學習環(huán)模式在護理教育中的研究進展

彭宇 沙麗艷 張宇涵 伊靜 郭中獻 劉洋

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的需求不斷增加，對醫(yī)護人員的能力和素質(zhì)提出了更高的要求。2017年國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》中指出，根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求，建立完善的人才培養(yǎng)規(guī)劃，加快護理、康復等緊缺人才的培養(yǎng)[1]。在此背景下，高等護理教育得以不斷改革與發(fā)展，依照目前護理教育培養(yǎng)目標與課程體系的改革現(xiàn)狀，教學更加注重學生綜合能力的培養(yǎng)。而講授式教學在有限時間與無限內(nèi)容的矛盾下難以達成目標，需要將培養(yǎng)目標與教學內(nèi)容相匹配，實現(xiàn)教學方法的創(chuàng)新性發(fā)展[2]。長期探索過程中，秉持以學生為中心的探究式教學逐漸受到廣大護理教育者的關注，其教學形式多樣，主要以基于問題導向的教學法、案例教學法、情景模擬教學法等為代表[3]。但應用一種或兩種教學方法仍無法全面滿足學生的培養(yǎng)需求，如何依據(jù)教學目標恰當?shù)剡x擇教學方法成為一個難題?；诮?gòu)主義理論的學習環(huán)模式為護理教學改革提供了新思路，該模式具有系統(tǒng)性、循環(huán)性、廣泛性與實用性等特點，不同階段可引入不同教學方法，集成各教學方法的優(yōu)勢，并強調(diào)學生運用調(diào)查、實驗與討論的方式自主探究學習，實現(xiàn)綜合能力的培養(yǎng)[4]。本文綜述了學習環(huán)模式的概念及發(fā)展階段、設計與實施方法、應用現(xiàn)狀、存在的問題，旨在為護理教育者提供應用參考。

1 學習環(huán)模式簡介

1.1 學習環(huán)模式的概念

學習環(huán)模式是圍繞科學概念所進行的一種探究性教學策略，起源于美國的科學課程改進研究，其認為教學過程應是由概念的探索、介紹以及運用3個階段所組成的循環(huán)結(jié)構(gòu)，目的是培養(yǎng)學生的探究意識與探究能力，幫助學生實現(xiàn)概念轉(zhuǎn)變，即在充分理解知識的基礎上，不斷實踐與反思，有效地構(gòu)建科學概念[5]。模式發(fā)展至今仍是科學課程研究中的熱點，經(jīng)長期教育實踐證明，其是一種行之有效且科學的教學模式，對于引領教育教學改革具有重要的指導意義與研究價值。

1.2 學習環(huán)模式的發(fā)展階段

隨著教學研究的發(fā)展，學習環(huán)模式在漫長的探索中也不斷完善并形成了多種模式，主要經(jīng)歷了Atkin-Karplus學習環(huán)模式、“5E”學習環(huán)模式、“7E”學習環(huán)模式3個階段。

1.2.1 Atkin-Karplus學習環(huán)模式

20世紀60年代，Myron Atkin教授將科學課程改進研究項目中所提出的科學教育思想融入教學實踐，指出學生在學習新概念前應憑借前概念自主探究，后由教師總結(jié)引入科學概念，以促進知識的建構(gòu)。由此提出了包括初步探索（exploration）、概念引入（term introduction）和概念應用（concept application）3個環(huán)節(jié)的Atkin-Karplus學習環(huán)模式[6]。此模式經(jīng)一系列發(fā)展后在科學課程領域得到廣泛引用。其突破了傳統(tǒng)教學束縛，使學生通過自主探究將不同知識點進行有機結(jié)合，形成科學的循環(huán)體系，完成新舊知識的有效銜接，夯實理論基礎。而隨著科學過程技能理論的發(fā)展，Atkin-Karplus學習環(huán)模式也由最初的概念教學逐步過渡到科學技能與實踐能力的培養(yǎng)，實現(xiàn)了理論知識的遷移與延伸。

