新型冠狀病毒肺炎疫情下耳鼻咽喉頭頸外科的防護及診療實踐*

羅 嵐，荊午陽 綜述，駱文龍 校審

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400010)

2020年，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全國爆發(fā)，現(xiàn)已成為全球流行性疾病。早期病例提示患病人畜有持續(xù)的共同來源，隨后病例提示病毒開始在人與人之間傳播時有傳播源[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將該病毒正式命名為新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)。

SARS-CoV-2感染潛伏期為1～14 d，平均為4.0～5.2 d。在潛伏期內可無任何癥狀，在人與人之間的傳播已經得到證實，而且是具有高度傳染性[3]。直接接觸、空氣傳播和唾沫傳播是最常見的傳播途徑。雖然SARS-CoV-2主要侵入下呼吸道，但鼻咽和口咽已被證明有病毒脫落[4]。已有數據表明，耳鼻喉科等“非感染性疾病”?？频尼t(yī)護人員的感染率高于同一醫(yī)院的其他科室人員[2,5-6]。因為耳鼻喉科醫(yī)護人員，在大多數檢查和治療時不可避免地需要接觸患者的上呼吸道黏膜和處在面對面的位置，并且在操作過程中的任何反射性咳嗽或打噴嚏都會對醫(yī)護人員造成直接污染。一些氣溶膠產生程序，如鼻內窺鏡檢查和喉鏡檢查，將增加病毒的傳染性，并導致工作環(huán)境污染長達數天[7]。由于醫(yī)院內傳播已被確認，疫情期間，中國已有3 000多名醫(yī)護人員受到感染[8]。根據當前的經驗和從非典疫情中吸取的教訓，耳鼻喉科醫(yī)護人員加強個人防護以避免醫(yī)院內感染非常重要。

1 防 護

個人防護設備(personal protective equipment,PPE)是感染控制的最重要的方面。必須正確選擇PPE，并以安全的方式使用[9]。在急診室、門診和住院病房的預檢查區(qū)，醫(yī)護人員使用了一級防護措施，包括工作服、隔離衣、發(fā)套、普通外科口罩和必要時的手套。隔離病房采用二級防護，手術室和實施侵入性手術時采用三級防護[10]。

在耳鼻咽喉內窺鏡檢查室中，首先在進行喉鏡及鼻內窺鏡檢查時，應避免使用噴霧形式的局部減充血劑和麻醉劑，以減少檢查期間打噴嚏和咳嗽的機會，必要時使用特意準備的濕紗布，其次應通過視頻監(jiān)控進行，減少目鏡的使用；值得注意的是，PPE的移除是發(fā)生感染的高風險時刻，在此過程中必須非常小心，不要污染自己或他人[11-13]。

在住院患者中，呼吸衰竭的危重患者通常需要氣管插管和/或氣管切開來進行呼吸支持。根據臨床統(tǒng)計，7.3%～32.0%的COVID-19病情發(fā)展為嚴重或危重，其中一些患者隨后可能因各種原因需要氣管切開術[1,6]。氣管切開術是1種帶有霧化的侵入性開放氣道手術[14]，COVID-19患者在接受手術時，混合有分泌物和血液的氣溶膠將對醫(yī)務人員構成危脅，因此應謹慎決定和實施，對有必要行氣管切開術的COVID-19患者，醫(yī)護人員則應做好相關的防疫準備。多數研究表明，大多數患者從氣管切開中獲益不多[15-16]。氣管切開也與許多潛在的并發(fā)癥相關，包括氣管出血等。建議長期插管本身不應成為COVID-19患者氣管切開術的適應證，因為在這種情況下，患者和醫(yī)護人員的風險可能會超過任何邊際收益。相反，氣管切開術應該僅用于特定的情況，例如氣道阻塞等，可給患者帶來較大的臨床受益，減少不必要的并發(fā)癥[16]。所以，COVID-19是否需要氣管切開以及氣管切開的適應證仍是有爭議的問題。另外部分COVID-19患者可能因并發(fā)癥，如咽部潰瘍或氣管切開部位出血，需要進一步的耳鼻喉護理，以及其他與COVID-19無關但發(fā)生在COVID-19患者身上的緊急事件，如鼻出血、扁桃體周圍膿腫等，也需要耳鼻喉科醫(yī)生進行處理[16]。而SARS-CoV-2載量在鼻腔中最高[17]，因此應盡量避免使用噴霧形式的局部減充血劑和麻醉劑，可改用特意準備的濕紗布；盡量避免電燒灼(可能通過煙霧傳播病毒)，可改用化學燒灼。在處理扁桃體周圍膿腫是，應避免使用切開引流，可使用抗生素治療或針引流代替。

