有氧運(yùn)動在卵巢癌患者癌因性疲乏中的應(yīng)用現(xiàn)狀

張沙沙 張鳳芝 楊繼梅

卵巢癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著全球女性的生命和健康。據(jù)《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)》報(bào)告顯示，全球范圍內(nèi)卵巢癌新發(fā)病例達(dá)31萬例，死亡病例達(dá)20萬例，其發(fā)病率及死亡率在女性惡性腫瘤中居第8位[1]。卵巢癌發(fā)病隱匿，尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已處于中晚期，晚期卵巢癌預(yù)后不良，5年生存率不足20% ，約70%仍會復(fù)發(fā)[2]。目前臨床上關(guān)于卵巢癌的治療以手術(shù)為主，化療為輔，強(qiáng)調(diào)綜合治療。疾病本身及其治療過程中會產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，其中，CRF是癌癥患者治療后的核心癥狀嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量[3]。美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將癌因性疲乏（CRF）定義為：痛苦的、持續(xù)的、主觀的精神或身體疲乏感，其發(fā)生與癌癥及其治療有關(guān)，與體力活動無關(guān)，且通過休息無法緩解。臨床表現(xiàn)為精力下降、活動減少、疲乏無力，并伴隨著身體、情緒、認(rèn)知等功能障礙[4]。卵巢癌患者治療后存在長期嚴(yán)重的疲乏、抑郁、神經(jīng)病變、睡眠障礙等問題[5]。據(jù)報(bào)道有患者甚至存在10年之久的疲乏，CRF在癌癥患者中發(fā)生率高，影響持久[6]。因此，如何緩解卵巢癌患者的疲乏癥狀和提高患者的整體生活質(zhì)量是臨床工作者亟待解決的問題。

1 有氧運(yùn)動簡介

有氧運(yùn)動是一種在氧氣充足的情況下,運(yùn)用大型肌肉群進(jìn)行有節(jié)奏的持續(xù)運(yùn)動，人體吸入氧氣量與機(jī)體對氧氣需求量相等，達(dá)到生理上對氧氣需求的平衡狀態(tài)，增強(qiáng)人體吸入、輸送與使用氧氣能力為目的耐力性活動，具有強(qiáng)度低、富有節(jié)律性、持續(xù)時(shí)間較長、易于堅(jiān)持等特點(diǎn)[7]。心率儲備百分比（HRR）,最大心率百分比（HRmax）和感知疲勞程度（RPE）常作為有氧運(yùn)動強(qiáng)度的監(jiān)測指標(biāo)。低強(qiáng)度：＜40%HRR或者＜64%HRmax或者RPE0-10＜4 或者 RPE6-20＜12；或者中等強(qiáng)度 40%～60%HRR 或者 64～76% HRmax或者 RPE0-10＜4～5或者RPE6-20＜12～13；高強(qiáng)度：＞60%HRR 或者 ＞76%HRmax或者 RPE0-10＞ 6或者 RPE6-20＞14。結(jié)構(gòu)化的有氧運(yùn)動鍛煉提倡采取漸進(jìn)式運(yùn)動增量訓(xùn)練,每周最少3次，單次訓(xùn)練時(shí)間大于20 min，包含3～5 min的熱身和放松訓(xùn)練[8]。熱身訓(xùn)練使機(jī)體慢慢適應(yīng)起來，使心血管適應(yīng)，提高關(guān)節(jié)肌肉的韌性，避免肌肉拉傷。放松訓(xùn)練有助于緩解肌肉疲勞，減輕肌肉酸脹等不適，促進(jìn)血液回流，避免突然停止運(yùn)動造成機(jī)體淤血，使回心血量下降，引起暈厥與缺血。有氧運(yùn)動可以改善骨骼肌功能[9]，提升記憶[10]，改善心肺功能[11]，改善認(rèn)知功能[12]，改善睡眠質(zhì)量[13]，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)[14]等。有氧運(yùn)動的形式多種多樣，如步行、慢跑、騎自行車、上下樓梯、游泳、跳繩、打太極拳、跳健身舞、球類運(yùn)動等。

