中藥濕熱敷技術(shù)在中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀與思考

王曉紅 閆蓓 樊艷美 張林玉 張素秋

中風(fēng)又名腦卒中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于腦血管病范疇，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5大特點(diǎn)，是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因[1]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上犯于腦所引起的以突然昏撲、不省人事、半身不遂、口舌喎斜為主要表現(xiàn)的一種病癥，涉及風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、毒等多種病理因素。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中首次提出病名“中風(fēng)”：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！敝酗L(fēng)病位居風(fēng)、癆、臌、膈4大頑癥之首，具有起病急、發(fā)病迅速，如風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點(diǎn)[2]。中風(fēng)患者多合并不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中肢體功能障礙最為常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)70%～90%，嚴(yán)重影響日常生活[3]。在治療方面，中醫(yī)以整體觀念出發(fā)，辨證論治，以改善癥狀、減輕疼痛、提高患者生活質(zhì)量為主要目的，目前臨床以針灸、中藥、康復(fù)訓(xùn)練為主要方法，同時(shí)推拿治療、中醫(yī)定向透藥療法、中藥外敷、中藥熏洗等[4]技術(shù)應(yīng)用廣泛，早期干預(yù)可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，有助于肢體功能恢復(fù)。中藥濕熱敷技術(shù)作為一種中醫(yī)外治法，是借助藥性及溫度，通過(guò)皮膚傳導(dǎo)，使氣血流通，達(dá)到治療目的。因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷且患者感覺(jué)舒適而被廣泛應(yīng)用。本文對(duì)該技術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行總結(jié)與分析，為提高我國(guó)中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)護(hù)理中使用中藥濕熱敷技術(shù)的規(guī)范性、安全性和有效性提供參考。

1 中藥濕熱敷技術(shù)在中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用

1.1 中藥濕熱敷技術(shù)及其原理

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“善治者，治皮毛，治肌膚，其次治筋脈?！逼つw位于人體的最外表，人體皮膚按十二經(jīng)脈的分布而分區(qū)，與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血都有密切的聯(lián)系，具有屬臟腑、通經(jīng)絡(luò)、固體表、密腠理的作用。中藥濕熱敷技術(shù)是將中藥煎湯或用其他溶媒浸泡，根據(jù)治療需要選擇常溫或加熱的中藥湯劑敷料敷于患處，通過(guò)疏通氣機(jī)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)，達(dá)到疏通腠理、清熱解毒、消腫止痛的一種操作方法[5]。西醫(yī)認(rèn)為皮膚層充滿毛細(xì)血管，當(dāng)熱力作用于皮膚時(shí)，皮膚的血管即擴(kuò)張充血，使身體代謝加快，且熱敷后肌肉內(nèi)的廢物也快速被排出從而緩解疲勞，緩解僵硬和痙攣，使肌肉松弛。溫?zé)嶙饔貌粌H能夠緩解肌腱、韌帶、肌肉的痙攣狀態(tài)，還能促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，物理熱力刺激還能夠激活單核-吞噬細(xì)胞的功能，提高身體免疫力，降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，起到解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫的作用[6]。

1.2 中藥濕熱敷技術(shù)在緩解肢體痙攣中的應(yīng)用

肢體痙攣是常見(jiàn)的中風(fēng)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者的上肢關(guān)節(jié)和下肢關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直、無(wú)法正常屈伸，甚至引起畸形[7]?！端貑?wèn)》中云：“手屈而不伸者，其病在筋”，中風(fēng)后肢體痙攣屬中醫(yī)“痙病”范疇。治療應(yīng)以散瘀通脈、通痹止痛、舒筋通絡(luò)為原則[8]。中藥濕熱敷技術(shù)的溫?zé)嶙饔媚苡行Ь徑庵w肌肉、肌腱及韌帶的痙攣與僵直狀態(tài)，溫?zé)嶙饔门c藥物功效相結(jié)合，可達(dá)到養(yǎng)血補(bǔ)陰、行氣化瘀致筋脈得養(yǎng)、脈絡(luò)得通的治療目的。蔡文嵐等[9]對(duì)腦卒中痙攣性偏癱患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用中藥（自制劑）濕熱敷治療，30天后患者肢體痙攣狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能水平及日常生活能力均有改善。宿淑芝等[10]對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥濕熱敷督脈和腰背部膀胱經(jīng)，經(jīng)過(guò)14天的療程，結(jié)果顯示該方法有效緩解了中風(fēng)后肢體的痙攣狀態(tài)，降低了肌張力，促進(jìn)了肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

