中國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤診療現(xiàn)狀

莫緒明 笪敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210000

兒童胸部實(shí)體腫瘤根據(jù)其來源主要分為胸壁和胸膜腫瘤、肺及氣道腫瘤、縱隔腫瘤等，其中縱隔腫瘤最多見。 由于胸腔容積有限，與成人相比，兒童胸部實(shí)體腫瘤更易造成心臟、氣道、食管受壓迫，引起呼吸、循環(huán)等功能障礙，因此建議盡早干預(yù)，特別是惡性腫瘤，其診治原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和多學(xué)科治療。影響預(yù)后的主要因素包括原發(fā)腫瘤病灶部位、大小、腫瘤類型、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤分期、手術(shù)切除范圍以及患兒年齡等［1-2］。 目前我國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤的診療倡導(dǎo)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，參考發(fā)達(dá)國(guó)家臨床實(shí)踐指南，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情和患兒特點(diǎn)，努力實(shí)現(xiàn)診療流程的規(guī)范化、科學(xué)化和可持續(xù)化。 本文將針對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤診治進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)，以推動(dòng)我國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤診治水平的提高。

一、兒童胸部實(shí)體腫瘤診療現(xiàn)狀

常見的兒童胸部實(shí)體腫瘤包括神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、軟組織惡性腫瘤、肺部腫瘤及胸壁來源腫瘤等。 其臨床表現(xiàn)各異，部分腫瘤生長(zhǎng)部位隱匿，早期癥狀體征不明顯，往往在腫瘤壓迫到氣道、心肺等臟器時(shí)才出現(xiàn)癥狀。 兒童胸部實(shí)體腫瘤影像學(xué)檢查包括胸片、CT、MRI 等。 近年來免疫組化技術(shù)也獲得了極大的進(jìn)步，治療方面除常規(guī)的手術(shù)、化療、放療外，免疫療法、嵌合抗原受體T 細(xì)胞療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）、腫瘤治療性疫苗、靶向治療等已逐步顯示出良好的勢(shì)頭，或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹饕委熓侄危?-4］。

（一）胸壁腫瘤

胸壁腫瘤起源于軟骨/骨結(jié)構(gòu)或軟組織，患兒可能無癥狀或出現(xiàn)多變且通常為非特異性的臨床癥狀，大多數(shù)患兒就診主訴為疼痛及局限性包塊［5-6］。 不同于成人的是，兒童胸壁腫瘤約2/3 為惡性。 最常見的惡性胸壁腫瘤為尤文氏肉瘤，其次為橫紋肌肉瘤及惡性淋巴瘤［7］。 手術(shù)切除是胸壁腫瘤最主要的治療方式，良性胸壁腫瘤切除后預(yù)后較好，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性胸壁腫瘤患兒的5 年生存率僅60%～68%［8］。

1. 尤文氏肉瘤（ewing sarcoma，ES）：尤文氏肉瘤是一種侵襲性骨和軟組織惡性腫瘤。 ES 的最常見原因是染色體易位導(dǎo)致異常融合蛋白表達(dá)，這種融合蛋白通常被稱為EWS-FLI1，其確診依賴活檢，需進(jìn)行組織學(xué)、免疫組織化學(xué)、FET-ETS 融合鑒定［9-10］。 及時(shí)接受診治的ES 患兒預(yù)后良好，局灶性ES 患兒的長(zhǎng)期存活率為70%～80%，但確診為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性ES 的患兒僅20%～30%能夠長(zhǎng)期存活［11］。 手術(shù)能否完整切除腫瘤是影響ES 預(yù)后的重要因素。 術(shù)后化療藥物包括長(zhǎng)春新堿、放線菌素-D 和環(huán)磷酰胺等。 對(duì)于腫瘤不能完整切除的患兒，可考慮術(shù)前進(jìn)行放療或化療，待腫瘤縮小后再手術(shù)。 由于ES 是由EWS-FLI1 融合蛋白表達(dá)引起，因此針對(duì)該融合基因的靶向治療可能很快進(jìn)入臨床應(yīng)用［12］。

