運用“三焦辨證”理論診治濕熱型難治性慢性咳嗽的體會

王世強 朱雨柔 梁 快

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

難治性慢性咳嗽為一類根據公認的指南進行了評估和治療，但仍無法改善的持續(xù)咳嗽[1]。中醫(yī)藥治療該病有其獨特優(yōu)勢和特色，筆者在運用“三焦辨證”理論診治濕熱型難治性慢性咳嗽過程中有所感悟，現將體會總結整理，以期與同道共享。

1 病因病機探源

咳嗽病究其病因無非外感和內傷兩端。正如《景岳全書·咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣?！睗駸嵝碗y治性慢性咳嗽亦不出此二者，此為咳嗽病總的病因。筆者根據十余年臨證經驗，細探濕熱型難治性慢性咳嗽的病因病機，概括有以下幾點：①外感濕熱：特定季節(jié)、地域，如夏季、江浙閩湖廣蜀渝等南方地域，濕熱邪氣蘊蒸，素有痰濕體質之人，起居不慎，最易感受濕熱邪氣。正如薛生白在《濕熱病篇》中說“太陰內傷，濕熱停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”；②飲食內傷：過食肥甘厚味、煙酒無度或常食生冷油炸之品，導致脾胃運化功能失常，內生濕邪，郁久化熱，上蒸于肺，宣降失常，咳嗽由是而生；③勞欲過度，情志內傷：勞欲傷腎，過于思慮或情志不暢則傷肝脾，機體氣機郁滯，氣化失常，津液停聚，生濕生熱。清代名醫(yī)石壽棠曾說“思慮過度則氣結，氣結則樞轉不靈而生內濕”；④醫(yī)源因素：抗菌藥物、糖皮質激素的長期使用損傷人體陽氣，陽氣虛弱則濕易內生，郁久而成濕熱，虛實夾雜，久病難愈。今人尚滋補，誤以滋補為治病良方，過度進補導致脾失健運，釀濕生熱。凡此種種，外感和內生濕熱之邪彌漫三焦，居于上焦之肺臟氣機失常，上逆而咳。濕熱致病，因熱附于濕，濕交雜于熱，黏滯難解，病勢纏綿，遷延難愈，而成慢性難治性咳嗽。

2 濕熱型難治性慢性咳嗽的特點

咳嗽日久，病程2月以上，大多經多方診治效果不理想，咳聲重濁，甚則咳時胸痛，咳黃色黏痰，或痰少，身熱倦怠，胸悶腹脹，肢體酸重，或咽痛，口干但飲水不多，大便溏稀黏膩或干結，小便短赤，或淋漓不通，舌紅苔黃膩或舌紅苔白厚而干或黃厚而干。脈象以濡數為主，或滑或緩，或浮或沉。

3 辨治體會

3.1 見微知著，司外揣內，重視患者體質、職業(yè)和生活方式：濕熱型難治性慢性咳嗽患者素有濕性或濕熱性體質，常有皮膚油膩，體型偏胖，口氣穢濁，多為“陰臟人”。在辨證過程中，重視觀察患者體質可以提高辨證的準確性，幫助醫(yī)者把握辨證方向，提高辨證速度和臨床效率。在臨證過程中，還應當重視詢問患者的職業(yè)和生活方式。對于長期在濕熱環(huán)境中工作、生活或久嗜煙酒、肥甘厚味者容易罹患濕熱疾病。這看起來是診治疾病的常規(guī)，但因臨床工作繁忙等因素，對基本的望診、問診內容容易忽略。因此，在診治濕熱型難治性慢性咳嗽過程中尤其要重視患者體質、職業(yè)和生活方式。

3.2 三焦分消，辛、苦、香、滲并用：三焦乃氣和水液運行之大通道。濕熱之邪彌漫三焦，必然影響氣機和水液運行。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！薄吧辖谷珈F”是指上焦主宣發(fā)衛(wèi)氣、敷布精微的作用，“中焦如漚”是指脾胃運化水谷、化生氣血的作用，“下焦如瀆”是指腎、膀胱、大小腸等臟腑主分別清濁、排泄廢物的作用。正是由于三焦生理功能的特點，我們在治療濕熱型難治性慢性咳嗽時要采用三焦分消的治法。上焦治以清熱解毒、清透濕熱，藥物有黃芩、連翹、薄荷、射干等；中焦治以芳香化濕、悅脾和中，主要藥物有藿香、白豆蔻、石菖蒲等；下焦治以清利濕熱，藥物有木通、淡竹葉、通草、滑石、茯苓等。如此三焦分消，辛、苦、香、滲并用解決濕熱之邪彌漫三焦、氣運不暢、水道不通的問題。

3.3 濕祛熱易消，濕存熱難除，重在祛濕，稍加清熱，避免過于寒涼：所謂濕熱，即熱附于濕，濕纏綿于熱，濕邪才是主要矛盾。筆者在治療濕熱型難治性慢性咳嗽過程中發(fā)現過于運用寒涼的藥物不僅不能清熱，反而濕邪更難祛除，主要原因是過于寒涼損傷陽氣，導致濕邪不化，加重濕邪，附著于濕的熱邪也不易祛除。故在“祛濕”與“清熱”之間如何權衡才是有效祛除濕熱之邪的關鍵。在臨床中無論是“濕重于熱”，還是“熱重于濕”，都應當把祛濕作為重點，輔以少量清熱之品，切忌過于寒涼。

