小兒過(guò)敏性鼻炎辨治淺析

蔣燕華 倪曉紅

紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

過(guò)敏性鼻炎是一種以鼻黏膜病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性疾病[1]，臨床常表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀，是兒科的常見疾病之一。中醫(yī)并無(wú)特定疾病名稱，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，常可診斷為“鼻鼽”“鼻窒”“鼻淵”等?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》謂“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”“鼻窒，窒，塞也”?！端貑?wèn)·氣厥論》言“鼻淵者，濁涕下不止也”。可見中醫(yī)學(xué)對(duì)其癥狀概括較為全面。

倪曉紅主任中醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合治療兒科疾病工作30余年，診治小兒過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)辨證分期診治，療效確切。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將倪師治療小兒過(guò)敏性鼻炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證分型

倪師認(rèn)為，小兒過(guò)敏性鼻炎總因肺脾不足為本，風(fēng)熱痰濕為標(biāo)，常由外邪引發(fā)，且多夾食，臨床常見以下幾型。

1.1 肺脾氣虛，清竅不利：倪師認(rèn)為，肺脾不足患兒臨床常見鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕，可伴張口呼吸、打鼾、咳嗽、揉鼻揉眼、自汗、四末不溫、納呆乏力等癥狀，此多由肺衛(wèi)不固、外風(fēng)相引所致。《靈樞·本神篇》提出“肺氣虛則鼻塞不利”。小兒臟腑嬌嫩，形氣不足，尤其以肺、脾、腎三臟更為突出。肺主氣，司呼吸，在竅為鼻；脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。肺氣不足，不能固表，營(yíng)陰外泄，則自汗；衛(wèi)氣虛弱，風(fēng)寒邪氣乘虛而入，邪正相交，則鼻癢，噴嚏連連；脾氣虛弱，食少納呆，化生不足，四肢失養(yǎng)，則四末不溫，鼻竅失養(yǎng)；水濕不運(yùn)，停聚鼻竅，故鼻塞，涕清白；水濕停聚于肺，則咳嗽，痰白清?。粴庋蛔銊t氣短懶言，平素易感。治療此類患兒，常治以健脾益氣、疏風(fēng)通竅，方予自擬玉屏建中湯。方中黃芪甘溫，補(bǔ)肺脾之氣，又兼固表止汗；白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強(qiáng)益氣固表之功；佐以防風(fēng)祛風(fēng)解表，三藥合用，益氣不留邪，祛風(fēng)不傷正。太子參為清補(bǔ)之品，作用平和，補(bǔ)肺脾之氣，兼能養(yǎng)陰生津，對(duì)于久病陰傷尤宜；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，有健脾潤(rùn)肺之功；桑白皮、地骨皮善清肺中伏火，炙甘草和中以扶肺氣；辛夷、蒼耳子善通鼻竅，兼驅(qū)外風(fēng)，諸藥合用，標(biāo)本兼治。

1.2 食積胃腸，痰濁壅竅：小兒年幼，飲食不知自節(jié)，內(nèi)傷乳食，停聚中焦，食積不化，脾胃乃傷，脾不升清，則鼻竅不利。正如《東垣試效方·卷五》所謂：“若因饑飽勞役損傷脾胃，生發(fā)之氣既弱，其營(yíng)運(yùn)之氣不能上升，邪害空竅，故不利而不聞香臭也?！迸R床常表現(xiàn)為鼻塞不通，涕白而黏，頭昏頭脹，伴脘痞納呆，大便黏滯，舌紅、苔膩。治“宜養(yǎng)胃氣，使?fàn)I運(yùn)陽(yáng)氣宗氣上升，鼻則通矣”。若脾胃功能失調(diào)，水液代謝失常，則痰濁內(nèi)生，上擾清竅。倪師認(rèn)為“小兒脾胃貴在健運(yùn)”，治療此類癥狀，常以消食導(dǎo)滯，化濁通竅。方予曲麥枳術(shù)湯加減。方中炒山楂健胃消食，化濁降脂；炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金、萊菔子等消食和中，健脾開胃；茯苓健脾滲濕；藿香、蒼術(shù)行氣醒脾；炒枳殼理氣寬中，行滯消脹，或兼用厚樸芳香化濕，理氣寬中；生甘草清解潤(rùn)肺，兼以調(diào)和諸藥；鼻癢者，加地膚子祛風(fēng)止癢，鼻塞重者，加辛夷、蒼耳子疏風(fēng)通竅。