2. 橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）：RMS 被認(rèn)為起源于向橫紋肌方向發(fā)育的原始間充質(zhì)細(xì)胞，共有四個(gè)亞型：PAX 融合陰性RMS（以前稱為胚胎RMS）、PAX 融合陽性RMS（以前稱為肺泡RMS）、梭形細(xì)胞/硬化性RMS 及多形性RMS，其中兒童RMS 主要為前兩個(gè)亞型，并以PAX 融合陰性RMS 最為常見，發(fā)生率為70%；而多形性RMS 僅發(fā)生于成人［13］。 各個(gè)亞型的臨床行為和潛在的分子改變差別很大，因此分子特征被越來越多地應(yīng)用于RMS 的診斷與分類［14］。 由于穿刺活檢和不完全切除的預(yù)后相似，故僅在預(yù)計(jì)可完整切除腫瘤時(shí)才首選手術(shù)治療。 大多數(shù)患兒先給予化療，通常采用長(zhǎng)春新堿和放線菌素-D 作為一線化療藥物。 化療后根治性手術(shù)雖是治療RMS 的主要手段，但許多患兒同時(shí)也接受放療以實(shí)現(xiàn)腫瘤的局部控制［15］。通過聯(lián)合治療方案，RMS 的總體生存率約80%，但轉(zhuǎn)移性和復(fù)發(fā)性 RMS 患兒預(yù)后很差（存活率＜30% ）［16-17］。

（二）肺及氣管腫瘤

兒童原發(fā)性肺腫瘤較少見，繼發(fā)性肺腫瘤的患病人數(shù)遠(yuǎn)超過原發(fā)性肺腫瘤。 兒童肺部原發(fā)性惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性病變、良性病變的患病人數(shù)比例約為1 ∶5 ∶60［18］。 原發(fā)性病變起源于氣管支氣管樹和肺實(shí)質(zhì)，按照組織學(xué)亞型可分為：良性（炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤）和惡性（支氣管腺瘤、支氣管癌、胸膜肺母細(xì)胞瘤）等［19-20］。

1. 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）：IMT 通常被認(rèn)為是一種良性病變，由梭形細(xì)胞增殖和炎性成分組成。 IMT 可累及全身，肺是最常受累的器官。 50%～60%的IMT 患兒中可見間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排［21］。 在大多數(shù)孤立性肺IMT 患兒中，手術(shù)完整切除后預(yù)后良好。 IMT 具有侵襲性，但肺部IMT 轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在不到2%的患兒中。 轉(zhuǎn)移灶最常見于肺和腦，對(duì)于不能完整切除的患兒通常給予長(zhǎng)春新堿和甲氨蝶呤等化療藥物［22］。 近年來靶向使用ALK 抑制劑克唑替尼等在IMT 的治療中取得一定效果，給IMT 的治療帶來很好的前景［23-24］。

2. 類癌瘤（pulmonary carcinoids，PC）：PC 是一種低級(jí)別、生長(zhǎng)緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，來源于胺前體攝取和脫羧細(xì)胞。 PC 通常因大氣道中支氣管內(nèi)病變引起阻塞癥狀。 同時(shí)，由于類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可分泌5-羥色胺和激肽釋放酶，引起以潮紅和腹瀉為常見癥狀的類癌綜合征［25］。 PC 是年齡較大兒童和青少年最常見的原發(fā)性肺部惡性腫瘤，約占所有惡性上皮腫瘤的50%，分為典型和非典型兩種。 非典型類癌通常被認(rèn)為比典型類癌更具侵襲性，且更容易轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官［26］。 手術(shù)是PC 的首選治療方式，淋巴結(jié)取樣對(duì)于判斷PC 臨床分期具有重要意義，在手術(shù)切除腫瘤時(shí)需進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。PC 總體5 年生存率為89.8%，典型肺類癌為93.2%，非典型肺類癌為70.7%［27］。 生長(zhǎng)抑素類似物可作為無法切除PC 的一線全身性抗增殖治療藥物，如有轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)考慮局部區(qū)域或肽受體放射靶向治療。晚期不可切除的進(jìn)展性PC 患兒應(yīng)考慮全身化療，最常用的化療方案是依托泊苷和鉑類組合［28］。 雷帕霉素（mtor）被確定在肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的 PI3K 信號(hào)通路中激活，因此mtor 抑制劑依維莫司對(duì)PC 的治療有一定效果［29］。