1.2.2 “5E”學習環(huán)模式

1989年，美國生物科學課程研究所的Bybee等[7]在開發(fā)科學技術的整合課程中意識到幫助學生構(gòu)建科學概念需要提前設定情境，暴露前概念情況。因此，在Atkin-Karplus學習環(huán)模式的基礎上新增了“引入”環(huán)節(jié)。此外，還應及時反饋教學目標的達成情況，因此加入了“評價”環(huán)節(jié)。最終提出了由參與（engagement）、探究（exploration）、解釋（explain）、詳細說明（elaborate）、評價（evaluate）5個環(huán)節(jié)組成的“5E”學習環(huán)模式。該模式不僅在美國生物科學課程研究所課程設計領域廣泛應用，諸如課程大綱、準則及材料的設計，而且在生物、化學、醫(yī)學等領域的應用實踐中得以發(fā)展。對比Atkin-Karplus學習環(huán)模式，該模式更加注重學生實踐能力的培養(yǎng)。2013年度美國《新一代科學教育標準》中指出，“5E”學習環(huán)模式使科學課程更具吸引力，強化了學生在主動探索過程中與社會、生活實踐間建立聯(lián)系[8]。

1.2.3 “7E”學習環(huán)模式

2003年，美國前教師協(xié)會會長Eisenkraft[9]認為“5E”學習環(huán)模式是一種成功的教學模式，但在新背景下為充分滿足學生的培養(yǎng)需求，建議將其擴展為“7E”學習環(huán)模式，即新增了激發(fā)（elicit）與延伸（extend）2個環(huán)節(jié)，共7個環(huán)節(jié)組成。作為“5E”學習環(huán)模式的擴展與補充，其強化了模式的可操作性，更加匹配布魯姆所提出的認知領域、動作技能領域、情感領域教學目標的分類要求，應用領域得以進一步拓展，除在理科領域的課程設計與實際應用外，還應用于計算機輔助教學、心理學等其他領域。研究指出，此模式不僅能夠激發(fā)學生的學習興趣，提高概念掌握水平與科學過程技能，而且有助于實現(xiàn)學生態(tài)度及觀念的轉(zhuǎn)變[10]。

1.3 學習環(huán)模式流程要點

激發(fā)環(huán)節(jié)為起始環(huán)節(jié)，意在創(chuàng)設新的學習情境或有意義的學習活動，以了解學生前概念的掌握情況；參與環(huán)節(jié)強調(diào)前概念與新概念建立聯(lián)系，以引發(fā)學習興趣為目的促使學生參與到創(chuàng)設情境中；探究環(huán)節(jié)為核心環(huán)節(jié)，學生要針對特定情境完成自主觀察、規(guī)律概括、變量識別等探究活動；解釋環(huán)節(jié)意指新概念的建構(gòu)，即在學生對新概念形成初步解釋后利用簡潔的語言給出科學解釋；詳細說明環(huán)節(jié)指新概念的細化過程，學生在獲得新概念后，需要利用其解決新問題或解釋新現(xiàn)象，深化理解程度；評價環(huán)節(jié)意在評估新概念的掌握情況與教學成效；延伸環(huán)節(jié)是將新概念拓展至其他領域，引導學生將所學知識運用于多學科領域，與實際生活建立聯(lián)系。

2 學習環(huán)模式的設計與實施方法

2.1 模式框架的選擇

學習環(huán)模式應教育改革中的突出主題——探究式教學而生，實施重點在于對模式的再設計，包括模式框架的選擇、教學策略的應用與學習評價的設計。模式框架中有Atkin-Karplus學習環(huán)模式、“5E”學習環(huán)模式、“7E”學習環(huán)模式3種模式可供選擇，各模式均具備自身優(yōu)勢與適用范圍。實際教學中教育者需要根據(jù)學生層次、課程特點、教學資源等有針對性地選擇，如“7E”學習環(huán)模式強調(diào)先驗理解與學習遷移的重要性，但對于基礎薄弱的低年級護理專業(yè)學生而言，此模式流程過于繁瑣，難以遵循各步驟有序進行。Atkin-Karplus學習環(huán)模式注重概念教學，而護理專業(yè)致力于構(gòu)建“以能力培養(yǎng)為主線”的課程體系，培育實用型護理人才，故宜采用“5E”學習環(huán)模式或“7E”學習環(huán)模式。另外，教學周期也應納入考慮范圍，Balta等[11]發(fā)現(xiàn)持續(xù)周期與教學效果呈反比趨勢，短期干預有助于激發(fā)學生求知欲，而周期過長容易引起反感，妨礙其他工作準備。因此，教育者需要匯集合適的教學資源，把控教學周期長短，綜合條件選取最恰當?shù)慕虒W模式。

