TTT模式的急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)與臨床實踐

鄧雪瓊 李小金 肖燕 林少玲 陳雪霞

急救醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展、急救專業(yè)理論知識的不斷更新和高新尖急救儀器的廣泛使用，要求護(hù)士須具備更為全面的知識結(jié)構(gòu)并能熟練應(yīng)用常用的急救技術(shù)。醫(yī)院每個科室急救水平與培訓(xùn)方法及臨床經(jīng)驗有關(guān)，經(jīng)常搶救的科室臨床經(jīng)驗豐富，不經(jīng)常搶救的科室搶救技術(shù)稍差，使得護(hù)士急救水平差異大，遇到突發(fā)事件處理不到位。目前醫(yī)院護(hù)士獲取急救知識和技術(shù)操作的途徑，大多來自臨床工作經(jīng)驗和依靠以往院校教育所學(xué)的知識，她們?nèi)狈ο到y(tǒng)的崗位培訓(xùn)[1]，培訓(xùn)者培訓(xùn)（TTT）是為了使培訓(xùn)與被培訓(xùn)人員勝任越來越多具有挑戰(zhàn)性的培訓(xùn)開發(fā)工作，針對她們設(shè)計的培訓(xùn)項目或課程體系，在國內(nèi)外的眾多知名企業(yè)已有應(yīng)用[2]。鑒于我院低年資護(hù)士多，提高急救水平更是培訓(xùn)重點，為此，我院護(hù)理部在醫(yī)院內(nèi)部參照其他行業(yè)TTT模式培訓(xùn)的做法，建立一支急救內(nèi)訓(xùn)師隊伍，在醫(yī)院培養(yǎng)22名急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師，對全院護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，取得很好的培訓(xùn)效果?，F(xiàn)將內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)方法及體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1—9月醫(yī)院各臨床科室工作的護(hù)士22名為研究對象。入選條件：具有本科及以上學(xué)歷；從事臨床一線護(hù)理工作5年以上；具備一定的臨床經(jīng)驗及組織管理能力；優(yōu)良的業(yè)務(wù)和良好的身體素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)；有責(zé)任心，有獨立思考和處理問題的能力；有良好的語言表達(dá)能力；良好的合作及團(tuán)隊精神。22名護(hù)士均為女性。年齡：25～34歲，平均27.3±2.8歲。均為本科學(xué)歷。參與護(hù)理工作時間：5～14年，平均7.0±2.5年。職稱：護(hù)師17名，主管護(hù)師及以上5名。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培養(yǎng)目標(biāo) 對22名護(hù)士進(jìn)行急救理論、技能操作、示范能力與授課能力等培訓(xùn)，使他們能掌握系統(tǒng)的急救理論與技能相關(guān)理論知識與技能操作，掌握急救技能新進(jìn)展，了解目前國內(nèi)外急救的指南，拓寬視野，掌握急救項目的授課技能、示范技能及帶教技能等，結(jié)合本單位實際，規(guī)范深入地開展全院護(hù)士急救技能培訓(xùn)，并能以點帶面，發(fā)展急救護(hù)理。

1.2.2 制定急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師準(zhǔn)入與選拔標(biāo)準(zhǔn) 符合選拔條件的護(hù)士自愿報名參加，由教學(xué)組護(hù)士長審核后進(jìn)行綜合考核，考核范圍包括急救護(hù)理相關(guān)理論知識，急救技能、授課技能、示范技能，帶教技能等，每項考核成績均在90分以上者。

1.2.3 制定培訓(xùn)大綱與培訓(xùn)流程 總培訓(xùn)時間9個月，培訓(xùn)項目包括呼吸囊的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫儀的使用、心電監(jiān)護(hù)儀的使用、輸液泵與注射泵的使用、呼吸機(jī)的使用等7項臨床常見急救項目的相關(guān)理論與操作技能、授課技能、示范技能、帶教技能等，培訓(xùn)方法包括理論授課、操作示范與臨床實踐，培訓(xùn)流程見圖1。

