崔應(yīng)麟教授基于“痰之新久”分期論治中風(fēng)病理論探析

龐伯通 南淞華 陳芳芳 葛文靜 崔應(yīng)麟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南鄭州 450002

中風(fēng)又稱卒中、真中風(fēng)、腦中風(fēng)等，具有高病死率和高致殘率，是世界上主要的致死性疾病之一。據(jù)《中國卒中報告2019（中文版）》[1]報道，在2018 年，中國腦血管病的死亡率為149.49/10 萬，造成了157 萬人死亡。腦血管病是我國居民的第三位死亡原因，位列惡性腫瘤和心臟病之后。中醫(yī)學(xué)更是把中風(fēng)視為是中醫(yī)四大難癥之一，并認(rèn)為該病的主要病理因素為火、風(fēng)、痰、氣、血、虛六種[2]，其后遺癥更是濕、熱、痰、瘀等多種病理因素相兼。然“百病皆是痰作祟”，痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病公認(rèn)的常見證型[3]。

崔應(yīng)麟教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第二屆全國名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會名醫(yī)分會主任委員，長期從事中風(fēng)病的臨床研究，擅長從痰論治中風(fēng)病。崔教授認(rèn)為中風(fēng)病的形成應(yīng)首當(dāng)責(zé)之于痰，痰是中風(fēng)病形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，貫穿于中風(fēng)病的各個階段，既是中風(fēng)病的發(fā)病原因，又是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，且與中風(fēng)病的形成、變化、預(yù)后緊密相關(guān)。因此，從痰論治中風(fēng)至關(guān)重要。然而在治療上單純的分病程治痰不能達(dá)到理想的效果，故崔教授提出“基于痰之新久，分期論治”的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸?guī)煆拇藿淌冢诟鷰煂W(xué)習(xí)過程中受益良多，現(xiàn)將崔教授從痰論治中風(fēng)病臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 痰的涵義與認(rèn)識

中醫(yī)文獻(xiàn)對“痰”早有論述，如《素問·評熱病論篇》云：“勞風(fēng)法在肺下，……，唾出若涕，惡風(fēng)而振寒，此為勞風(fēng)之病?！眲陲L(fēng)即過渡勞累而致身體虛弱，又因虛弱感受風(fēng)邪，風(fēng)邪犯肺化熱導(dǎo)致的惡風(fēng)振寒、咳吐膿痰又兼喘促的病證，而此處的涕指的即是經(jīng)呼吸道排出的有形之痰，這說明早在數(shù)千年前，中醫(yī)學(xué)對“痰”就有了較細(xì)致的認(rèn)識[4]。痰有狹義與廣義之分，狹義之痰，是指產(chǎn)生于肺、胃，可從口、鼻而排出體外，呈現(xiàn)為混濁狀的，具有黏滯性的物質(zhì)。廣義之痰，大多數(shù)是因臟腑功能的異常運行而產(chǎn)生的、遍布周身上下的、具有較強致病力的代謝物[5-6]。此外，痰邪致病還具有廣泛性、多樣性、復(fù)雜性的臨床特點，也正符合朱丹溪的“百病兼痰”學(xué)說[7]。

崔教授認(rèn)為，隨著中風(fēng)的發(fā)展，致病之痰也在發(fā)生變化，可根據(jù)中風(fēng)的病程，與此時痰結(jié)程度的新久、輕重，加以區(qū)分，“新痰”即中風(fēng)初起（即中風(fēng)急性期），此時病程較短，痰結(jié)程度尚輕，以流動不定為主要特性，最易隨氣升降，而流注于全身，臨床可見其阻于四肢則發(fā)為半身不遂、行于顏面見口眼歪斜、留舌體則言語不利等，正如朱丹溪言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！盵8]“久痰”則是中風(fēng)已有時日（即中風(fēng)恢復(fù)期），痰結(jié)程度更甚，此時的痰以黏滯膠著為主要特性，最易阻滯氣機(jī)，致使氣機(jī)升降異常、水液潴留，臨床常見咯痰黏稠，口黏口膩，大便黏裹痰垢等?！邦B（老）痰”則中風(fēng)日久（即中風(fēng)后遺癥期），此時病程較長，痰結(jié)程度進(jìn)一步加重，此時的痰以凝結(jié)積聚為主要特性，易致氣血經(jīng)絡(luò)閉塞不通，臨床可見肢體偏癱、言語不利、便秘等諸多后遺癥[9]。