2.2 教學策略的應用

學習環(huán)模式的不同環(huán)節(jié)均有相應的教學策略規(guī)范。以“5E”學習環(huán)模式為例，參與環(huán)節(jié)作為起始階段，目的為導出教學任務，激發(fā)學生學習興趣[4]。教師可根據(jù)學生對概念的掌握情況創(chuàng)設情境，如設置臨床案例、發(fā)布相關圖片及視頻等，將其引入特定的學習環(huán)境。探究環(huán)節(jié)主要形式包括案例教學法、問題驅(qū)動教學法（Problem-Based Learning，PBL）等，即利用問題為學生創(chuàng)造直接參與探究的機會與條件；教師應于該環(huán)節(jié)中發(fā)揮促進者作用，引導學生不斷深化探究活動。解釋環(huán)節(jié)多采用講授法，即探究活動完成后，可組織學生發(fā)言或上臺展示，判斷結(jié)論或推理過程是否存在缺陷，為其提供科學概念；詳細說明環(huán)節(jié)要求學生運用新概念解釋周圍事物或新的情境問題，常采用角色扮演、情景模擬等方法加深概念理解，達到學以致用。評價環(huán)節(jié)應視為一個持續(xù)的過程，重點考評學生的綜合能力，尋找思維修正的證據(jù)，可借助多種形式綜合評價。在遵循學習環(huán)教學策略的規(guī)范下，靈活調(diào)整教學設計，保證教學任務的完成，是模式實施的重中之重。

2.3 學習評價的設計

系統(tǒng)、明確、易操作的評價方法是教學評價的關鍵，設計學習環(huán)模式的評價方法應以核心勝任力為基礎，實現(xiàn)評價主體、評價形式與核心能力評價3方面的優(yōu)化整合。評價主體應實現(xiàn)教師角色轉(zhuǎn)變，可采用學生自評、互評或第三方點評等，保證多層次、多角度、多方位評價。評價形式需要注重形成性與總結(jié)性評價二者有機結(jié)合。目前，護理教學中仍以總結(jié)性評價為主，缺少教學過程評價，阻礙了教學的發(fā)展性與連貫性[12]。故教師可采用個案匯報、反思日記、思維導圖等形式，對反饋問題實施價值判斷，適當調(diào)整教學計劃。核心能力的評價建議以多種形式綜合衡量考察對象的學習效果，如勝任力表現(xiàn)評估體系重在考察作業(yè)、測試及科研論文等；勝任力表現(xiàn)測驗體系可評估技能、溝通及管理能力等；以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床技能考核及迷你臨床演練評估等方式進行考核，可提高理論知識、專業(yè)技能、批判性思維能力等[13]。

3 學習環(huán)模式在護理教育中的應用現(xiàn)狀

3.1 課程領域適用廣泛

學習環(huán)模式具有系統(tǒng)性、廣泛性等特點，符合我國醫(yī)學教育中側(cè)重學科教育的理念[14]。國內(nèi)外將此模式廣泛用于生物、英語、計算機等課程，并逐漸在護理領域中應用。陳杭健等[15]將“5E”學習環(huán)模式應用于護理基本技能教學，證明此模式可強化學生實踐能力，培養(yǎng)臨床思維與人文關懷能力，滿足多元化與專業(yè)化的服務需求。Feizabadi等[16]將“5E”學習環(huán)模式用于生理學課程，證明其可調(diào)動護理專業(yè)學生的積極性，提高學習與記憶效果，并建議擴大應用范圍。鐘偲偲等[17]利用“5E”學習環(huán)模式開展腫瘤科護理實習生帶教，證實其在促進理論知識建構(gòu)、創(chuàng)新思維建立與護患溝通能力提升等方面優(yōu)勢顯著。學習環(huán)模式可促使教師依據(jù)課程特點完成具有目標性、程序性與整合優(yōu)化性的教學設計，系統(tǒng)編排教學內(nèi)容與教學方案，以滿足護理專業(yè)課程的教學需求。