1.3 中藥濕熱敷技術(shù)在治療肩手綜合征中的應(yīng)用

肩手綜合征多繼發(fā)于中風(fēng)，根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)“痹癥”“痿證”“偏枯”“筋痹”的范疇，也被稱為“肩痛”“肩不舉”[6]。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肩部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、手部腫脹及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患側(cè)手部功能永久喪失。西醫(yī)采取抗炎、鎮(zhèn)痛等藥物來(lái)緩解癥狀[11]，中醫(yī)治療以補(bǔ)氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為主。許燕飛等[12]的研究結(jié)果顯示，患者接受連續(xù)10天的穴位貼敷聯(lián)合中藥濕熱敷后，腦卒中后肩痛癥狀得到了有效改善，患肢功能也改善了。賴立英等[13]對(duì)患者使用中藥濕熱敷結(jié)合循經(jīng)按摩的方法進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)2周后，腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高了，上肢運(yùn)動(dòng)功能改善了，日常生活能力提高了。張虎[14]的研究結(jié)果顯示，在干預(yù)14天后，中藥熱濕敷療法結(jié)合醒腦開(kāi)竅針?lè)捎行p輕患者疼痛，改善手部腫脹狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能，提高活動(dòng)能力。上述研究將中藥濕熱敷與多種技術(shù)聯(lián)合，明顯提高了腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止了關(guān)節(jié)粘連和僵硬，改善了患肢異常肌張力和痙攣狀態(tài)，同時(shí)改善了血液循環(huán)和局部代謝情況，有效緩解了肩痛，提高了患者的日常生活能力。

2 影響中藥濕熱敷技術(shù)療效的相關(guān)因素

中藥濕熱敷源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“熨”法，為“熨”法的改良和延伸。影響其療效的因素主要包括藥物因素、操作方法及濕敷部位的選擇。

2.1 藥物因素

中藥濕熱敷技術(shù)使用的中藥多為醫(yī)院協(xié)定方或名家經(jīng)驗(yàn)方[15-19]，其主要治療原則為活血散瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)逐寒。主要成分為路路通、伸筋草、透骨草、桑枝、桂枝、艾葉、虎杖、紅花等[15]。張麗娟[16]的研究中使用包括伸筋草、路路通、透骨草、川烏、桑枝、虎杖、草烏各、艾葉、紅花、桂枝的成方濕熱敷，干預(yù)1個(gè)月后，觀察組患者治療后的肢體活動(dòng)度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。卓宗飛[17]的研究中使用包括絡(luò)石藤、桃仁、 桑枝、路路通、紅花、桂枝、膽南星的成方進(jìn)行干預(yù)，7天為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)2周后，患者肢體腫脹情況得到了明顯改善。

2.2 中藥濕熱敷技術(shù)的操作方法2.2.1 濕熱敷溫度

在臨床實(shí)踐及研究中發(fā)現(xiàn)，中藥濕熱敷技術(shù)實(shí)施中的溫度存在差異。張芹等[20-22]給予患者中藥濕熱敷治療，藥液溫度為55℃。童亭亭[23]濕敷時(shí)藥液溫度為50～60℃，但童亭亭提出實(shí)際過(guò)程中也應(yīng)根據(jù)患者對(duì)溫度的耐受程度來(lái)選擇，以防燙傷。許燕飛等[12]在濕熱敷時(shí)使用3條32℃的毛巾敷于患側(cè)肢體上。蔡文嵐[9]將濕熱敷溫度控制在41～50℃。丁瀟等[24]的研究結(jié)果顯示，藥物濕敷時(shí)使溫度保持在40℃能使中藥濕熱敷技術(shù)發(fā)揮最大療效。仝欣等[25]在藥物溫度為45℃時(shí)將藥物敷于患肢處，以防止?fàn)C傷皮膚。嚴(yán)敏等[18]根據(jù)季節(jié)時(shí)令和患者個(gè)體耐受程度在37～40℃中選擇合適的濕熱敷溫度為患者治療。目前在臨床實(shí)踐中，溫度的選擇雖然各有不同，并無(wú)統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，不過(guò)大多研究者會(huì)將溫度控制在50～60℃之間，但不同溫度的濕熱敷療效是否有差異尚未可知。

2.2.2 溫度保持方法

多數(shù)研究者采取在敷料上外包一層保鮮膜或橡膠單，或者在治療時(shí)間段內(nèi)更換敷料等方法以保持敷料的溫度。張春海等[26]、張芹等[20]用橡膠單包裹濕熱敷所用的毛巾外部，并在治療30 min內(nèi)更換毛巾3～ 4次。王煜[27]將配置好的藥液的溫度控制在38～40℃，將敷料（6～ 8層紗布）浸于藥液中，擰干至不滴水時(shí)敷于患處，用保鮮膜包裹，每10 min 更換1次敷料，以保持濕敷部位的溫度。王以超[28]在溫度為35～40℃時(shí)將敷布取出并在敷布上加以4層棉毛巾做成的棉墊，防止熱氣散失。

2.2.3 濕熱敷時(shí)間

多數(shù)研究者選擇濕熱敷30 min[12,24-25]。于洪江等[21]的研究提出中藥濕熱敷持續(xù)時(shí)間為30～ 40 min，賴立英等[13]提出濕熱敷持續(xù)時(shí)間為40～50 min可充分發(fā)揮藥物作用。