有文獻指出，所有耳鼻喉科醫(yī)護人員在照顧COVID-19患者后都被隔離了14 d，但這些醫(yī)護人員最終并未感染[16]，表明如果使用適當的PPE和其他感染控制措施，這種隔離可能是沒有必要的。取而代之的是，可以使用連續(xù)的體溫檢查和病毒檢測來確認是否有被感染，而不必將他們從勞動力中移除，考慮到需要護理的COVID-19患者的潛在數量。這是一個關鍵問題，有必要進一步研究，以確定在不同的臨床情況下，預防SARS-CoV-2感染的PPE的最低充足水平。對于老年醫(yī)務人員或患有心血管疾病、高血壓、糖尿病和癌癥等共病的人建議避免參與高感染風險的醫(yī)療程序，因為這些人容易受到更嚴重的感染，預后更差[2,18]。最后，建議所有人員積極接種新冠疫苗，早日形成群體免疫，在疫情防控面前豎起銅墻鐵壁[19]。

除此之外，在醫(yī)院管理方面，可進行預約前篩查、分流、限制非緊急門診就診和手術、遠程醫(yī)療[8]等措施，以及提供適當的防護設備及PPE教育講座以提高醫(yī)護人員防疫效率。

2 早期鑒別

識別感染或可疑COVID-19患者是幫助醫(yī)護人員和患者快速進入標準SARS-CoV-2感染預防和控制管理程序并避免不必要的醫(yī)院傳播風險的第1步。早期識別主要依靠臨床表現(xiàn)和流行病學。COVID-19患者常見的臨床表現(xiàn)為下呼吸道感染伴發(fā)熱，有時伴有痰、疲勞、肌痛，可與耳鼻咽喉頭頸外科部分疾病的臨床表現(xiàn)相重疊或類似，需要早期鑒別，據文獻報道咽喉疼痛占13.9%～60.0%、眩暈占9.4%、流鼻涕占4.0%～6.0%和鼻塞占4.8%，扁桃體腫脹占2.1%，咽喉充血占1.7%[1,8,20-21]。此外，部分患者無發(fā)熱等典型癥狀，一些孤立的癥狀也需要引起耳鼻咽喉頭頸專科醫(yī)護人員的注意：如嗅覺缺失[22]和味覺障礙[12,23]，可能還出現(xiàn)短期的惡心、嘔吐等消化道癥狀[24]。近期，部分地區(qū)報道在COVID-19診斷之前，73.0%的患者出現(xiàn)嗅覺缺失，26.6%的患者出現(xiàn)嗅覺缺失的初始癥狀[25]，且嗅覺缺失或嗅覺減退和味覺缺失或味覺障礙的患病率有很大差異，這表明COVID-19的地理表現(xiàn)可能各不相同[11]。SARS-CoV-2可通過血管緊張素轉換酶Ⅱ受體的損傷感染人類呼吸上皮細胞，這種嗅覺受體家族也可能被選擇性地損傷，因此，導致出現(xiàn)嗅覺缺失或嗅覺減退[26-27]。在某些地區(qū)COVID-19患者也可出現(xiàn)帶有瘀點的皮疹癥狀，被誤診為“登革熱”[28]。有研究表明，在嚴重的COVID-19患者感染中，免疫系統(tǒng)失調的反應是以不受控制的方式分泌細胞因子，導致細胞因子釋放顯著增加，或“細胞因子風暴”綜合征[29]，過量的細胞因子顯著增加了白細胞向多個身體器官的募集，也解釋了為什么會出現(xiàn)其他令人困惑的癥狀[30]。另外，大約7 d的流行病學接觸史也是評估可疑感染的另一個關鍵因素。還有SARS-CoV-2復陽患者，盡管目前核酸檢測復陽原因及他們是否仍具有傳染性尚不清楚，但這類人群值得關注[31]。