3.2 融合多種教學方法

學習環(huán)模式由最初的3個環(huán)節(jié)不斷發(fā)展為多個環(huán)節(jié)，為融合多種教學方法奠定了基礎。國內(nèi)外教育者常依據(jù)實際情況，靈活調(diào)整教學模塊，實現(xiàn)教學方式的多樣化。Jun等[18]將PBL與“5E”學習環(huán)模式相融合用于護理基礎課程，由此學生實踐能力得到充分鍛煉，對改善其自我效能感、批判性思維及學習態(tài)度具有一定成效。蘇銀花等[19]將情景模擬、迷你臨床演練評估與PBL融入“5E”學習環(huán)模式并用于護理實驗教學，證明此模式可提高學生操作水平、自主學習能力與溝通能力，同時可烘托課堂氣氛，學生整體滿意度較高。Fitri等[20]考慮到傳統(tǒng)教學對批判性思維的培養(yǎng)存在一定局限，因此將角色扮演融入“7E”學習環(huán)模式，并建立程序與研究表跟蹤反饋，證實此模式對培養(yǎng)護理專業(yè)學生分析、推理、解釋、評價等批判性思維成效顯著。

3.3 適用多層次學生教育

學習環(huán)模式的廣泛性與實用性為多層次學生教育提供了契機。國內(nèi)外研究顯示學習環(huán)模式的適用群體包含研究生、本科生、大專生等。Hew等[21]通過“5E”學習環(huán)模式建立翻轉(zhuǎn)課堂并用于護理研究生教學，結(jié)果表明，92%的學生認為此模式更具參與性與互動性。Yasbolaghi等[22]通過前測與后測評估了“5E”學習環(huán)模式對護理本科生概念掌握情況的效果，證明此模式在護理基本概念的學習與記憶等掌握情況方面具有顯著優(yōu)勢。向泉[23]將以問題為基礎的“5E”學習環(huán)模式用于高職護理專業(yè)學生教學，證實此模式可提高操作技能水平與自主學習能力，所營造的課堂氛圍更為理想。學習環(huán)模式作為建構(gòu)式教學的重要變式，符合學生的認知能力與認知結(jié)構(gòu)，以興趣為導向、探究合作為依托、培養(yǎng)綜合素質(zhì)為核心，促進各層次學習者能力的提升。

3.4 教育對象多元化

學習環(huán)模式通過對教育過程的科學劃分使其更加符合教育對象的認知特點。目前，其教育對象呈現(xiàn)多元化趨勢，不僅可針對護理專業(yè)學生的教育，而且適用于患者的健康教育、延續(xù)護理及康復護理等。陳英梅等[24]利用“5E”學習環(huán)模式對類風濕關節(jié)炎患者實施健康教育后發(fā)現(xiàn)其按時服藥、功能鍛煉與定期復診的依從率明顯提高，且生理功能與軀體疼痛有所改善。郭靜楠等[25]以“5E”學習環(huán)模式建立遠程隨訪系統(tǒng)對婦科腫瘤術后患者實施延續(xù)護理，證明其能有效克服康復教育的單一化、靜態(tài)化等缺陷，提升患者疾病認知與自我效能感。錢利娜等[26]將“5E”學習環(huán)模式與“5E”管理流程相結(jié)合形成雙“5E”模式并用于腦出血偏癱患者康復護理，發(fā)現(xiàn)其對于促進患者落實康復行為，改善生活質(zhì)量具有重要作用。依靠學習環(huán)模式的循環(huán)性可對患者持續(xù)康復做出周期性評估，實現(xiàn)有針對性的健康指導，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

4 學習環(huán)模式應用中存在的問題及建議

4.1 保證教學質(zhì)量存在困難

因?qū)W習環(huán)模式環(huán)環(huán)相扣且流程較為煩瑣，需要占用課堂時間供學生充分探究，才能保證下一步驟的有序進行。但目前學生正面臨課業(yè)任務重、課程時間緊、自主學習積極性不高等問題[27]，無疑增加了學生學業(yè)負擔，部分學生容易產(chǎn)生抵觸心理進而削弱教學效果，導致教學質(zhì)量無法得到有效保障。因此，教育者應借助現(xiàn)代化信息技術，基于學習環(huán)模式的框架融入線上線下相結(jié)合的混合式教學，鼓勵學生課前攜帶問題自主探究學習，課中通過討論啟發(fā)思考、深化理解與拓展延伸，課后隨時在線咨詢以補齊自身短板，使學生利用碎片化時間，打破時間與空間上的限制。另外，教學質(zhì)量的保障依賴學生的參與度，教育者可為學生設置一系列激勵措施以提升課堂參與度，通過建立信任關系保證教學質(zhì)量。