3.4 巧用威靈仙，祛濕化痰行瘀，利咽喉：《藥品化義》曰：“靈仙，行猛急，善走而不守，宣通十二經絡，主治風、濕、痰壅滯經絡。”筆者的恩師四川省名中醫(yī)蔣建云教授常用威靈仙善走而不守之性、消咽喉部骨鯁之力通咽喉部壅結的痰瘀之結治療喉源性咳嗽[2]。筆者在臨證發(fā)現濕熱型難治性慢性咳嗽患者喉咽部黏膜或聲帶肥厚、咽喉壁淋巴濾泡增生經久不消，此為濕熱之邪日久，凝練成痰，痰瘀膠結于喉竅之絡。故在診治濕熱型難治性慢性咳嗽時加入威靈仙10～15g，亦有異曲同工之妙。

4 古方釋義

甘露消毒丹是治療濕熱證的代表方。濕熱之邪往往彌漫三焦，但不同的患者停留于三焦的濕熱之邪輕重有所不同。筆者在診治此類疾病時均以甘露消毒丹為基礎方，根據濕熱之邪停留于三焦輕重的不同而進行化裁，隨證治之。該方出自王孟英《溫熱經緯》，組成：藿香、滑石、石菖蒲各15g，白豆蔻9g，茵陳、射干各10g，木通、生甘草各5g，連翹、川貝母、黃芩各6g，薄荷3g。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香化濕。《本草逢原》載石菖蒲“治咳逆上氣，痰濕壅滯之喘咳”，《主治秘藥》云白豆蔻為“肺經本藥，散胸中滯氣”。黃芩、連翹清肅肺熱，川貝、射干清肺化痰、利咽喉，滑石、木通、茵陳清熱利濕，薄荷宣肺透熱。全方共奏芳香化濁、清熱利濕、宣降肺氣之功效。該方清熱而不甚苦寒，利濕而不甚溫燥。用該方治療濕熱型難治性慢性咳嗽恰合“治上焦如羽，非輕不舉”的原則。

5 病案舉例

袁某，男，48歲。2021年7月26日就診。嗜煙酒，長期在冷庫工作。3月前不明原因出現咳嗽，咯少量白色黏痰，體胖，倦怠，納呆，口黏，口氣較重，大便黏膩不爽，小便偏黃，舌質淡紅、苔黃厚膩，脈弦滑。多方就診，血常規(guī)、胸部CT平掃、支氣管鏡檢查未見明顯異常，支氣管肺泡灌洗液查脫落細胞、細胞學分類、一般細菌培養(yǎng)、抗酸染色等亦無明顯異常結果，支氣管舒張試驗陰性，無胃食管反流和鼻后滴漏依據。先后經口服阿奇霉素片、左氧氟沙星片抗感染，復方甲氧那明膠囊、惠菲寧口服液、氨酚雙氫可待因片等止咳藥物止咳，布地奈德福莫特羅粉吸入劑抗炎、舒張支氣管等治療，效果均不佳。西醫(yī)診斷為難治性慢性咳嗽，中醫(yī)診斷為咳嗽，辨證為濕熱證。中醫(yī)治法為芳香化濁、清熱利濕、宣降肺氣以止咳。方用甘露消毒丹加減：藿香、滑石、石菖蒲、威靈仙各15g，白豆蔻、制半夏、蒼術各9g，茵陳、射干、白前各10g，通草5g，連翹、川貝母、炒黃芩、生甘草、焦梔子各6g，薄荷（后下）3g。共7劑，水煎服，每日1劑，每次200ml，早晚餐后1小時溫服，并囑其暫時在家休息，戒煙酒，清淡飲食。8月2日二診，訴咳嗽減輕，痰少，較前容易咳出，自覺身體輕便，倦怠、口黏改善，大便仍黏膩不爽，小便偏黃，舌苔明顯較前變薄，仍偏黃膩，脈弦滑。前方去通草，加淡竹葉、大黃（后下）、枳實各6g。10劑，服藥方法和將息如前。8月12日三診：患者欣喜來告，咳嗽已基本消失，倦怠、口黏、口臭等不適也都已消大半，大小便均已正常。查看舌苔薄黃微膩，脈滑。再以參苓白術散7劑善后，以健脾利濕，恢復中焦運化之功，進一步祛除體內濕熱之邪，鞏固療效，回訪患者咳嗽已近痊愈。

按語：一診時詳詢病史，了解到患者長期在濕冷環(huán)境中工作，嗜煙酒，體胖，倦怠，口黏，口氣較重，大便黏膩不爽，小便偏黃，舌質淡紅、苔黃厚膩，脈弦滑，提示濕熱之邪彌漫三焦，但又以中焦為主。因此，在三焦分消的同時，重點在于芳香化濕，悅脾和中。筆者在診治濕熱型難治性慢性咳嗽時謹記“熱附于濕”的特點，總結出“濕祛熱易消，濕存熱難除”的經驗，濕熱證治法重點在于“祛濕”，兼以清熱，避免過于寒涼，導致陽氣損傷，濕邪難除。利用威靈仙的走竄之性、祛濕化痰消瘀之能，防止?jié)駸嶂白铚浗j、凝濕成痰阻于咽喉而加重咳嗽。在藥物劑量的把握上，藿香、白豆蔻、蒼術、石菖蒲、制半夏、射干等性溫的藥物劑量略偏大，連翹、茵陳、滑石、梔子、薄荷等性偏涼的藥物劑量偏小。其中選用焦梔子、炒黃芩也是為了去性存用，避免過于寒涼。二診時濕熱已去除大半，但仍在中焦，正氣未虛，稍加大黃、枳實通便，促邪外出。三診時，還是以中焦為主，因此選用參苓白術散加減，重在健脾，淡滲利濕，最終濕熱之邪清除，咳嗽痊愈。