3. 黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinomas，MEC）：MEC 是兒童最常見的唾液腺型腫瘤，起源于黏膜下層和呼吸道黏膜的黏液腺。 MEC 很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處部位，其在組織學(xué)上分為高級(jí)別和低級(jí)別兩類，兒童多為低級(jí)別MEC，高級(jí)別罕見［30］。 MAML2 基因可作為MEC 的重要分子診斷標(biāo)志物，總體陽性率約80.4%［31］。 完全手術(shù)切除是MEC 的首選治療方法，可提高長(zhǎng)期生存率。 對(duì)于晚期疾病，特別是高級(jí)別MEC，當(dāng)無法完全切除時(shí)應(yīng)進(jìn)行輔助治療。 然而，化療和放療的有效性仍然存在爭(zhēng)議，近年來表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR） 酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼在治療中有效抑制了MEC 的進(jìn)展，可能成為MEC 新的輔助治療手段，但其具體作用機(jī)制仍不完全明確，一種解釋可能是CRTC1-MAML2 上調(diào)了 EGFR 配體雙調(diào)蛋白［32-33］。

4. 胸膜肺母細(xì)胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB）：PPB 多發(fā)生于6 歲以下兒童，包含囊性、囊實(shí)性、實(shí)性胸膜肺母細(xì)胞瘤3 個(gè)亞型。 PPB 的發(fā)生與位于染色體14q32.13 上的DICER1 基因突變相關(guān)，預(yù)計(jì)65%～70%的PPB 兒童在DICER1 基因中存在雜合突變［34］。 Ⅰ型PPB 患兒手術(shù)完整切除后預(yù)后良好，5 年無病生存率為80%～90%［35］。 Ⅱ型和Ⅲ型PPB 都具有侵襲性，手術(shù)切除后需輔以化療和（或）放療。 約10%的Ⅰ型PPB 進(jìn)展為Ⅱ型或Ⅲ型；30%的Ⅱ型和Ⅲ型病變發(fā)生轉(zhuǎn)移［36-37］。 Ⅱ型和Ⅲ型腫瘤患兒的5 年無病生存率低于 50%［38］。

（三）縱隔腫瘤

小兒縱隔腫瘤較為常見，其病理類型復(fù)雜、惡性程度不一，主要包括神經(jīng)源性腫瘤、生殖源性腫瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、支氣管源性囊腫、心臟腫瘤、脂肪瘤等，其中以神經(jīng)源性腫瘤與畸胎瘤居多，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道以神經(jīng)源性腫瘤與淋巴源性腫瘤居多。 縱隔腫瘤較大的患兒通常會(huì)出現(xiàn)呼吸道癥狀，與成人相比，較大的縱隔腫瘤更容易導(dǎo)致兒童氣道受壓［39］。

1. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）：NB 是兒童常見的惡性腫瘤之一，起源于原始神經(jīng)嵴，后縱隔是其好發(fā)部位。 臨床上綜合腫瘤分布范圍、組織類型、分化程度、分子標(biāo)志、年齡等因素對(duì)NB 進(jìn)行危險(xiǎn)度分組［40］。 部分NB 患兒腫瘤可自然消退，這在兒童惡性腫瘤中是比較獨(dú)特的。 非高危NB 患兒通過手術(shù)切除和中等程度的化療，預(yù)后良好，5 年生存率超過90%。 然而60%的患兒為高危NB，此類患兒的預(yù)后仍然很差，即使采用多模式治療和使用針對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞上GD2 抗原的抗體進(jìn)行免疫治療，5 年生存率仍低于50%［41］。 目前針對(duì) NB 的靶向治療包括： ①靶向基因畸變； ②靶向被破壞的信號(hào)分子； ③基于免疫學(xué)的方法； ④去甲腎上腺素和生長(zhǎng)抑素受體的放射性藥物靶向； ⑤靶向表觀遺傳調(diào)控因子； ⑥靶向Bcl-2 家族蛋白。 此外ALK 抑制劑克唑替尼、恩沙替尼，MEK 抑制劑曲美替尼，嘌呤類似物氟達(dá)拉濱等治療難治性NB 患兒已進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)階段，并取得一定成效［42-43］。

2. 淋巴瘤：淋巴瘤是繼白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之后兒童第三常見的惡性腫瘤，是前縱隔最常見的小兒惡性腫瘤，常引起氣道壓迫癥狀。 常見的病理分型包括霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。 組織病理學(xué)和免疫表型是淋巴瘤的重要確診依據(jù)，其主要治療方案為全身化療輔以受累部位低劑量放療的綜合治療。 目前，NHL 和HL 患兒的5 年生存率分別為75%和90%以上［44］。 對(duì)于極少數(shù)難治或復(fù)發(fā)的兒童，可嘗試自體造血干細(xì)胞移植治療。 近年來，針對(duì)RS 細(xì)胞表面CD30 分子的抗體藥物、依維莫司等靶向藥物在HL 的臨床試驗(yàn)中取得一定成效；CD20 抗體利妥昔單抗、耦聯(lián)放射性核素的抗CD20 抗體在兒童NHL 的臨床應(yīng)用中也初步顯示出較理想的結(jié)果，這為難治性淋巴瘤的治療提供了新的思路［45-46］。

3. 生殖細(xì)胞腫瘤（germ cell tumor，GCT）：GCT 是一組異質(zhì)性腫瘤，很少出現(xiàn)在性腺以外的部位。 15 歲以下兒童原發(fā)性縱隔GCT 約占所有GCT 的5%，多位于前縱隔。 組織學(xué)亞型包括成熟畸胎瘤（占60%）、混合GCT（占20%）和胚胎癌（占20%，包括精原細(xì)胞瘤/生殖細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤和絨毛膜癌）［47］。 原發(fā)縱隔 GCT 患兒的預(yù)后比其他部位 GCT 患兒更差［48-49］。 手術(shù)仍是 GCT 的主要治療方式，成熟型囊實(shí)性畸胎瘤可一期行手術(shù)治療。 腫瘤標(biāo)志物升高且似乎無法切除的病灶考慮為惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行活檢，化療后再行手術(shù)治療。 化療方案以順鉑為基礎(chǔ)，考慮年齡、部位、組織學(xué)、分期、手術(shù)切除的完整性以及腫瘤標(biāo)志物α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素等指標(biāo)后制定［50-51］。 在過去幾十年中，兒童GCT 的存活率已經(jīng)提高到約80%［52］。 靶向療法已被用于治療其他難治性GCT，目前，酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑帕博西尼的應(yīng)用取得了一些成果。

二、中國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤診療過程中存在的問題

（一）診療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平不均衡

兒童不是縮小版的成人，兒童腫瘤在疾病譜、發(fā)病機(jī)理、生長(zhǎng)部位上，與成人腫瘤有很大區(qū)別，而且低齡兒童往往不能正確表達(dá)疾病導(dǎo)致的不適癥狀。 一些醫(yī)師缺乏兒童惡性腫瘤的相關(guān)知識(shí)，尤其有些基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有兒科?？漆t(yī)師，導(dǎo)致腫瘤早期發(fā)現(xiàn)困難，確診時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)展到中晚期。