2 有氧運(yùn)動緩解CRF的作用機(jī)制

近年來，有氧運(yùn)動作為一項(xiàng)很好的改善機(jī)體攜氧狀況的運(yùn)動被廣泛學(xué)者關(guān)注，有氧運(yùn)動可以從多方面改善腫瘤進(jìn)展，延長生存期及改善預(yù)后，并且對于各個時(shí)期腫瘤患者均具有良好的耐受性和安全性[15-16]。雖然大多數(shù)研究已證實(shí)有氧運(yùn)動可有效改善卵巢癌患者的疲乏癥狀，但目前關(guān)于有氧運(yùn)動緩解CRF的作用機(jī)制尚不完全明確，可能原因如下[17-18]：①有氧運(yùn)動加速血液循環(huán)，增加體內(nèi)血紅蛋白含量及機(jī)體臟器血流量，加速機(jī)體新陳代謝，保持各器官重要功能。②有氧運(yùn)動刺激垂體分泌β-內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力，增強(qiáng)機(jī)體對刺激的耐受力。③有氧運(yùn)動時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生放松肌肉和精神的微電刺激，緩解患者肌肉緊張和精神抑郁，從而緩解心理緊張。④有氧運(yùn)動時(shí)肌肉細(xì)胞可以選擇性產(chǎn)生降低 IL-1β、TNF-α濃 度的IL-6，使機(jī)體處于抗炎環(huán)境，從而減輕疲乏感。

3 卵巢癌患者CRF現(xiàn)狀

CRF在癌癥患者中普遍存在，其發(fā)生率為25%～99%[19]。李穎穎等[20]研究顯示卵巢癌化療病人CRF發(fā)生率為100%，以中度疲乏發(fā)生率最高，為69.3%，遠(yuǎn)高于乳腺癌、肺癌及結(jié)直腸癌等其他癌癥[21-23]。卵巢癌患者為了保全生命會選擇切除卵巢，而卵巢是女性特有的體征表現(xiàn)，卵巢功能喪失，性激素分泌下降，性功能紊亂，化療后自我形象改變，再加上女性性格易敏感，多愁善感，女性較男性疲乏發(fā)生率明顯增高[19]。勞菲婕等[24]對婦科首次化療患者的疲乏現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示首次化療開始后，疲乏程度呈上升趨勢，到化療中達(dá)到一個峰值，之后有所下降，到下一療程開始前達(dá)到一個最小值，但仍高于化療前，變化趨勢呈現(xiàn)“山峰和山谷”型。而韋儉儉[25]研究結(jié)果表明,96.7%的婦科惡性腫瘤患者主訴有不同程度的疲乏感，疲乏感自第一次化療結(jié)束后產(chǎn)生，且隨著化療療程的推進(jìn)不斷累積增加。Vanessa應(yīng)用MOST評估726例卵巢癌患者完成一線化療后各個時(shí)間點(diǎn)患者所表現(xiàn)的癥狀和不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，化療結(jié)束后卵巢癌患者疲乏發(fā)生率為73%，化療結(jié)束42個月后卵巢癌患者中重度疲乏發(fā)生率高達(dá)32%[26]。卵巢癌患者在各個階段存在不同程度的疲乏，且隨著時(shí)間的推移疲乏自發(fā)消失較罕見[27]。疲乏降低患者的生活質(zhì)量，影響情緒及功能狀態(tài)，延緩疾病恢復(fù)，增加并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致治療中斷，縮短患者的生存時(shí)間，這些不良后果反過來又會加重疲乏，產(chǎn)生惡性循環(huán)[7]。雖然國際上已有CRF指南共識指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但由于國情不同，我國腫瘤醫(yī)護(hù)人員對CRF認(rèn)識不足，診斷率低、管理不規(guī)范等問題直接影響了卵巢癌患者的預(yù)后生活質(zhì)量[28]。

