治療糖尿病腎病，應(yīng)審證求因，謹(jǐn)守病機(jī)，正虛扶正是一方面，泄?jié)峤舛臼橇硪环矫?，要在一補(bǔ)一泄中糾正病體的陰陽(yáng)失衡，達(dá)到“調(diào)和氣血陰陽(yáng)”的目的。該患者消渴病日久，腎絡(luò)微型癥瘕已成，屬氣血陰陽(yáng)俱虛兼濕熱內(nèi)阻型，且陽(yáng)虛更甚，以活血化瘀、散結(jié)消癥、平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)為治則，予芪蛭腎消湯加減，一則生黃芪、黨參、鹿角霜補(bǔ)氣溫陽(yáng)，配伍茯苓、炒白術(shù)健脾，脾腎兼顧，配伍生地陰陽(yáng)并補(bǔ)；二則水蛭、姜黃、當(dāng)歸、丹參、赤芍、生牡蠣，活血涼血、散結(jié)消癥；酒大黃通腑泄?jié)帷；颊咚幒笊嗵衲仯瑵駶犷B固不化，加藿香、佩蘭化濕，澤蘭、澤瀉同用活血兼利水，少量桂枝溫通，藥后尿蛋白下降，收效明顯；患者大便不通，加瓜蔞通腑給濕濁以出路；藥后隨訪ACR恢復(fù)正常，收效甚佳。

2 氣血陰陽(yáng)俱虛兼血瘀濕濁型

王某，女，51歲，2020年9月10日初診。主訴：2型糖尿病10余年，眼底檢查明確糖尿病視網(wǎng)膜病變，平素口服藥聯(lián)合胰島素控制血糖欠佳，間斷尿中泡沫增多，雙下肢及眼瞼輕度水腫?？滔掳Y：乏力倦怠、少氣懶言，面色無(wú)華，咽干口渴，既怕冷又怕熱，皮膚干燥，納眠欠佳，小便量可，色偏黃，夜尿頻，5～6次/晚，大便偏干，數(shù)日1行，舌暗紅，苔白膩，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)數(shù)。24h尿蛋白定量5485mg/24h，肌酐88μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸543μmol/L，血總蛋白70g/L，血白蛋白38g/L，空腹血糖15.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%。處方：生黃芪30g，水蛭3g，當(dāng)歸20g，丹參15g，赤芍10g，生地黃10g，鹿角霜15g，澤蘭10g，澤瀉10g，姜黃10g，酒大黃6g，積雪草15g，炒蒼白術(shù)各15g，茯苓15g，1劑/d，水煎溫服。調(diào)整胰島素劑量，監(jiān)測(cè)血糖。

2020年12月20日二診。患者，尿中泡沫減少，乏力、怕冷怕熱有所緩解，舌暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)滑數(shù)，近1周尿頻、尿急、尿痛，查尿常規(guī)葡萄糖4+，蛋白質(zhì)3+，白細(xì)胞（高倍鏡）7/HP，血常規(guī)白細(xì)胞11.7×109/L，24h尿蛋白定量4768mg/24h，肌酐113μmol/L，尿素氮11.8mmol/L，尿酸272μmol/L，糖化血紅蛋白7.7%。泌尿外科診斷泌尿系感染，給予抗生素口服治療，考慮患者目前尿蛋白和血糖受泌尿系感染影響，肌酐、尿素氮輕度升高與感染相關(guān)，以蓮子心6g，白茅根30g，竹葉10g煎湯代水，每日小量頻服，復(fù)查血常規(guī)正常后繼以前方調(diào)理。

2021年3月10日三診。患者復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量2142mg/24h，肌酐86μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，尿酸360μmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，尿中泡沫明顯減少，無(wú)乏力倦怠，前方加虎杖10g，金錢(qián)草10g降尿酸，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：女子以陰血為本，該患者七七已過(guò)，任脈虛，太沖脈衰少，加之久病耗氣傷陰，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，故既怕冷又怕熱，屬氣血陰陽(yáng)俱虛兼血瘀濕濁型，以芪蛭腎消湯加澤蘭澤瀉，活血利水不傷正，加積雪草清熱利濕解毒、活血化瘀。圍絕經(jīng)期女性易出現(xiàn)泌尿系感染，感染通常會(huì)加重腎臟損害，肌酐升高，應(yīng)用西藥抗感染同時(shí)，配合涼血止血、清熱利尿的中藥代茶飲加快痊愈保護(hù)腎臟，感染控制后，繼服散結(jié)消癥、平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)湯藥治療，肌酐恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定。