（二）診療流程尚未完善

國(guó)際上，腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療（multiple disciplinary team，MDT）模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用，兒童胸部實(shí)體腫瘤MDT 由多學(xué)科管理中心組織心胸外科、腫瘤內(nèi)科、麻醉科、放療科、病理科和影像科等相關(guān)專家定期對(duì)腫瘤患兒進(jìn)行聯(lián)合討論，制定科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化、連續(xù)性的診療方案，并對(duì)患兒的治療及預(yù)后進(jìn)行隨訪跟蹤和療效評(píng)價(jià)。 而我國(guó)大部分地區(qū)仍采用傳統(tǒng)診治模式，由家長(zhǎng)帶著患兒在各個(gè)科室甚至多家醫(yī)院奔走，這樣很難得出連續(xù)性、一致性的治療方案，有時(shí)甚至得出互相沖突的治療計(jì)劃，使兒童腫瘤的治療質(zhì)量和效率大打折扣，有時(shí)甚至延誤最佳治療時(shí)機(jī)。 因此，亟待推出一套標(biāo)準(zhǔn)化的兒童胸部實(shí)體腫瘤診療規(guī)范。

（三）兒科胸部實(shí)體腫瘤治療缺少可用藥物

目前兒童胸部實(shí)體腫瘤的主要治療方式仍是手術(shù)和化療，但適用于兒童的靶向藥物、免疫藥物種類很少。 兒童在生理、病理、藥物代謝等方面有其特殊性，用藥過程中較成人有更大的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于兒童人群的臨床試驗(yàn)，倫理考量更為嚴(yán)格，同時(shí)較成人而言，兒科用藥市場(chǎng)小、利潤(rùn)低，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)對(duì)兒童腫瘤用藥臨床研發(fā)的優(yōu)先級(jí)不高；加之兒童胸部實(shí)體腫瘤類型很多，研發(fā)成本極高，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)、難治性的兒童腫瘤往往無藥可用。

（四）兒童胸部實(shí)體腫瘤多中心專項(xiàng)研究缺乏

近年來，我國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤的整體治療水平已有了明顯提升，多項(xiàng)治療技術(shù)已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。但是，與國(guó)際一流的兒童胸部實(shí)體腫瘤中心相比，我國(guó)在病因研究、系統(tǒng)診療、規(guī)范治療和多學(xué)科合作等方面還存在差距。 兒童胸部實(shí)體腫瘤的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制至今尚未被完全闡明。 細(xì)胞遺傳學(xué)的相關(guān)研究表明，兒童胸部實(shí)體腫瘤細(xì)胞的染色體多發(fā)生突變，但是其突變模式以及部位多不固定。 針對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤預(yù)后不佳的問題，國(guó)際上有研究者開始關(guān)注其基因分子水平的變化，嘗試通過基因測(cè)序、化療藥物篩選等個(gè)體化診療手段來提高高?；純褐委熜Ч鲜鲅芯吭趪?guó)內(nèi)尚屬起步階段。 在診療過程中，我國(guó)主要的兒童胸部實(shí)體腫瘤診療中心雖然在一線化療藥物的選擇上趨于一致，但其用法、用量以及所使用的療程都存在較大的差異，缺乏多中心專項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 這種單中心的經(jīng)驗(yàn)化臨床治療干擾了化療效果的整體評(píng)價(jià)。 雖然還有一些治療方法正處于研究階段，比如基因治療、免疫治療、干細(xì)胞治療和光動(dòng)力治療等，但國(guó)內(nèi)上述輔助治療方法以單中心臨床試驗(yàn)為主，主要針對(duì)的是常規(guī)治療效果不理想、已有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及腫瘤部位特殊、難以手術(shù)切除的患兒。 這種治療上的特殊性及輔助方法的多樣化嚴(yán)重影響了不同輔助治療效果的評(píng)價(jià)。