4 有氧運(yùn)動對卵巢癌患者的影響

4.1 有氧運(yùn)動對卵巢癌CRF的影響

近年來，研究者們越來越關(guān)注CRF治療干預(yù)的相關(guān)研究，有氧運(yùn)動作為一項(xiàng)良好的改善機(jī)體攜氧狀況的運(yùn)動，治療期間或治療后均可有效改善卵巢癌患者的疲乏和生活質(zhì)量[29]。Zhou等[30]招募113名卵巢癌幸存者為研究對象，測試了一個有組織、獨(dú)立運(yùn)動項(xiàng)目對CRF影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對鍛煉組進(jìn)行為期6個月的中等強(qiáng)度快走運(yùn)動，結(jié)果顯示，卵巢癌患者適當(dāng)有氧運(yùn)動可以減輕其嚴(yán)重的全身疲勞癥狀，改善生活質(zhì)量。Yang等[31]和Zhang等[32]指導(dǎo)卵巢癌患者進(jìn)行有氧運(yùn)動，研究結(jié)果顯示有氧運(yùn)動在減少癌癥相關(guān)疲勞、抑郁癥狀和改善睡眠質(zhì)量方面具有顯著的益處。吳曉丹[33]指導(dǎo)60例卵巢癌患者進(jìn)行每周3～5次，每次20～30 min的運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動時(shí)心率維持在120～140次/min，運(yùn)動方式包括瑜伽、步行、太極拳等，連續(xù)干預(yù)30 d，降低了卵巢癌患者CRF程度，提升了遵醫(yī)行為。彭偉萍[34]指導(dǎo)卵巢癌患者于化療間歇期進(jìn)行有氧運(yùn)動，有效緩解了卵巢癌患者的CRF，并提高了生活質(zhì)量。Gheyasi等[35]研究結(jié)果顯示每天有計(jì)劃的步行鍛煉可作為降低白血病患者 CRF 的一種簡便、低成本的方法。周蕓等[36]研究結(jié)果顯示乳腺癌化療患者在有氧運(yùn)動干預(yù)下可緩解CRF、降低不良反應(yīng)，逐漸恢復(fù)生活質(zhì)量。Schuler等[37]研究運(yùn)動對77例晚期癌癥患者CRF的影響，結(jié)果表明晚期腫瘤患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動可以減輕腫瘤患者嚴(yán)重的全身疲乏癥狀。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，卵巢癌患者的生存率的得到提高，人們也越來越關(guān)注卵巢癌患者的預(yù)后生存質(zhì)量，并積極采用各種補(bǔ)充療法來改善預(yù)后，而有氧運(yùn)動已成為緩解多種癌癥CRF的基石，對減輕癌癥治療副作用，加強(qiáng)患者免疫系統(tǒng)，改善機(jī)體功能，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

4.2 有氧運(yùn)動對卵巢癌患者睡眠質(zhì)量的影響

CRF和睡眠障礙之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，睡眠障礙會加重癌癥患者的疲勞程度，且疲勞患者的睡眠障礙更為嚴(yán)重[38]。鄧楊清等[39]在對腫瘤患者疲乏與焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量的相關(guān)性研究分析中，睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁是腫瘤患者疲乏的主要影響因素。卵巢癌患者在術(shù)后及化療期間極易出現(xiàn)睡眠障礙，損害身心健康，降低生活質(zhì)量[40]。因此，通過優(yōu)化睡眠可以有效緩解卵巢癌患者的疲乏程度，提高生活質(zhì)量。吳靈芝等[41]通過指導(dǎo)卵巢癌化療患者行居家有氧運(yùn)動，運(yùn)動方式以騎自行車、慢跑等，每次運(yùn)動時(shí)間20 min，每周3～4次，30 d后，患者的睡眠質(zhì)量和希望水平得到提高，緩解了患者的疲乏，恢復(fù)其對生活的信心。吳愛平等[42]對婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行為期6周的有氧運(yùn)動干預(yù)后，提高了睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。朱志春等[43]運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于有氧運(yùn)動治療失眠癥或睡眠障礙的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動能改善不同疾病合并睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量。朱丹等[44]對195例癌癥患者進(jìn)行以步行、上下樓梯等方式為主的自控鍛煉，結(jié)果表明，自控鍛煉方案可改善癌癥患者CRF和睡眠質(zhì)量。疲乏在癌癥患者中較常見，同時(shí)會伴隨著睡眠障礙、焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)生，因此對卵巢癌患者進(jìn)行疲乏癥狀管理時(shí)，應(yīng)重視其他伴隨癥狀，為癌癥患者提供系統(tǒng)全面有效的綜合干預(yù)措施，減緩卵巢癌患者CRF。