圖1 TTT模式培訓(xùn)急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培養(yǎng)流程

1.2.4 制定具體培訓(xùn)計劃并組織落實

（1）成立急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)與管理小組：由組長、副組長、秘書各1人，指導(dǎo)護(hù)士長8人組成，指導(dǎo)護(hù)士長具有豐富的急救、管理、教學(xué)等經(jīng)驗，年齡32～45歲，平均32.3±2.1歲；學(xué)歷：本科7名，碩士及以上1名；職稱：副主任護(hù)師及以上2名，主管護(hù)師及以下6名。

（2）選定培訓(xùn)內(nèi)容：包括7項內(nèi)容，①急救儀器。構(gòu)造、操作流程與原理。②關(guān)鍵點控制、故障應(yīng)急處理。③正?；虍惓１O(jiān)測指標(biāo)辨識。④急救技能。⑤危機(jī)管理。⑥應(yīng)急處理。⑦新知識技術(shù)進(jìn)展。

（3）實施前的相關(guān)準(zhǔn)備工作：①設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)與計劃。②建立通訊錄及微信群。③修訂急救護(hù)理操作流程。④制定內(nèi)訓(xùn)師考核評價表。⑤制作急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師手冊。⑥制作急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)記錄本。

（4）制定培訓(xùn)方式：7項急救技能操作通過理論授課后進(jìn)行操作示范，結(jié)合臨床急救實際案例與臨床急救特點組織培訓(xùn)。

（5）培訓(xùn)落實：①每個項目理論授課30～50 min，由22名護(hù)士根據(jù)培訓(xùn)大綱設(shè)計授課的PPT，經(jīng)小組護(hù)士長討論，完善課程內(nèi)容，課程參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，急救儀器說明書，醫(yī)院急救操作流程，參考《臨床?？谱o(hù)理技術(shù)規(guī)范》[3]，學(xué)員在設(shè)計課程結(jié)構(gòu)后，可以按照各板塊，查閱大量的文獻(xiàn)資料，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的實際情況，再結(jié)合自己的閱歷完善課程內(nèi)容，最后定稿，然后按照最終課件再進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，護(hù)士長反復(fù)指導(dǎo)，每人進(jìn)行至少3輪回的培訓(xùn)。②技能示范30～50 min，在培訓(xùn)中每人理論授課后結(jié)合案例進(jìn)行操作示范，示范以臨床案例處理流程講解，先按流程再分解講解。③指導(dǎo)護(hù)士長對每個學(xué)員授課與示范進(jìn)行點評，包括課程不足內(nèi)容的修訂，把點評到的問題進(jìn)行整理、歸納、分類，確定課程主題及課程結(jié)構(gòu)，循環(huán)反復(fù)。達(dá)到要求后進(jìn)行考核。④實習(xí)培訓(xùn)，學(xué)員實習(xí)按照培訓(xùn)形式對全院護(hù)士進(jìn)行授課與示范。

1.2.5 制定考核、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、建立檔案 制定急救護(hù)理相關(guān)理論，急救技能、授課技能、示范技能，帶教技能等的考核與評價標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與考核方法等。將考核標(biāo)準(zhǔn)考核與積分資質(zhì)審核相結(jié)合，急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師完成培訓(xùn)大綱內(nèi)容后，經(jīng)考核合格，符合每年參與培訓(xùn)、示范不少于10次的資質(zhì)積分條件，由醫(yī)院頒發(fā)護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師聘書，兩年需要復(fù)核1次，重新聘用?？己藰?biāo)準(zhǔn)：①理論授課。急救理論系統(tǒng)、重點突出，結(jié)合急救技能新進(jìn)展，目前國內(nèi)外急救的指南等；②課堂表現(xiàn)。理論與技能示范的時間分配合理、能結(jié)合臨床急救案例。③課堂操作。操作示范結(jié)合理論講授、以問題與臨床急救案例為導(dǎo)向。④課后考試。急救理論與技能相關(guān)理論知識。

1.3 效果評價指標(biāo)

（1）急救考核成績與滿意度：急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師實施前、后考核成績，自身滿意度；由急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)的全院護(hù)士急救理論考核成績、急救技能考核成績，對急救理論輔導(dǎo)小課與急救技能示范的滿意度等，與非急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)的前一年的成績比較。

