Journal of Pediatric Surgery 2021 年第10 期導(dǎo)讀

劉偉 張麗娟 王剛 焦晨煒 郭鋒 馬邦振 崔明宇 杜國強(qiáng) 王曉慶 李天友 吳榮德

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒外科，濟(jì)南 250021

Journal of Pediatric Surgery 2021 年第 10 期共發(fā)表 40 篇文章，包括人工智能、實(shí)踐管理、新生兒外科疾病、腹部及胸壁疾病、手術(shù)技巧等板塊，介紹了相關(guān)疾病的管理、手術(shù)治療、術(shù)后隨訪等內(nèi)容。

一、兒童虐待傷

虐待傷（child physical abuse，CPA）會(huì)對兒童的健康成長會(huì)產(chǎn)生長期的不良影響。 美國德克薩斯兒童醫(yī)院兒外科的Johnson 等回顧性分析了 2014—2018 年 401 例 CPA 患兒的病例資料及隨訪情況，發(fā)現(xiàn)僅有68%的患兒完成所有隨訪。復(fù)合傷患兒治療后1 年仍堅(jiān)持隨訪的概率高于一般患兒，出院后至兒童保護(hù)機(jī)構(gòu)的患兒隨訪依從性比其他患兒高。 作者認(rèn)為，CPA 受害者的遠(yuǎn)期患病風(fēng)險(xiǎn)高，包括繼發(fā)性發(fā)育遲緩以及精神后遺癥，因此CPA 患兒管理指南中應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注隨訪問題。

二、機(jī)器學(xué)習(xí)

作為人工智能的重要分支，機(jī)器學(xué)習(xí)在疾病診斷、手術(shù)方案制定及預(yù)后預(yù)測等方面發(fā)揮了重要作用，在小兒外科也有廣泛的應(yīng)用前景。 由于新生兒短段型先天性巨結(jié)腸（short-segment Hirschsprung disease，SHSCR）癥狀不典型，臨床診斷困難，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的Huang 等運(yùn)用基于人工智能的機(jī)器學(xué)習(xí)方法，從32 例SHSCR 患兒的鋇灌腸圖像中提取影像特征和臨床特征進(jìn)行學(xué)習(xí)，開發(fā)診斷模型，并在實(shí)際病例中進(jìn)行驗(yàn)證。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該計(jì)算方法的敏感度及特異度均達(dá)到90%以上，遂認(rèn)為基于上述臨床資料構(gòu)建的診斷模型可用于SHSCR 的早期診斷。 佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系的Lure 等也利用機(jī)器學(xué)習(xí)的方法，收集了29 例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）及11 例新生兒自發(fā)性腸穿孔（spontaneous intestinal perforation，SIP）患者的臨床資料，建立區(qū)分NEC 以及SIP 的人工智能模型，并選取了4 例確診的患兒進(jìn)行了測試驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)所構(gòu)建模型敏感性和特異性均達(dá)到96%，也證實(shí)了術(shù)前可以通過人工智能來鑒別 NEC 和 SIP。

三、實(shí)踐管理

來自美國加州大學(xué)戴維斯分校外科的Stokes 等回顧性分析了363 例18 歲以下接受闌尾切除術(shù)和膽囊切除術(shù)患兒預(yù)防性使用抗生素的情況，其中261 例手術(shù)切皮前預(yù)防性應(yīng)用了抗生素，而92 例術(shù)前未預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 結(jié)果顯示，兩組患兒手術(shù)部位感染率、術(shù)中過敏反應(yīng)發(fā)生率和再入院率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 該研究認(rèn)為，對于已經(jīng)接受抗生素治療的急性腹腔感染患兒，術(shù)前額外使用預(yù)防性抗生素對預(yù)防手術(shù)部位感染并無顯著益處，并且可能導(dǎo)致抗生素使用的相關(guān)并發(fā)癥。 美國芝加哥拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心小兒外科的Skertich 等發(fā)現(xiàn)，普外科住院醫(yī)師通常對小兒外科的輪轉(zhuǎn)感到束手無策，對那些精度要求高、病例數(shù)少的手術(shù)操作更是如此。因此他們設(shè)計(jì)了一項(xiàng)單中心研究，以評估針對放置腹裂治療袋的模擬訓(xùn)練（simulation-based training，SBT）的可行性。 研究者在普外科住院醫(yī)師的兒外科SBT 課程中新建了腹裂疾病模塊，住院醫(yī)師在課程中需完成兩次模擬操作（間隔3 個(gè)月），每次操作前后均進(jìn)行信心測試。 結(jié)果表明，完成課程的10 名住院醫(yī)師信心指數(shù)、技能得分及熟練度均有提高。

