推拿結(jié)合功能訓(xùn)練治療先天性肌性斜頸的臨床觀察※

黃 梅，陸亮亮，王 亞

(四川省德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

先天性肌性斜頸是由胸鎖乳突肌攣縮導(dǎo)致頭向患側(cè)傾斜的一種兒童骨關(guān)節(jié)畸形疾病。該病患兒存在一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變形，受胸鎖乳突肌的牽拉，其頸部歪斜、頭偏向患側(cè)，同時(shí)下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，形成特殊的姿勢(shì)畸形[1]368-369。筆者通過(guò)以推拿為主結(jié)合功能訓(xùn)練的方法治療先天性肌性斜頸，取得較好的療效，現(xiàn)將治療方法與臨證體會(huì)闡述如下。

1 先天性肌性斜頸概述

1.1 病因 先天性肌性斜頸屬于中醫(yī)“頸筋硬結(jié)”“筋傷”“筋縮”等范疇。《說(shuō)文解字》言:“筋，肉之力也?！苯罡綄儆陉P(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要功能結(jié)構(gòu)之一。由于先天稟賦不足，患兒在母體胞宮或經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)頸項(xiàng)部受到損傷，局部筋肉氣血運(yùn)行不暢，瘀血停滯，脈絡(luò)痹阻，陰血不足，肌筋拘急攣縮，故而出現(xiàn)頭部歪斜、頸部活動(dòng)受限[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)先天性肌性斜頸的病因仍有爭(zhēng)議，目前主要有以下幾個(gè)學(xué)說(shuō):①產(chǎn)傷學(xué)說(shuō):分娩時(shí)胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌受產(chǎn)道或產(chǎn)鉗擠壓導(dǎo)致出血、機(jī)化，最終引起肌性斜頸。②宮內(nèi)發(fā)育障礙學(xué)說(shuō):在宮內(nèi)時(shí)胎兒胎位不正，阻礙一側(cè)胸鎖乳突肌的血供，引起缺血性改變，肌纖維水腫、壞死及繼發(fā)性纖維增生，最后引起肌肉攣縮。③缺血性肌痙攣:在宮內(nèi)時(shí)胎兒頭部偏向一側(cè)，阻礙該側(cè)胸鎖乳突肌血供，引起肌缺血性改變，導(dǎo)致肌性斜頸，可與生產(chǎn)過(guò)程無(wú)關(guān)，但胸鎖乳突肌變形的具體病因還有待明確[3]。綜合中西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制，筆者認(rèn)為頸項(xiàng)部經(jīng)筋病變，經(jīng)脈血運(yùn)不暢，脈絡(luò)不通，形成筋結(jié)。根據(jù)形成的時(shí)間長(zhǎng)短和損傷程度，筋結(jié)的質(zhì)地、大小也有所不同。

1.2 臨床表現(xiàn) 先天性肌性斜頸臨床表現(xiàn)為患兒頭偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，兩側(cè)顏面部發(fā)育不對(duì)稱，下頜向患側(cè)旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)均有不同程度受限?；純夯紓?cè)胸鎖乳突肌內(nèi)可觸及腫塊，常見(jiàn)于中下段，可在出生時(shí)或出生后兩周內(nèi)觸摸到，出生后1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)到最大值，而后多數(shù)腫塊可逐漸消失，逐漸出現(xiàn)胸鎖乳突肌增粗、增厚，最后形成纖維性攣縮的條索。也有少數(shù)患兒在嬰兒期并未出現(xiàn)頸部腫塊，而是直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮[1]369。

1.3 診斷與鑒別

(1)先天性肌性斜頸的診斷要點(diǎn) 患兒剛出生和出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜;患兒患側(cè)胸鎖乳突肌觸及硬結(jié)物;患兒頸項(xiàng)活動(dòng)障礙，尤以向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及向健側(cè)側(cè)屈受限明顯;排除其他可引起斜頸的疾病。

(2)鑒別診斷要點(diǎn) ①骨性斜頸:因頸椎“半椎體”畸形而引起的斜頸，以脊柱畸形為主要特征，可由頸椎正位X線片鑒別。②斜視:患兒視物時(shí)必須采取斜頸姿勢(shì)以避免復(fù)視，胸鎖乳突肌無(wú)攣縮，斜頸可自動(dòng)或被動(dòng)矯正。③寰樞關(guān)節(jié)半脫位:一般有外力作用于頭頸部史，表現(xiàn)為上頸部疼痛、頸部僵硬、轉(zhuǎn)動(dòng)不靈、頭偏斜癥狀，輕者可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀及體征[3]。

1.4 輔助檢查 頸部超聲檢查在先天性肌性斜頸的診斷及評(píng)估預(yù)后等方面有重要作用。該病的超聲檢查表現(xiàn)為患兒患側(cè)胸鎖乳突肌中下段呈梭形增粗，內(nèi)部探及腫塊回聲和/或肌肉條紋增粗、變短、扭曲，甚至中斷[1]370。