（2）護(hù)士評判性思維：比較內(nèi)訓(xùn)師實施前后評判性思維情況。 評判性思維測試工具參照彭美慈等翻譯和修訂評判性思維能力測量量表（CTDICV），CTDI-CV總體的Cron-bach'sα系數(shù)0.90，各維度的 Cronbach'sα系數(shù)0.54～0.77。量表有7個維度，70個條目，7個維度為尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)組織能力、批判思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，評分采用6級，回答從“非常贊同”到“非常不贊同”，負(fù)性條目賦值為1～6分，正性條目反向賦值1～6分，總分為70～420分，得分＞280分表明有正性評判性思維能力，＞350分表明評判性思維能力強(qiáng)[4]。本研究量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89。

（3）護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師核心能力變化：核心能力評價采用“中國注冊護(hù)士核心能力量表”（CIRN），該量表由劉明教授編制，量表包括 7 個維度，分 58個項目。7個維度分別是臨床護(hù)理能力（CC）9個項目；領(lǐng)導(dǎo)能力（LD）10個項目；人際關(guān)系能力(IR)8個項目；法律/倫理實踐能力（LE） 8個項目；專業(yè)發(fā)展能力（PD）6個項目；教育/咨詢能力（TC） 7個項目；評判性思維/科研能力（CR）10個項目。量表計分采用 Likert5 級計分法計分。0分代表沒有能力，1分代表有一點能力，2分代表有一些能力，3分代表有足夠的能力，4分代表很有能力。每個項目得分＜2分為低能力，2～3分為中等水平能力，＞3分為高能力。核心能力量表總分＜110分為低能力，總分110～165分為中等水平，總分165～220分為高能力。總分越高，說明被測者的核心能力水平越高且較全面；某個維度的得分越高，說明被測者在此維度上的核心能力水平越高。CIRN量表的總體 Cronbach'sα系數(shù)為 0.908，各維度Cronbach'sα系數(shù)的范圍 0.718～0.903。兩周間隔重測信度Pearson'sα系數(shù)為 0.83。CIRN 量表總內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 1，條目CVI為 0.85[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，實施前后均數(shù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師核心能力比較

實施后，培訓(xùn)人員CC、LD、IR、LE、PD、TC、CR及總分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 基于TTT的綜合醫(yī)院護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師開發(fā)模式前后CIRN得分比較 (分 )

2.2 實施前后CTDl-CV總分及各維度得分比較

結(jié)果顯示，實施后護(hù)士CTDI-CV總分及各維度得分明顯高于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后內(nèi)訓(xùn)師的CTDI-CV得分比較

2.3 實施前后新護(hù)士急救理論、急救技能成績與對培訓(xùn)老師滿意度比較

實施護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師制度實施后2年，護(hù)士急救理論、急救技能成績與對培訓(xùn)老師滿意度均較實施前2年均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 實施前后新護(hù)士急救理論、急救技能成績與對培訓(xùn)老師滿意度比較

3 討論

急救技能是醫(yī)院護(hù)理人員必備的業(yè)務(wù)素質(zhì)，無論在平時的急、危重患者救治中還是在執(zhí)行應(yīng)急搶險任務(wù)和戰(zhàn)時的衛(wèi)勤保障工作中都發(fā)揮著十分重要的作用。在緊急情況下，護(hù)士能否快速、準(zhǔn)確地配合醫(yī)師做好急救工作，取決于平時良好實地訓(xùn)練和積累[6]。創(chuàng)新管理是護(hù)理發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)是主動管理護(hù)理人力資源的有效途徑[7]，我院培訓(xùn)一批護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師，以后由內(nèi)訓(xùn)師對全院護(hù)士進(jìn)行急救培訓(xùn)，提高護(hù)士急救水平，更好地儲備人才。