四、新生兒外科疾病

先天性食管閉鎖（esophageal atresia，EA）的治療及隨訪一直是新生兒外科的研究熱點(diǎn)，該專題包括3 篇EA 的相關(guān)研究。 長段缺失型食管閉鎖（long gap esophageal atresia，LGEA）由于食管上、下端食管盲袋間距離較長，是食管閉鎖治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 荷蘭Wilhelmina 兒童醫(yī)院的Serooskerken 等學(xué)者對13 例接受胸腔鏡外牽引術(shù)（thoracoscopic external traction technique，TTT）治療的 LGEA 患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期評估，在這項(xiàng)研究中，TTT 在85%的患兒中獲得成功，作者認(rèn)為，術(shù)后2 周開始經(jīng)口喂養(yǎng)有助于減少LGEA 患兒喂養(yǎng)困難的發(fā)生。 但由于樣本量小，后續(xù)還需增加樣本量進(jìn)行前瞻性多中心研究，以評估LGEA 不同術(shù)式的遠(yuǎn)期治療結(jié)果。

目前，EA 手術(shù)后復(fù)發(fā)性氣管食管瘺 （recurrent tracheoesophageal fistula，RTEF） 的處理仍存在爭議。 近年來，許多文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)治療RTEF 取得良好的治療結(jié)果，但對于H 型瘺管即V 型食管閉鎖，目前開放手術(shù)仍是首選治療方法。 法國巴黎第五大學(xué)教學(xué)中心醫(yī)院的LUSCAN 等回顧性分析了該醫(yī)療中心用內(nèi)鏡銩激光治療RTEF 及V 型食管閉鎖患兒共11 例（包括6 例 RTEF，5 例 V 型食管閉鎖），其中單次內(nèi)窺鏡激光治療RTEF 患兒成功3 例（50%）、治療V 型食管閉鎖患兒成功1 例（20%）。 作者認(rèn)為，對于V 型食管閉鎖內(nèi)鏡治療的成功率低，因此不推薦使用，而在RTEF 中，內(nèi)鏡治療可作為一線治療方案。

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證仍然存在爭議。 英國南安普敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bethell 等對英國和愛爾蘭的27 個(gè)兒外科中心的133 例NEC 患兒進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。 根據(jù)手術(shù)指征，將這些患兒分為腸穿孔組、可疑腸壞死組、內(nèi)科保守治療失敗組、除可觸及包塊外無其它征象組四組，均在診斷為NEC 后的7 d 內(nèi)接受了手術(shù)干預(yù)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科保守治療失敗組患兒行手術(shù)的時(shí)間最晚，且預(yù)后最差，其28 d 內(nèi)死亡或需要長期腸外營養(yǎng)的人數(shù)比例達(dá)腸穿孔組的4 倍以上。 這項(xiàng)研究表明，外科醫(yī)生往往基于他們的臨床評估來決定NEC 患兒的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)，與存在腸穿孔或可疑腸壞死的患兒相比，未表現(xiàn)出足夠的臨床或放射學(xué)特征的NEC 患兒手術(shù)時(shí)機(jī)往往較晚，預(yù)后也相對較差。

五、腹部疾病

對于穿孔性闌尾炎的治療，雖然目前推薦先行非手術(shù)治療（包括廣譜抗生素、膿腫穿刺、置管引流等）數(shù)周后，再行闌尾切除術(shù)，但對于延期闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。 美國波士頓兒童醫(yī)院的Farr 等對該院2006—2019 年施行的500 例延期闌尾切除術(shù)患兒臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在癥狀初現(xiàn)后12 周甚至更久，闌尾的急性炎癥會(huì)明顯減輕，此時(shí)再行闌尾切除術(shù)，會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。 克羅地亞斯普利特大學(xué)醫(yī)院小兒外科的Pogoreli? 等通過前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)闌尾炎患兒若血漿鈉濃度低于135 mmol/L，且患兒年齡小于5 歲，癥狀持續(xù)時(shí)間超過24 h，體溫高于38.5℃，則高度提示復(fù)雜性闌尾炎伴穿孔的可能，該研究認(rèn)為低鈉血癥可作為兒童闌尾炎并發(fā)穿孔的一種新的預(yù)測手段。 美國加州大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)中心小兒外科的Theodorou 等對小兒穿孔性闌尾炎與假單胞菌感染之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，通過分析闌尾炎患兒術(shù)中采樣的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在近25%的穿孔性闌尾炎患兒細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)了假單胞菌，與非假單胞菌感染的患兒相比，假單胞菌感染患兒的抗生素使用時(shí)間和住院時(shí)間更長，但兩組術(shù)后腹腔感染率、術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)率和再入院率無明顯差異。 因此認(rèn)為對于闌尾炎在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)，不需要常規(guī)選取覆蓋假單胞菌的藥物。