4.3 有氧運(yùn)動對卵巢癌患者負(fù)性情緒的影響

卵巢癌患者長期處于疾病狀態(tài)，心理壓力往往非常重，焦慮、抑郁等不良情緒使患者喪失治療信心，加重CRF，影響預(yù)后，增加患者死亡率[45]，因此，消除負(fù)性情緒至關(guān)重要。劉玲等[46]對200例卵巢癌患者進(jìn)行了以步行、慢跑、爬樓梯等方式為主的為期3個月的運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動強(qiáng)度以患者不感覺疲勞為宜，時(shí)間為20～40 min，結(jié)果顯示有氧運(yùn)動能夠有效緩解卵巢癌化療患者的焦慮抑郁情緒，減輕CRF。李唯媛[47]對137例卵巢癌患者進(jìn)行了中醫(yī)調(diào)護(hù)聯(lián)合有氧運(yùn)動干預(yù)，干預(yù)后患者的負(fù)性情緒和疲乏癥狀明顯減輕，提高了護(hù)理滿意度。喬曉麗等[48]對135例婦科腫瘤患者給予手機(jī)計(jì)步器支持下的有氧運(yùn)動，結(jié)果表明有氧運(yùn)動能有效改善患者的焦慮情況并提高生活質(zhì)量。這提示醫(yī)護(hù)人員在今后工作中要時(shí)刻關(guān)注卵巢癌患者的心理和情緒變化，鼓勵患者勇敢面對疾病，積極面對生活，轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時(shí)給予專業(yè)的心理指導(dǎo)來緩解患者CRF。

5 不足與展望

有氧運(yùn)動作為一種非藥物干預(yù)措施，具有經(jīng)濟(jì)、適應(yīng)癥廣泛、安全有效、不受時(shí)間地點(diǎn)約束等特征，可有效改善各類癌癥的CRF。但目前關(guān)于卵巢癌患者有氧運(yùn)動干預(yù)CRF國內(nèi)研究較少，且研究樣本量較少，大多都是卵巢癌CRF現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素的探索研究。今后應(yīng)在保證患者安全性和療效性的基礎(chǔ)上開展多中心大樣本的干預(yù)研究。受傳統(tǒng)觀念的影響，大部分患者仍然對運(yùn)動的安全性存在擔(dān)憂，且醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的運(yùn)動培訓(xùn)與指導(dǎo)，今后醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高對CRF的認(rèn)知，及時(shí)對患者的CRF現(xiàn)狀進(jìn)行評估，早期識別CRF，提高CRF診斷率,規(guī)范管理CRF。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)環(huán)境建立并完善相關(guān)運(yùn)動設(shè)施，為患者提供良好的運(yùn)動氛圍與環(huán)境，建議醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)將有氧運(yùn)動納入臨床實(shí)踐，作為臨床治療方案之一，并根據(jù)患者情況制訂個體化、科學(xué)、合理、有效的有氧運(yùn)動方案，鼓勵并監(jiān)督患者早期積極參與有氧運(yùn)動訓(xùn)練，旨在提高卵巢癌患者的整體生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康。