3.1 提高急救培訓(xùn)質(zhì)量與培訓(xùn)滿意度

TTT培訓(xùn)模式的綜合醫(yī)院護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)，入選參與TTT護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)的相關(guān)人員必須經(jīng)過相關(guān)理論（含授課PPT制作）、授課（含授課技巧）、技能（含操作、示范、講解、考核等能力）等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，而且采用教學(xué)相長的培訓(xùn)與使用模式，在醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)的過程中使教學(xué)雙方都有很大的收獲。然而，目前我們整個急救護(hù)理團(tuán)隊仍存在一些共性的問題，許多護(hù)士在臨床急救護(hù)理工作中只照著流程做，不問為什么要這么做；理論與實踐的嚴(yán)重脫節(jié)；專業(yè)知識面狹窄。為此，基于TTT護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)，重視理論與實踐相結(jié)合，按急救流程每步驟進(jìn)行分解講解培訓(xùn)，并結(jié)合臨床案例，要求知曉操作流程的每一步為什么這么做，讓護(hù)士對所從事的每一項護(hù)理工作都能夠知其然并知其所以然[8]。通過這樣的培訓(xùn)形式，培訓(xùn)者及培訓(xùn)對象的理論及技能都能有較大的提高，從而提高臨床急救護(hù)理質(zhì)量及使得培訓(xùn)對象滿意。該研究結(jié)果顯示，實施基于TTT護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師制度培訓(xùn)2年后應(yīng)屆畢業(yè)新護(hù)士急救理論、技能成績與對培訓(xùn)老師滿意度均較實施前2年有明顯提高，比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。基于TTT的綜合醫(yī)院護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)模式，提升了培訓(xùn)的質(zhì)量與滿意度。

3.2 提升護(hù)士核心能力，為護(hù)理人員提供自我價值實現(xiàn)的途徑

護(hù)理人員的核心能力代表著護(hù)理專業(yè)最核心的特點與要求[9]。在臨床護(hù)理工作中應(yīng)重點加強(qiáng)與培養(yǎng)[10]。護(hù)士核心能力得到重視并予支持發(fā)展，有利于優(yōu)化臨床護(hù)理人員結(jié)構(gòu)及護(hù)理人員實現(xiàn)個人價值，取得自我成就[11]。基于 TTT 培訓(xùn)的綜合醫(yī)院護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師開發(fā)模式在培訓(xùn)定位、種子選拔、培訓(xùn)模塊、課程教材設(shè)計，培養(yǎng)流程、認(rèn)證考核、資質(zhì)審核、應(yīng)用管理等方面形成一個完整的培養(yǎng)模型，均從臨床需求作出分析，并經(jīng)過周密的強(qiáng)化訓(xùn)練，例如在臨床工作中，許多心肺復(fù)蘇搶救過程是復(fù)雜的、不穩(wěn)定的，很難在書本上找到答案，內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)中要求在臨床實踐中不斷尋求規(guī)律，探索培訓(xùn)方法和技巧，例如，例如在心肺復(fù)蘇急救培訓(xùn)過程中，開放氣道有兩種方法，內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)中要求說明每種方法在臨床實踐中的應(yīng)用區(qū)別，在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別[11]，在每項急救操作流程都要弄清楚為什么，這些問題除了指導(dǎo)護(hù)士長根據(jù)寶貴的臨床經(jīng)驗在培訓(xùn)傳授給內(nèi)訓(xùn)師外。也需要所有急救內(nèi)訓(xùn)師討論、學(xué)習(xí)，提出臨床遇見的案例，這樣增強(qiáng)了大家互相溝通能力，團(tuán)隊每人列舉的案例將總結(jié)出最有利于臨床操作的方法，進(jìn)一步改進(jìn)急救流程，急救內(nèi)訓(xùn)師在培訓(xùn)中也明確自己的職責(zé)與任務(wù)，他們是醫(yī)院急救技能的精英，是幫助全院護(hù)士進(jìn)行急救培訓(xùn)指導(dǎo)者，驅(qū)使她們也熟練掌握所有的急救技能，掌握培訓(xùn)的特點，驅(qū)使她們有強(qiáng)烈的自我學(xué)習(xí)能力，不斷的積累知識，為培訓(xùn)打下基礎(chǔ)，在此過程提高了護(hù)士的核心能力。研究結(jié)果顯示，基于TTT 培訓(xùn)的綜合醫(yī)院護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師開發(fā)模式，在 CC、LD、PD、TC 等方面均得到明顯提升。