2.3 濕熱敷部位

選擇適宜治療的穴位與經(jīng)脈是通過(guò)濕熱敷技術(shù)促進(jìn)中風(fēng)患者肢體康復(fù)的另一關(guān)鍵因素。黃雯等[29]根據(jù)腦梗死后偏癱痙攣期患者的異常運(yùn)動(dòng)特征，在患側(cè)上肢選取天井、清冷淵、三陽(yáng)絡(luò)、外關(guān)、支溝、肩貞等穴，在患側(cè)下肢選取承扶、殷門(mén)、上巨虛、糾內(nèi)翻等穴進(jìn)行濕熱敷，治療4周后，患者肢體痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能情況均明顯改善。使用督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)治療中風(fēng)偏癱時(shí)，因臟腑通過(guò)足太陽(yáng)經(jīng)背部的俞穴受督脈經(jīng)氣的支配，所以臟腑的功能活動(dòng)均與督脈相關(guān)。而督脈別絡(luò)于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，且兩經(jīng)循行于身背，故二者均取。在宿淑芝等[10]的研究中，經(jīng)藥物濕熱敷督脈和背腰部膀胱經(jīng)治療，肢體痙攣的癱瘓患者肌力和運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯提高。在針灸療法聯(lián)合濕熱敷治療疾病的情況下，濕熱敷操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚損傷部位[19-20]。但選取的部位不同，對(duì)患者治療的療效是否一致尚不確切。

3 思考

3.1 臨床操作過(guò)程與相關(guān)規(guī)范存在差異

中藥濕熱敷技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范主要依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2015年發(fā)布的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[5]（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）確定，其操作方法為將中藥煎湯后備用，根據(jù)需要將其加熱至適宜溫度，把敷料浸于藥液中，溫度控制在38～43℃之間，將敷料擰至不滴水即可，敷于患處，熱敷20～30 min，在操作過(guò)程中及時(shí)更換敷料或頻繁淋藥液于敷料上，以保持適宜的溫度及濕度。但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，中藥濕熱敷技術(shù)在溫度、時(shí)間、敷料使用上存在差異。在《手冊(cè)》中提示藥液溫度應(yīng)為38～43℃，但多數(shù)研究者報(bào)告中的藥液溫度為50～60℃。在《手冊(cè)》中濕熱敷時(shí)間為20～30 min，但多數(shù)研究者的報(bào)告提示濕熱敷時(shí)間多為30～50 min。在臨床工作及文獻(xiàn)整理中發(fā)現(xiàn)，使用敷料的溫度、敷料的材質(zhì)及厚度、敷料在藥液中浸泡的時(shí)間、敷料更換的頻次等相關(guān)因素尚缺乏研究。

3.2 中藥濕熱敷技術(shù)的相關(guān)規(guī)范有待完善

祖國(guó)醫(yī)學(xué)應(yīng)用熱敷法治療疾病已有兩千多年的歷史，主要作用是“透熱”，濕熱更具有傳導(dǎo)之功[30]，因此中藥濕熱敷技術(shù)被臨床廣泛用于治療各種疾病，尤其是在中風(fēng)患者的肢體康復(fù)方面。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的中風(fēng)病(腦梗死）等92個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2017年版）[31]、中風(fēng)恢復(fù)期的中醫(yī)護(hù)理方案[32]及《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2017）》[33]中也明確提出，治療患者肢體功能障礙可采用中藥熏洗、中低頻治療儀器及中藥熱敷等技術(shù)，以上規(guī)范的出臺(tái)讓中藥濕熱敷技術(shù)的實(shí)施有據(jù)可行?！妒謨?cè)》在2015年發(fā)布之后，對(duì)中藥濕熱敷技術(shù)的規(guī)范發(fā)揮了重要作用。但是在技術(shù)應(yīng)用上，如何體現(xiàn)辨證施護(hù)，如何依據(jù)患者的辨證分型、體質(zhì)、季節(jié)、地域等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，以及如何在遵守中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)范的同時(shí)體現(xiàn)中醫(yī)因時(shí)因人、因地制宜的原則也有待進(jìn)一步探索。希望在今后的管理規(guī)范中提出更加全面、更加具體的指導(dǎo)意見(jiàn)，以保證其規(guī)范性、有效性和安全性。

4 小結(jié)

中風(fēng)后肢體功能的康復(fù)護(hù)理是被普遍關(guān)注的問(wèn)題，而多項(xiàng)研究證明了中藥濕熱敷技術(shù)能有效促進(jìn)肢體功能康復(fù)。為了提高該技術(shù)的精準(zhǔn)化和規(guī)范化，護(hù)理工作者需要結(jié)合臨床實(shí)踐加大研究深度，同時(shí)建議行業(yè)學(xué)會(huì)進(jìn)一步完善中藥濕熱敷技術(shù)的操作規(guī)范。