（五）社會(huì)認(rèn)知度不足

越來越多的人知道白血病是兒童血液系統(tǒng)癌癥，但對(duì)兒童實(shí)體腫瘤有認(rèn)知的人卻不多。 雖然很多兒童胸部實(shí)體腫瘤是遺傳因素導(dǎo)致的，但兒童身體相較成人更敏感。 父母長(zhǎng)期接觸油漆、有機(jī)溶劑等致癌物，沒有給兒童進(jìn)行相應(yīng)的防護(hù)措施也是常見的病因。 兒童早期癥狀多無特異性，如低熱、厭食、消瘦、貧血等，很難與腫瘤聯(lián)系在一起。 確診后部分家長(zhǎng)聞“瘤”色變，不知道目前大部分兒童胸部實(shí)體腫瘤的預(yù)后較好，而在絕望之余選擇放棄治療，錯(cuò)過腫瘤治療的最佳時(shí)間窗。

（六）兒童胸部實(shí)體腫瘤篩查缺乏

約70%的兒童惡性腫瘤在3 歲以前發(fā)病。 然而，目前學(xué)齡前兒童常規(guī)體檢并沒有覆蓋兒童胸部實(shí)體腫瘤篩查。 我國(guó)目前兒童胸部腫瘤篩查缺失明顯，主要體現(xiàn)在以下3 個(gè)方面： ①即使是兒童?？漆t(yī)院，不同年齡段的兒童健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也各不相同； ②一些影像學(xué)檢查含有輻射，加之兒童檢查配合度不高等因素，沒有推出專業(yè)的兒童體檢套餐； ③很多家長(zhǎng)沒有主動(dòng)給兒童體檢的意識(shí)。

（七）社會(huì)保障機(jī)制欠完善

兒童胸部實(shí)體腫瘤，尤其是中晚期、復(fù)發(fā)性腫瘤的治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程，醫(yī)療費(fèi)用較高。 雖然中國(guó)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面很廣，但由于報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、異地治療、一些高價(jià)藥物無法納入醫(yī)保等因素的影響，家庭需要承擔(dān)的費(fèi)用仍比較高。 很多家庭因經(jīng)濟(jì)原因，治療不能堅(jiān)持到最后。

三、中國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤診治問題的解決方案與建議

（一）建立全國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤登記信息系統(tǒng)，開展多中心專項(xiàng)臨床研究

目前一些發(fā)達(dá)國(guó)家均建立了完善的腫瘤登記系統(tǒng)，其中美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（the surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)是北美最具代表性和權(quán)威性的大型腫瘤登記注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集了大量腫瘤包括兒童胸部實(shí)體腫瘤治療的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。 但我國(guó)兒童腫瘤患者的信息登記工作仍未得到有效開展，尚無完善的全國(guó)兒童腫瘤登記信息系統(tǒng)。 這種現(xiàn)狀導(dǎo)致了包括胸部實(shí)體腫瘤在內(nèi)的兒童腫瘤患者治療數(shù)據(jù)缺失。 因此建議在完善的腫瘤登記系統(tǒng)基礎(chǔ)上開展專項(xiàng)兒童胸部腫瘤治療多中心研究，探尋適合我國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤診斷與治療的新途徑，同時(shí)積極開展創(chuàng)新技術(shù)和方法的臨床轉(zhuǎn)化研究。 在此過程中，不能生搬硬套國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)和其他病種治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)針對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤的特點(diǎn)，認(rèn)真組織討論研究方案，確定新技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 準(zhǔn)入的新技術(shù)應(yīng)在確保安全的前提下，提高治療的有效性，同時(shí)不增加患兒的治療成本。在循證的基礎(chǔ)上，以點(diǎn)帶面推進(jìn)兒童胸部實(shí)體腫瘤治療臨床路徑或共識(shí)在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，并制訂適合我國(guó)國(guó)情和患兒特點(diǎn)的臨床診療指南，使兒童胸部實(shí)體腫瘤治療更加規(guī)范化、合理化和制度化。