2 治療方法

先天性肌性斜頸的治療應(yīng)遵循早診斷、早治療的原則，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。一般而言，纖維變性改變局限于胸鎖乳突肌下1/3的患兒可不進(jìn)行手術(shù)治療而康復(fù)，但在整個(gè)胸鎖乳突肌受累的患兒中，有35%需行手術(shù)松解?？祻?fù)治療是許多國(guó)家對(duì)先天性肌性斜頸采用的首選治療方法，出生后1個(gè)月即可采用康復(fù)治療[1]370。宮雙等[4]對(duì)康復(fù)治療小兒先天性斜頸的臨床研究進(jìn)行綜述，指出運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、推拿、心理治療等多種方法對(duì)該病有不同程度的療效，且聯(lián)合療法多以推拿為基礎(chǔ)治療。中醫(yī)認(rèn)為，先天性肌性斜頸病位在筋。筆者遵循舒筋活血、軟堅(jiān)散結(jié)的原則，常采取以推拿結(jié)合功能訓(xùn)練為主的治療方法，按照中醫(yī)治療特點(diǎn)及功能康復(fù)、家庭訓(xùn)練相結(jié)合的理念，通過(guò)推拿以解痙緩急，改善局部肌肉的病理狀態(tài)，通過(guò)主動(dòng)功能訓(xùn)練以促進(jìn)雙側(cè)肌肉整體協(xié)調(diào)收縮、糾正頭歪畸形，改善和恢復(fù)頸椎活動(dòng)功能，取得較好效果。

2.1 推拿 推拿的基本手法包括點(diǎn)、揉、拿、捏、彈撥、牽拉法等。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司推薦的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中關(guān)于小兒肌性斜頸診療方案的基礎(chǔ)上，操作重點(diǎn)為彈撥和牽拉法，具體操作要點(diǎn)根據(jù)分型各有側(cè)重[5]。

(1)腫塊型 重點(diǎn)在于撥筋解結(jié)，采用彈撥法松解攣縮的筋結(jié)。操作方法:患兒取仰臥位，治療師坐于患兒頭頂前側(cè)，使患兒頭面部盡量轉(zhuǎn)向健側(cè)，充分暴露患側(cè)胸鎖乳突肌。①點(diǎn)揉法:治療師先用中指指腹點(diǎn)按患兒患側(cè)翳風(fēng)、缺盆、扶突穴，再用食、中、無(wú)名指指腹并攏，在患兒患側(cè)顏面及頸部做順時(shí)針?lè)较虻娜喾?，以腫塊處為操作重點(diǎn)，每分鐘60～100次，操作時(shí)間2 min。②按揉法:治療師用拇指指腹按揉患兒患側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌上1/3部分及頸后肌群，同時(shí)按揉患側(cè)人迎、水突、扶突、肩井及風(fēng)池穴，以腫塊處為操作重點(diǎn)，每分鐘60～100次，操作時(shí)間2 min。③彈撥法:治療師用食、中指固定于患兒頸部腫塊一側(cè)，然后用拇指對(duì)腫塊反復(fù)進(jìn)行彈撥，每分鐘60～100次，操作時(shí)間2 min。④捏拿法:治療師用拇、食、中指捏拿患兒頸部包塊5～8次。⑤牽拉法:此為治療重點(diǎn)，治療師一手扶住患兒頭后枕部，另一手扶于其下頜部，雙手配合使患兒頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)至最大范圍，持續(xù)8～10 s;再一手扶住患兒頭后枕部，另一手按壓其患側(cè)肩部，雙手同時(shí)反向用力，使患兒頭部健側(cè)牽拉至最大范圍。反復(fù)3～5次。⑥最后，治療師用拇指按揉法或擦法放松患兒患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群。治療過(guò)程中注意不能同時(shí)按壓患兒兩側(cè)頸部，行捏拿法、彈撥法時(shí)注意力度和深度。每次20～30 min，每日1次，每周6次，1個(gè)月為1個(gè)治療周期。

(2)非腫塊型 患兒的治療體位、治療時(shí)間與腫塊型相同，治療手法不應(yīng)用彈撥法，其余手法與腫塊型相同。點(diǎn)、按、揉患側(cè)顏面及頸肩部肌群時(shí)間共8～10 min，捏拿胸鎖乳突肌2～3 min，頭頸部牽拉每種方法需連續(xù)操作6～8次，最后用按揉法或側(cè)擦法放松患兒患側(cè)胸鎖乳突肌和頸肩部肌群2～3 min。每日1次，每周6次，兩周為1個(gè)治療周期。