1.3 風(fēng)邪犯表，引動(dòng)伏邪：倪師認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎患兒，多因素體稟賦特異，內(nèi)有伏邪，常因受涼、接觸過(guò)敏原等因素誘發(fā)加重。臨床常見外感后出現(xiàn)鼻塞涕多，白或黃稠，噴嚏多，或咳嗽痰多、咽癢咽痛等癥?！皞陲L(fēng)者，上先受之”，外感六淫，接觸異物，最易從口鼻、皮毛犯于肺，加之患兒素體過(guò)敏，內(nèi)外邪氣相引而作。肺失宣降，肺氣不利，上擾鼻竅，則鼻塞，噴嚏時(shí)作，肺氣上逆，則咳嗽咳痰，肺熱循經(jīng)上壅鼻竅，則鼻塞不通，涕多質(zhì)稠。此類患兒治擬疏風(fēng)宣肺通竅，方以銀翹散加減。方中金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，消腫通竅；荊芥、牛蒡子、桔梗、淡竹葉助主藥疏風(fēng)清熱，宣肺通竅；玄參生津護(hù)陰，甘草調(diào)和諸藥；杏仁、浙貝母止咳化痰、利咽消腫；柴胡解表和里，兼能退熱；蟬蛻疏風(fēng)散熱，兼能利咽；鼻塞較重者，加辛夷、蒼耳子以加強(qiáng)散邪通竅之功。

1.4 肺經(jīng)郁熱，熏阻鼻竅：倪師認(rèn)為，小兒為純陽(yáng)之體，六氣易從火化；或過(guò)食膏粱厚味，煎炸炙煿之品，久積化熱，熱傳于肺。肺經(jīng)郁熱，則肅降失司，邪熱上犯鼻竅，則鼻塞、噴嚏；肺熱上炎，故咳嗽咽癢，邪熱煉液，則涕黃稠。此類患兒治以清熱宣肺，通利鼻竅，方以自擬鼻炎方加減。方中蒼耳子味辛苦，散風(fēng)燥濕，善通鼻竅，為治鼻淵之良藥；辛夷辛溫發(fā)散，芳香通竅，為治鼻塞流涕之要藥；白芷祛風(fēng)、散寒、燥濕，可宣利肺氣，通鼻竅；三藥合用，芳香清竅，善治肺經(jīng)風(fēng)熱之鼻塞流涕。防風(fēng)祛風(fēng)解表，黃芩主入肺經(jīng)，善清肺火；蜂房質(zhì)輕，性善走竄，可攻堅(jiān)破積，通竅力強(qiáng)；魚腥草、敗醬草清熱解毒，消癰排膿；藿香辛散化濕，醒脾解表，蒼術(shù)健脾燥濕，又兼祛風(fēng)散寒之功；鼻炎緩解后，癥狀時(shí)有反復(fù)，久病傷正，與生黃芪、生薏苡仁補(bǔ)中益氣，增加托毒外出之功。本方主以大隊(duì)清肺解毒之品與疏風(fēng)解表藥物相配，清宣肺熱，通利鼻竅，同時(shí)兼顧脾胃，以防傷正。

2 治療特色

倪師認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎病情遷延難愈，臨床治療該病，總以疏風(fēng)通竅為大法，根據(jù)病情新久，或驅(qū)邪，或補(bǔ)益。急則治標(biāo)，疏風(fēng)清肺，化濁通竅；緩則治本，健脾益肺。無(wú)論緩急，均注重消食化積，和胃運(yùn)脾。此外，倪師認(rèn)為還需注意瘀、風(fēng)等病理因素。“久病可入絡(luò)”適用于小兒過(guò)敏性鼻炎的疾病發(fā)展規(guī)律，患兒鼻炎日久，邪毒久留鼻竅，氣血瘀阻，可見鼻根、眼周色黯，臨證時(shí)可予活血通絡(luò)之品，如桃仁、丹參、赤芍、川芎、皂角刺等活血化瘀，疏通血脈；風(fēng)性善行而數(shù)變，風(fēng)動(dòng)則癢，若患兒伴有鼻癢、目癢等癥，是為風(fēng)邪所犯，常予地膚子、蟬蛻等疏風(fēng)止癢，治療同時(shí)強(qiáng)調(diào)避免接觸過(guò)敏之物，以防引動(dòng)伏邪。