3 氣血陰陽(yáng)俱虛兼血瘀濕濁重型

石某，男，71歲，2021年3月8日初診。主訴：雙下肢水腫伴尿中泡沫增多1年，2型糖尿病10余年，眼底檢查明確診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，24h尿蛋白5145mg/24h，肌酐98μmol/L，尿素氮8.14mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，HbA1c7.1%?？滔伦C見(jiàn)：乏力，口干咽干，皮膚干燥脫屑，既怕冷又怕熱，夜尿5～6次/晚，無(wú)腰酸腰痛，無(wú)嘔惡，納可，眠欠佳，大便偏干，日1行，面色晦暗，口唇色暗，舌淡暗有瘀斑，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦數(shù)。既往高血壓病史，口服降壓藥控制血壓在130～140/60～80mmHg。處方：生黃芪30g，水蛭3g，當(dāng)歸20g，丹參20g，鹿角霜15g，生地黃15g，姜黃15g，赤芍10g，熟大黃10g，生牡蠣20g，茯苓20g，豬苓10g，炒枳實(shí)10g，炒白術(shù)10g，1劑/d，水煎溫服。

2021年6月10日二診。患者乏力、怕冷明顯緩解，夜尿次數(shù)減少，4～5次/晚，余癥同前，面色暗，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦，上方改生黃芪45g、茯苓30g、生牡蠣30g，30劑，1劑/d，水煎溫服。

2021年9月18日三診?；颊叻幤陂g因感冒停藥1周，現(xiàn)諸癥緩解，夜尿1～2次/晚，雙下肢水腫減輕，尿中泡沫明顯減少，顏面有光澤，舌淡暗，苔薄黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦，24h尿蛋白定量1650mg/24h，肌酐92μmol/l，尿素氮11.5mmol/L，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c7.6%，上方加倒扣草10g、積雪草10g，1劑/d，水煎溫服。后間斷以芪蛭腎消湯加減調(diào)理，病情穩(wěn)定。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”，該患者年老五臟虛弱，消渴病日久，氣陰兩傷，痰、濕、熱、郁、瘀阻于腎絡(luò)，形成微型癥瘕，癥瘕屬邪氣，邪之所湊，其氣必虛，有形之邪內(nèi)阻于腎絡(luò)，腎之氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)，功能受損，主水和閉藏功能下降，一方面水液代謝不利發(fā)為水腫，一方面精微物質(zhì)外泄見(jiàn)尿中泡沫增多，大量蛋白尿，治療以芪蛭腎消湯加減，方中生黃芪、茯苓、豬苓補(bǔ)氣利水消水腫；熟大黃通腑泄?jié)嶙o(hù)腎元；赤芍活血涼血清血分熱，白術(shù)、茯苓健脾化濕；生地、鹿角霜陰陽(yáng)并補(bǔ)；黃芪當(dāng)歸顧護(hù)氣血；氣血陰陽(yáng)兼顧以扶正固本；炒枳實(shí)理氣，補(bǔ)氣同時(shí)兼以疏導(dǎo)；全方使氣血和、陰陽(yáng)調(diào)。方中水蛭、酒大黃聯(lián)合當(dāng)歸、丹參、姜黃等活血藥共奏蕩滌惡血瘀血之功。患者堅(jiān)持服藥3月后癥狀有所緩解，但血瘀證明顯，恐活血藥日久傷氣血，增加生黃芪、茯苓、生牡蠣劑量，一則補(bǔ)氣健脾助養(yǎng)氣血，二則加強(qiáng)散結(jié)消癥力度，三診時(shí)患者諸癥皆減，尿蛋白較初診時(shí)明顯下降，觀其面色轉(zhuǎn)佳，正氣尚可，舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃，原方基礎(chǔ)上酌加倒扣草、積雪草活血清熱，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

結(jié) 語(yǔ)

糖尿病腎臟病乃消渴病日久遷延不愈所致，久病多瘀、久病入絡(luò)，“腎絡(luò)微型癥瘕”的形成是糖尿病腎臟病的關(guān)鍵點(diǎn)，我們認(rèn)為，治療癥瘕必用動(dòng)物藥，動(dòng)物藥走竄通行，攻毒祛邪，軟堅(jiān)散結(jié)，非植物藥所能及；運(yùn)用通腎絡(luò)的靶向藥水蛭、地龍、全蟲(chóng)、蜈蚣等，能取得良好效果。呂老強(qiáng)調(diào)“古為今用、突出能用；洋為中用，力求好用”，處方遣藥可借鑒現(xiàn)代藥理研究的成果，力求好用。自祝諶予教授開(kāi)創(chuàng)活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的先河之后，呂老進(jìn)一步繼承和發(fā)展了該學(xué)術(shù)思想，以“微型癥瘕”立論，突出“化瘀散結(jié)”[20]。芪蛭腎消湯在上述立論指導(dǎo)下創(chuàng)制而成，能夠活血化瘀、消癥散結(jié)、平補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，此方加減治療糖尿病腎臟病，療效滿意。以上是筆者對(duì)國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)思想的繼承和應(yīng)用思考，論述不足之處，懇請(qǐng)同道斧正。