2.2 功能訓(xùn)練 對(duì)于較為配合的患兒，筆者發(fā)現(xiàn)在施行推拿手法的同時(shí)，給予功能訓(xùn)練有利于提高患兒的頸部力量，對(duì)其頭位的恢復(fù)起到促進(jìn)作用。①頸部主動(dòng)、被動(dòng)功能活動(dòng):患兒取仰臥位，治療師扶住患兒的頭部做健側(cè)側(cè)屈頸5～7次，動(dòng)作輕柔，不超過(guò)患兒生理活動(dòng)范圍，如果患兒哭鬧立即停止治療。共做10次，約2 min。保持頭部正中位，3個(gè)月以上月齡的患兒輕輕做被動(dòng)前屈、后仰各5～7次，左右旋轉(zhuǎn)頭項(xiàng)10次，約8 min。②頭部控制訓(xùn)練:對(duì)于6個(gè)月以上月齡的患兒，可以在Bobath球上做拉起訓(xùn)練(患兒仰臥在Bobath球上，治療師一手握住患兒雙手腕部，另一手控制Bobath球，握住患兒的手向上拉起，患兒跟隨變?yōu)樽⑽?，共?0次，約2 min)、仰臥位抬頭訓(xùn)練(患兒仰臥在Bobath球上，治療師一手固定球，另一手扶住患兒，囑家長(zhǎng)用患兒感興趣的玩具逗引患兒抬頭，共做10次，約2 min)、俯臥位抬頭訓(xùn)練(患兒俯臥在Bobath球上，治療師一手固定球，另一手扶住患兒腰部，囑家長(zhǎng)用玩具逗引患兒抬頭，共做10次，約2 min)。由于整個(gè)治療過(guò)程在晃動(dòng)的Bobath球上進(jìn)行，須格外注意保護(hù)患兒的安全。對(duì)于1歲以上的患兒可以側(cè)臥位俯在Bobath球上進(jìn)行側(cè)屈健側(cè)和患側(cè)頸部訓(xùn)練，但大多數(shù)患兒哭鬧不配合，需要家長(zhǎng)用玩具或其他方式引導(dǎo)下進(jìn)行。

2.3 家庭康復(fù) 鼓勵(lì)家長(zhǎng)通過(guò)調(diào)整喂養(yǎng)和擺位方式糾正患兒的姿勢(shì)。例如:從患側(cè)喂養(yǎng)，將玩具放在患兒患側(cè)，經(jīng)常在患兒患側(cè)與其交流，促使其轉(zhuǎn)頭;睡覺(jué)時(shí)將患兒的頭部被動(dòng)擺位，以糾正其姿勢(shì);進(jìn)行患兒負(fù)重姿勢(shì)下對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，及時(shí)糾正患兒在生活中關(guān)于俯臥、坐位、爬行和步行方面的異常運(yùn)動(dòng)模式[1]371。

3 療效觀察

2019年2月至2021年6月，筆者共治療28例先天性肌性斜頸患兒，平均年齡10個(gè)月;男女比例為1∶2;腫塊型22例，非腫塊型6例。參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》中小兒肌性斜頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[6]。治愈:頭部保持中立位，畸形糾正，腫塊消失，頸部活動(dòng)自如;好轉(zhuǎn):斜頸明顯改善，腫塊明顯減小，患側(cè)頸部活動(dòng)略有受限;無(wú)效:治療前后癥狀、體征均無(wú)變化。28例患兒中，治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率為100%，平均治療時(shí)間為25 d。

4 臨證體會(huì)

推拿手法以推、拿、揉、捏等為主，可固本除邪、散瘀通經(jīng)，舒筋活血，軟堅(jiān)散結(jié)。按摩可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的肉芽組織成熟，松解受損組織粘連，減輕肌纖維間組織增生，促進(jìn)損傷肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)[7]。彈撥胸鎖乳突肌不僅可改善營(yíng)養(yǎng)不良肌群的血液供應(yīng)，消除炎癥，還可將局部攣縮腫塊剝離，緩解肌肉緊張狀態(tài)，使痙攣的胸鎖乳突肌得到充分放松，故此法是推拿中的關(guān)鍵手法。斜頸患兒除患側(cè)胸鎖乳突肌受累外，其頭頸肌、斜方肌、后頸部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的緊張或攣縮，對(duì)患兒頸部進(jìn)行功能訓(xùn)練，可拉長(zhǎng)、放松受累的肌肉，改善患兒患側(cè)肌肉的失用性萎縮[8]。功能訓(xùn)練以主動(dòng)訓(xùn)練為主，與被動(dòng)的推拿相互補(bǔ)充，可提高患兒自主控制能力和協(xié)調(diào)能力。