（二）推廣兒童胸部實(shí)體腫瘤三級(jí)預(yù)防理念，提高生存率，改善生活質(zhì)量

由看護(hù)人原因以及與接診醫(yī)師認(rèn)知水平不足導(dǎo)致的診斷延遲，致使很多胸部實(shí)體腫瘤患兒確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，嚴(yán)重影響了患兒的存活率。 因此兒童胸部實(shí)體腫瘤也應(yīng)引入三級(jí)預(yù)防理念，進(jìn)行病因預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 遺傳因素和環(huán)境因素是兒童胸部實(shí)體腫瘤的重要影響因素，一級(jí)預(yù)防尤為重要，建議政府相關(guān)部門制定政策，鼓勵(lì)相關(guān)診療機(jī)構(gòu)加大宣傳力度。 充分利用包括新媒體、自媒體、健康教育宣傳欄、宣傳手冊(cè)等在內(nèi)的多種宣傳渠道發(fā)布科普信息，結(jié)合兒童健康日等相關(guān)主題日，開展形式多樣的健康宣傳活動(dòng)，提高家長(zhǎng)對(duì)兒童腫瘤預(yù)防的知曉度、接受度、警惕度，同時(shí)讓廣大家長(zhǎng)對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤的發(fā)生及治療效果有足夠的了解，提高診治信心。 此外，積極培養(yǎng)青年醫(yī)師、復(fù)合型人才，為全國(guó)兒童胸部實(shí)體腫瘤事業(yè)補(bǔ)充新鮮血液，注入新的活力，不斷推動(dòng)兒童胸部實(shí)體腫瘤學(xué)科的持續(xù)進(jìn)步。 同時(shí)，通過醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療體系，增加上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，使更多的醫(yī)生尤其是基層醫(yī)生提高對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤的認(rèn)知度及警惕度，進(jìn)而讓更多的患兒能夠被早診斷、早治療。

（三）積極倡導(dǎo)MDT，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)

應(yīng)在全國(guó)范圍內(nèi)遴選一定數(shù)量的高等級(jí)醫(yī)院作為開展兒童胸部實(shí)體腫瘤多學(xué)科診療的試點(diǎn)。 通過開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作，發(fā)揮試點(diǎn)醫(yī)院的帶動(dòng)示范作用，逐步在全國(guó)推廣多學(xué)科診療模式。 結(jié)合各個(gè)醫(yī)院工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的MDT 工作制度和相應(yīng)的MDT 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以保證腫瘤MDT 效率和質(zhì)量。 同時(shí)發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平，做到為每一位患兒制定科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化、連續(xù)性的診療方案。

（四）開展兒童胸部實(shí)體腫瘤基礎(chǔ)研究，推動(dòng)科研帶動(dòng)臨床研究

隨著兒童胸部實(shí)體腫瘤診療技術(shù)的提高，可借助基因組學(xué)等方法對(duì)兒童胸部實(shí)體腫瘤發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，今后我國(guó)在兒童胸部實(shí)體腫瘤治療上必將呈現(xiàn)精細(xì)化和個(gè)體化治療的特點(diǎn)。 同時(shí)，增加兒童腫瘤藥物的政策傾斜，推動(dòng)兒童靶向藥物、免疫治療等各種新輔助治療臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，為難治性、復(fù)發(fā)性等兒童胸部實(shí)體腫瘤患兒提供新的治療思路。

（五）加大社會(huì)保障力度，減輕家庭救治負(fù)擔(dān)

由民政、醫(yī)保、物價(jià)等部門協(xié)作，完善兒童胸部實(shí)體腫瘤醫(yī)保報(bào)銷范疇，提高醫(yī)保報(bào)銷比例，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)的理賠程序，積極爭(zhēng)取紅十字會(huì)、慈善組織的支持，吸引更多的社會(huì)資金投入兒童胸部實(shí)體腫瘤的救治，擴(kuò)大補(bǔ)償渠道，進(jìn)一步提高保障水平，讓每一位患兒應(yīng)治盡治，不因經(jīng)濟(jì)問題而放棄治療。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為笪敏，論文調(diào)查設(shè)計(jì)及論文分析撰寫為莫緒明