3.3 提高了護(hù)士急救處理問題、解決問題的能力，有利于評判性思維的有效建立

護(hù)士應(yīng)急能力是指在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理的能力[12]。參與 TTT 模式培訓(xùn)的綜合醫(yī)院護(hù)理急救內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)均來自于臨床一線有經(jīng)驗的護(hù)理人員，在已具備的理論、技能、教授、良好的溝通能力等基礎(chǔ)上，再經(jīng)系統(tǒng)的急救培訓(xùn)，在培訓(xùn)中實踐，在實踐中培訓(xùn)的模式，強(qiáng)調(diào) TTT 模式培訓(xùn)實際運用能力的培養(yǎng)，做到從懂、會做、行為改變直至習(xí)慣形成的一系列轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)過程中內(nèi)訓(xùn)師根據(jù)每一項目進(jìn)行理論授課及授課后操作示范，示范結(jié)合臨床案例進(jìn)行，指導(dǎo)護(hù)士長及時引導(dǎo)和啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)訓(xùn)師存在的問題進(jìn)行分析，并結(jié)合案例進(jìn)行指導(dǎo)，使內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)時遇到工作中緊急情況時，能有效地運用所學(xué)的知識和技能作迅速的判斷和處理，培養(yǎng)處理和應(yīng)對緊急事件和情況的能力，熟練應(yīng)用急救技能，培訓(xùn)過程具備講解、演示、復(fù)述、練習(xí)與點評各個環(huán)節(jié)，同時點評也必須有鼓勵、感受、建議、各個環(huán)節(jié)。TTT 模式培訓(xùn)后參與對新護(hù)士、低年資護(hù)士的培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷促使其去學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識、收集臨床相關(guān)理論、技能、規(guī)范，同時該模式有自我評價項目，自我評價的過程也是不斷自我完善、判斷的過程。 護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師培養(yǎng)模式的設(shè)置使其有了扎實的理論知識、規(guī)范熟練的技能操作，良好的溝通能力等，為臨床發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題提供了良好的基礎(chǔ)，針對流程存在問題進(jìn)行改造，需要內(nèi)訓(xùn)師通過文獻(xiàn)檢索及循證，擴(kuò)寬視野，及時去探索新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)訓(xùn)師的 CTDI-CV 方面均得到提升。

4 小結(jié)

內(nèi)訓(xùn)師可以成為醫(yī)院培訓(xùn)的基石和再生力量，成為醫(yī)院培訓(xùn)體系的重要組成部分[13]。根據(jù)以上結(jié)果分析，培訓(xùn)一批優(yōu)秀護(hù)士成為急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師，培訓(xùn)后急救技能、急救知識等明顯提高。有優(yōu)秀的培訓(xùn)團(tuán)隊對新護(hù)士低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，才能達(dá)到最佳培訓(xùn)效果。醫(yī)院每個科室急救水平與培訓(xùn)方法及臨床經(jīng)驗有關(guān)， 經(jīng)常搶救的科室臨床經(jīng)驗豐富，培訓(xùn)的護(hù)士與其他不一樣，使得護(hù)士急救水平差異大，遇到突發(fā)事件處理不到位，培養(yǎng)醫(yī)院的急救護(hù)理內(nèi)訓(xùn)師，由內(nèi)訓(xùn)師進(jìn)行全院護(hù)士急救培訓(xùn)，要求內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)授課體現(xiàn)理論與實踐緊密聯(lián)系，實用性強(qiáng)。采用授課示范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到全院護(hù)士急救知識培訓(xùn)的系統(tǒng)化、統(tǒng)一性，在醫(yī)院護(hù)士急救培訓(xùn)中節(jié)約人力資源，而且利于提高護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，有助于全面提升全院護(hù)士的急救水平，在臨床護(hù)士值班遇到緊急情況時可及時、正確地處理，減輕其心理壓力。本研究存在所選護(hù)士人員較少之不足，今后需全面培訓(xùn)護(hù)士， 提高護(hù)士的急救水平。