病情嚴(yán)重程度(如包塊大小、軟硬程度，頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn)受限程度，頭部向患側(cè)傾斜程度等)、臨床干預(yù)時(shí)間及患兒配合程度，均會(huì)影響先天性肌性斜頸患兒的預(yù)后?；純杭∪饫w維化程度越重，手法治愈難度越大，年齡超過(guò)1歲則療效較差，故先天性肌性斜頸宜早發(fā)現(xiàn)、早治療，且患兒應(yīng)按療程堅(jiān)持治療[9]。提高先天性肌性斜頸患兒家長(zhǎng)的依從性是保證該病治療正常開(kāi)展的前提。醫(yī)生應(yīng)在治療前、中期與家長(zhǎng)耐心溝通，以確?；純耗軌虬疮煶虉?jiān)持治療。由于患兒年齡小、皮膚比較嫩，在進(jìn)行推拿手法操作時(shí)要注意力度適宜，切忌暴力，以免傷及患兒皮膚或肌肉。從整體觀出發(fā)，病程較久的患兒應(yīng)在雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行按揉。對(duì)于兩歲以上的患兒，主觀上能接受目前體態(tài)，可試用推拿配合頭頸部活動(dòng)鍛煉進(jìn)行治療;若外觀偏斜明顯，且B超檢查提示雙側(cè)不對(duì)稱，可進(jìn)行手術(shù)治療。部分患兒在接受推拿治療后出現(xiàn)“倒錯(cuò)”現(xiàn)象，如之前頸項(xiàng)向左偏，治療后反而往右偏，這是由患兒的頸部力量不足、兩側(cè)肌肉力量不對(duì)等所致。出現(xiàn)這種情況時(shí)，要同時(shí)訓(xùn)練患兒兩側(cè)的肌肉力量和協(xié)調(diào)性，以達(dá)到力量均衡。

5 病案舉隅

(1)病案1 患兒，男，月齡1個(gè)月9天，2019年6月因頭頸偏斜、頸部捫及包塊就診。頸部行超聲檢查提示右側(cè)頸部胸鎖乳突可見(jiàn)2.7 cm×2.0 cm×1.4 cm稍低回聲團(tuán)塊，診斷為先天性肌性斜頸。給予推拿治療，具體操作方法:推揉、點(diǎn)揉患側(cè)胸鎖乳突肌約5 min;拿、捏患側(cè)包塊，彈撥松解粘連5～8 min;牽伸患側(cè)胸鎖乳突肌5次，每次持續(xù)5～8 s。每日1次。

治療兩周后，患兒頸部包塊明顯變小，頸部活動(dòng)范圍增大，偏斜程度較治療前改善。囑患兒家屬配合家庭康復(fù)訓(xùn)練，每周進(jìn)行兩次推拿治療。

繼續(xù)治療兩周后，患兒頸部功能大部分恢復(fù)。

治療結(jié)束后3個(gè)月回訪，患兒頭部保持中立位，畸形糾正，腫塊消失，頸部活動(dòng)自如。

(2)病案2 患兒，女，月齡5個(gè)月，2020年12月因頭頸向右偏斜就診。頸部行超聲檢查提示左側(cè)胸鎖乳突肌較右側(cè)增厚約0.3 cm，診斷為先天性肌性斜頸。給予推拿治療結(jié)合功能訓(xùn)練治療，具體操作方法:①推揉、點(diǎn)按雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌約5 min;點(diǎn)、揉、彈撥患側(cè)包塊5～8 min;牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌5次。②功能訓(xùn)練:患兒頭部做健側(cè)側(cè)屈頸項(xiàng)5～7次;患兒保持頭部正中位，輕輕做被動(dòng)前屈、后仰及左右旋轉(zhuǎn)頭項(xiàng)運(yùn)動(dòng)5～7次;在Bobath球上做拉起訓(xùn)練、仰臥位抬頭訓(xùn)練、俯臥位抬頭訓(xùn)練各10次。前10 d每日治療1次，每次20 min，后20 d隔日治療1次，每次20 min。

治療1個(gè)月后，患兒頸部左側(cè)胸鎖乳突肌明顯變薄，頸部活動(dòng)范圍增大。

繼續(xù)治療1個(gè)月后，患兒頭部能保持中立位，頸部活動(dòng)自如。

6 小結(jié)

先天性肌性斜頸若為早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及早采取推拿、家庭康復(fù)、姿勢(shì)矯正等方法治療，大部分患兒預(yù)后良好。對(duì)于包塊較大等患兒，推拿、功能鍛煉等康復(fù)方法效果仍然不佳，需使用或配合其他療法。筆者目前觀察的病例數(shù)量較少，后續(xù)擬擴(kuò)大病例數(shù)量，優(yōu)化治療方法，開(kāi)展規(guī)范化臨床研究，以明確推拿結(jié)合功能訓(xùn)練的臨床療效。