3 驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案一：患兒王某，男，13歲。2021年8月15日初診。主訴：反復(fù)鼻塞噴嚏5年?；純航?年來(lái)鼻塞，晨起噴嚏連作，涕清，外院診斷為過(guò)敏性鼻炎，經(jīng)治欠效。既往史：濕疹、蕁麻疹。過(guò)敏史：塵螨過(guò)敏。體格檢查：心肺無(wú)殊，咽底充血，鼻黏膜水腫，舌紅、苔薄膩，脈滑。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（肺熱熏鼻）。治以清肺疏風(fēng)通竅。方藥：廣藿香、蒼耳子、生甘草、防風(fēng)、炒蒼術(shù)、地膚子各9g，辛夷、赤芍各10g，黃芩各12g，蜂房、白芷各6g，蒲公英、敗醬草、黃芪各15g。6劑，水煎服。二診：前癥好轉(zhuǎn)，鼻塞不明顯，涕少色白。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。易蒼術(shù)為白術(shù)9g，去赤芍，加川芎、皂角刺各6g。6劑。三診：患兒無(wú)鼻塞，晨起時(shí)偶有清涕，守前方續(xù)用1月，后未再因鼻塞噴嚏癥狀就診。

3.2 驗(yàn)案二：患兒王某，男，5歲。2021年7月21日初診。主訴：反復(fù)鼻塞4年余?；純鹤?月齡起鼻塞氣促，外院診斷過(guò)敏性鼻炎，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，病情反復(fù)，時(shí)欲揉鼻，遇冷、晨起嚏后少許清涕。查體：心肺無(wú)殊，咽輕紅，扁桃體I度腫大，咽底可見濾泡，舌淡紅、苔薄膩。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻窒（肺脾氣虛）。治以益氣固表，疏風(fēng)通竅。方藥：敗醬草、白花蛇舌草、炙黃芪各12g，防風(fēng)、太子參、炒白芍、地膚子、丹參、辛夷、炒僵蠶、炙甘草各9g，蒼耳子、炒白術(shù)、姜厚樸各6g。顆粒劑5劑，沖服。并予三伏貼治療。二診，噴嚏不多，無(wú)不適。守方，續(xù)三伏貼治療。治療1月后續(xù)予玉屏風(fēng)散調(diào)理3月，后隨訪患兒訴鼻塞流涕癥狀較前明顯減少。

4 結(jié)語(yǔ)

過(guò)敏性鼻炎常可反復(fù)發(fā)作，臨床病程可達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量［2］。

《靈樞·五變》云：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”久病傷正，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，平素可有自汗、鼻塞、噴嚏、鼻流清涕等肺氣不足之證；多數(shù)患兒未經(jīng)正規(guī)治療，病情發(fā)作方就診，故首診常為鼻炎急性發(fā)作癥狀，證見鼻塞、涕多，咽紅等肺熱之象；《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺?！本糜煤疀鲋?，損傷肺脾，或素體陽(yáng)氣不足，鼻炎遇冷則作；久病氣血瘀滯，鼻竅失養(yǎng)，則鼻塞不通，局部血循不暢，則見眼周、鼻根色青。

倪師臨床常根據(jù)病情緩急、肺熱輕重及患兒體質(zhì)不同辨證施治。倪師認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎為本虛標(biāo)實(shí)之癥，急性期多以熱重為主，當(dāng)先治標(biāo)，以自擬鼻炎方加減，清熱宣肺；緩解期需兼顧肺氣不足之本，以自擬玉屏建中湯加減，益氣固表兼以祛邪；對(duì)于陽(yáng)氣不足，遇冷而作患兒，常配合三伏穴位貼敷外治，促其陽(yáng)氣生發(fā)；治療后期邪實(shí)已去，肺氣不足為主，則與成藥玉屏風(fēng)散益氣固表，緩緩圖之，以防再作；對(duì)于病情遷延患兒，注重活血通絡(luò)。又風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故治療以清肺通竅、祛風(fēng)通絡(luò)為大法；運(yùn)脾護(hù)胃貫穿始終，用藥輕靈甘淡，過(guò)敏性鼻炎小兒常稟賦特異，故倪師治療此類患兒，注重后期體質(zhì)調(diào)理，臨床治療每奏良效。