4.2 缺乏系統(tǒng)的評價體系

教學評價是以教學目標為依據(jù)對教學過程與結(jié)果實施價值判斷的過程[28]，作為衡量教學目標的重要工具，對于推進教學改革、促進學生全面發(fā)展具有重要意義。目前，學習環(huán)模式仍采用以成績?yōu)橹鞯目偨Y(jié)性評價，但對于成績比例、評定方式等方面尚未達成共識[29]。部分教育者借助量表、問卷等評估工具，如自主學習能力量表、批判性思維能力量表及滿意度問卷等對教學效果進行評定，但如“7E”學習環(huán)模式等現(xiàn)仍處于探索階段，形式較為新穎，尚未形成系統(tǒng)的評價體系。今后教育者應打破單一評價模式的限制，結(jié)合形式多樣、周期短且反饋及時的形成性評價，動態(tài)掌握學生狀況，及時調(diào)整教學計劃，構(gòu)建形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化的多元評價體系，對教學效果實施更加科學、有效的評估。

4.3 師資隊伍面臨嚴峻考驗

一方面，學習環(huán)模式要求重新界定師生地位，需要教師由課堂領導者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者、組織者。但實際教學過程中，部分教育者仍秉持以教師為主體、講授為主導的傳統(tǒng)理念，無法適應當前角色，導致教學效果未達理想水平[30]。另一方面，學習環(huán)模式要求教師創(chuàng)設開放的教學情境、制定合理的授課內(nèi)容、構(gòu)建有效的評價標準，這就需要在課前投入大量精力準備。但由于教師教學能力存在差異，導致教學水平參差不齊，研究表明，學生對臨床教學的整體滿意度僅為40%[31]。因此，管理者應依照教師層級劃分教學職責，健全各司其職的管理結(jié)構(gòu)，以此減輕教學壓力。同時注重全員教學能力的培養(yǎng)，如開展教學理論與方法培訓、選派教師赴知名院校進修學習、鼓勵參加境內(nèi)外學術交流等，建立素質(zhì)精良的師資隊伍。

4.4 應用范圍有待進一步擴大

學習環(huán)模式雖已廣泛應用于多專業(yè)領域，同時教育者對此模式的優(yōu)越性給予了肯定。但縱觀護理教育領域的現(xiàn)有文獻，鮮有涉及“7E”學習環(huán)模式的相關研究。原因可能為此模式的內(nèi)容及形式較為新穎，尚未形成系統(tǒng)化、標準化的教學體系以便推廣應用。對比“7E”學習環(huán)模式，“5E”學習環(huán)模式廣泛應用于護理教育領域，課程涵蓋護理學基礎、內(nèi)外科護理學、生理學等，內(nèi)容涉及基本概念教學、技能教學及實習生帶教[32]。若要推動“7E”學習環(huán)模式在護理教育領域中的應用，需要教育者對理論研究、課程設計、教學評價等方面做出更深入的研究，并以實現(xiàn)本土化為目標，在“5E”學習環(huán)模式的基礎上進一步完善教學體系，擴大其在護理教育領域中的應用范圍，確保高質(zhì)量、高層次、高水準的護理教學。

5 小結(jié)

學習環(huán)模式已逐漸應用于國內(nèi)外護理教育領域，其設計、實施與評價形式多樣，具有課程領域適用廣泛、融合多種教學方法、適用多層次學生教育、教育對象多元化等優(yōu)勢，不同環(huán)節(jié)可發(fā)揮不同作用，將教學內(nèi)容緊密相連，培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)。但目前模式仍存在諸多問題，建議今后教育者對模式的教學內(nèi)容與評價方式進行再設計，形成更為規(guī)范化的教學體系，在此基礎上擴大應用范圍，實現(xiàn)科學化教育與提升教學質(zhì)量的協(xié)同發(fā)展。