3 診 斷

COVID-19的快速準確診斷對于控制社區(qū)和醫(yī)院的疫情至關重要[32]。感染的確認需要呼吸道標本(如咽拭子)的核酸檢測，但臨床診斷可能基于癥狀、胸部影像學成像和流行病史[2]。SARS-CoV-2檢測大致采取2種形式:(1)用實時反轉錄-聚合酶鏈反應直接檢測呼吸道標本中的病毒；(2)通過使用血清學來檢測抗體的存在。SARS-CoV-2實時反轉錄-聚合酶鏈檢測是目前被認為的個體患者住院和隔離的決定性因素[33-34]。但目前還沒有確定是否可以作為早期診斷的金標準，但是大多數指南，如NHS COVID-19測試指南，更喜歡這種用于篩選或測試技術的分子檢測[35]，但敏感度很難達到100%。對于反轉錄-聚合酶鏈反應結果為陰性，但患有發(fā)熱、咽喉疼痛、疲勞、咳嗽或呼吸困難或有流行病史的患者，應通過典型的胸部計算機斷層掃描(CT)表現(xiàn)來診斷[36-37]。在1 014例COVID-19患者中，59%的患者反轉錄-聚合酶鏈反應結果呈陽性，88%的患者胸部CT掃描呈陽性[34]。典型的CT表現(xiàn)包括雙側肺實質毛玻璃樣和實性肺混濁，有時有圓形的形態(tài)和周圍肺分布[37]。在最初癥狀出現(xiàn)后大約10 d，胸部CT掃描上的肺部異常最為嚴重[38]。血液檢測將為診斷提供額外的支持，確診患者通?；加辛馨图毎麥p少癥和C反應蛋白(CRP)水平升高，或白細胞減少癥或血小板減少癥。此外，流行病史也是診斷的關鍵。

4 治 療

關于治療，在抗病毒治療方面，西醫(yī)尚無未發(fā)現(xiàn)有明確臨床研究的藥物，但可使用具有潛在抗病毒作用的藥物[39]。有研究證實干擾素-1b、洛匹那維/利托那維和利巴韋林的三重抗病毒治療可有效緩解癥狀和減少輕、中度COVID-19患者的病毒復制，但不良反應明顯，需密切觀察患者癥狀和檢驗指標[40]。目前不推薦單獨使用洛匹那維/利托那維和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素[41]。RNA聚合酶抑制劑法匹拉韋也被證明可在一定程度上抑制SARS-CoV-2的繁殖。環(huán)孢素A作為1種經典的免疫抑制劑，有效濃度為16 μmol/L[42]。在免疫治療方面上，康復者捐獻的血漿經病毒滅活處理，檢測合格后，可用于危重COVID-19患者的治療，可有效改善COVID-19患者臨床癥狀[43]，無血漿輸注引起的不良事件且重型患者輸注康復者血漿后能增強機體抵抗力及活動耐力，增加凝血因子及促進肝功能修復[44]。病情進展較快的患者和重癥患者可靜脈使用COVID-19人免疫球蛋白[39]。對于雙肺廣泛病變者和重癥患者，若血白細胞介素-6(IL-6)水平升高，可試用托珠單抗進行治療；有研究證明，利用托珠單抗可改善重癥患者的臨床癥狀，降低病死率，呼吸功能氧合指數得到改善[45]。中醫(yī)藥在治療COVID-19中也具有一定作用，講究辨證施治[46]。至此之外，還可根據患者病情予以對癥治療，比如退燒藥、補充氧氣，在嚴重呼吸困難的情況下，可使用呼吸機輔助呼吸。除了醫(yī)療護理，這些患者還經常需要進行精神評估，多數疑似患者或者確診患者由于長局限在隔離房間內，產生心理壓力，導致過度通氣[47]。

5 小 結

COVID-19疫情已在全球蔓延，疫情形勢十分嚴峻。耳鼻咽喉頭頸?？漆t(yī)務人員作為高危接觸者，應增強防護意識，增強對SARS-CoV-2的認識與了解，以便能迅速應對。從全球視角來看，疫情還很嚴峻，臨床醫(yī)生應做好技術儲備，為今后和SARS-CoV-2的斗爭做好準備。