非手術(shù)治療后的腸套疊復(fù)發(fā)率為2%～20%，腸套疊復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及治療均存在爭議。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院的Chen 等對5 778 例腸套疊患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腸套疊的總復(fù)發(fā)率為20.0%，復(fù)發(fā)頻率為1 ～17 次，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為 0 ～ 5 年。 80.0% 的患兒僅復(fù)發(fā)1 ～2 次，大部分患兒（88.3%）在成功復(fù)位后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中53.2%的患兒在3 d 內(nèi)復(fù)發(fā)。 1 歲以下患兒腸套疊復(fù)發(fā)率最低，1 ～5 歲患兒復(fù)發(fā)率升高，5 歲后下降。 存在導(dǎo)致腸套疊的基礎(chǔ)疾病是腸套疊復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但存在基礎(chǔ)疾病并不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)次數(shù)的增加。

六、胸壁疾病

雞胸（pectus carinatum，PC）和漏斗胸（pectus excavatum，PE）是常見的先天性胸壁畸形。 Edward 等總結(jié)了單中心10年（2008—2018 年）的695 例雞胸患兒數(shù)據(jù)，有430 例進(jìn)行了治療，其中339 例僅采用外戴支具，65 例選擇手術(shù)治療，26例在外戴支具治療失敗后手術(shù)治療。 在所有外戴支具的患兒中，144 例（40%）矯形成功。 作者發(fā)現(xiàn)，這些外戴支具矯形成功的患兒在佩戴支具前1 個(gè)月內(nèi)，矯正壓力值（pressure of correction，POC）都有超過50%的降低。 在所有接受手術(shù)治療的患兒中，Abramson 術(shù)（反Nuss 術(shù)）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。

意大利 Gaslini 兒童醫(yī)院的 Torre 等報(bào)道了單中心2005—2020 年采用微創(chuàng)Nuss 術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)并發(fā)癥情況，共計(jì)600 例患兒置入783 條金屬板，從436 例患兒體內(nèi)取出524 條金屬板，共108 例（18%）發(fā)生并發(fā)癥，其中3.7%發(fā)生在術(shù)中，14.3%在術(shù)后；而與2013 年之前相比，2013 年以后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（15.3% vs.28.2%），手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間也更短。 作者認(rèn)為，漏斗胸手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更常見，去除Nuss 棒手術(shù)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)用新的Nuss 棒可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，但也無法避免植入物移位問題。

七、手術(shù)技術(shù)

據(jù)報(bào)道多達(dá)50%的胃造瘺患兒造瘺管拔除后胃造瘺管竇道持續(xù)存在（persistent gastrocutaneous fistul，GCF），需要二次手術(shù)關(guān)閉。 美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Mullens 等介紹了一種關(guān)閉胃造瘺管竇道的方法，該技術(shù)利用類似穿刺活檢的方法切除GCF，稱之為打孔切除上皮竇道（punch excision of epithelialized tracts，PEET）。 先將 Foley 導(dǎo)尿管穿過穿刺活檢裝置，將Foley 導(dǎo)管插入GCF 竇道，球囊充氣向外提拉導(dǎo)尿管，沿導(dǎo)尿管向內(nèi)推進(jìn)穿刺活檢裝置，經(jīng)過皮膚和皮下組織將竇道切除。 應(yīng)用該方法治療4 例GCF 患兒均取得良好效果。

總之，本期的Jounal of Pediatric Surgery 內(nèi)容豐富，能夠?yàn)閲鴥?nèi)小兒外科的臨床實(shí)踐和研究提供新的思路，值得小兒外科同道深入研讀。

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利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為劉偉、吳榮德，論文討論分析為劉偉、張麗娟、王剛、焦晨煒、郭鋒、馬邦振、崔明宇、杜國強(qiáng)、王曉慶、李天友、吳榮德