2 痰致中風(fēng)的病機(jī)分析

2.1 中風(fēng)與痰緊密相關(guān)

臨床上，大部分中風(fēng)患者既往患有高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、肥胖等疾病[10]，而這些疾病與中醫(yī)學(xué)的眩暈、胸痹、肥胖等十分相似，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些疾病均與痰密切相關(guān)。古今以來，有諸多學(xué)者與文獻(xiàn)認(rèn)為中風(fēng)與痰關(guān)系密切[11]，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所提及，如《素問·通評虛實論》中就有：“凡治消癉，仆擊，偏枯，痿厥，……，則膏粱之疾也?！笔钦f中風(fēng)患者多為痰濕體質(zhì)，喜食或過食肥甘厚味，而生膏粱之疾，導(dǎo)致痰濁凝聚留滯，阻于脈絡(luò)而發(fā)生中風(fēng)。近代醫(yī)家張山雷《中風(fēng)斠詮》曰：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風(fēng)，致暴仆偏枯，猝然而發(fā)?！币蚨嗍撤矢屎裎叮^量飲酒，脾胃失于運化，而多濕化痰，久而生熱，熱極而動風(fēng)，肝風(fēng)攜痰，上蒙腦竅，猝然發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)家也有類似的觀點，沈王明等[12]研究認(rèn)為中風(fēng)的諸多高危因素均與痰密切相關(guān)，且中風(fēng)的高危因素以痰證居多。

2.2 中風(fēng)與痰形成的機(jī)制相似

正如“脾為生痰之源”“肺為貯痰之器”，痰的形成與肺、腎、脾、胃四者緊密相關(guān)，四臟腑運行失常，或者其中一臟腑功能的失調(diào)就會相互產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致人體水液潴留，凝煉為痰。同時，黃金元等[13]也有類似的觀點，脾氣失調(diào)，不能按時輸布水谷精微上行于肺，又因肺朝百脈，肺氣的下降異常，或運行不暢，使三焦決瀆受累，氣下注腎時遇阻，故而腎氣不能正常分清泌濁，排出多余水液，水液留于內(nèi)，擁堵中焦，存在表里，積液日久成痰?！夺t(yī)宗必讀》言：“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”

而中風(fēng)病的形成恰恰是由于患者肺、脾、腎等臟腑功能的失調(diào)[14]，或氣血虧虛，又遇勞累內(nèi)傷、思慮過度、酒食太過，導(dǎo)致內(nèi)停瘀血，再與痰熱相結(jié)合，或者陽熱動風(fēng)，氣逆而血上涌，致使腦內(nèi)血脈閉阻，又或者血溢腦脈之外，故發(fā)為中風(fēng)[15]。同時結(jié)合臨床來看，痰常為中風(fēng)的先導(dǎo)，故中風(fēng)當(dāng)從痰論治。

3 辨痰性，分期論治

3.1 中風(fēng)急性期

《醫(yī)學(xué)傳心錄》曰：“中風(fēng)痰厥，……，大抵多是痰涎流注。痰蒙心竅則猝然昏倒，不省人事；痰阻肢體經(jīng)絡(luò)則半身不遂；入于顏面則口眼歪斜；阻于舌根則言語謇澀，甚至舌強不語?！敝酗L(fēng)急性期多起病突然，病情多變，崔教授認(rèn)為這與此時痰結(jié)程度有關(guān)，此時病程較短，痰結(jié)程度尚輕，故此時痰邪稱為“新痰”，具有流動不定的特性，最易隨氣升降，而流注于全身，臨床可見其阻于四肢則發(fā)為半身不遂、行于顏面見口眼歪斜、留于舌體則言語不利等。若痰邪深入，蒙蔽神竅則猝然渾樸、不省人事。故此時應(yīng)急阻痰邪，治療當(dāng)以理氣為主，氣順則痰消，避免痰結(jié)更甚，甚至中臟損命。

崔教授認(rèn)為治療中風(fēng)急性期，把握此時痰邪為“新痰”，痰結(jié)程度輕、流動性強的特性。從氣一元論角度來看，痰又是氣的一種變化狀態(tài)。《丹溪心法·痰十三》曰：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！笨芍獨饽苄刑担悼呻S氣在體內(nèi)的運行而達(dá)四肢九竅，臟腑之間、經(jīng)絡(luò)之周，來去無定。而急性期患者多氣機(jī)逆亂，此時流動性強的“新痰”易隨逆亂之氣機(jī)上犯于腦，蒙蔽神竅，而一旦上蒙神竅，非一般祛痰藥所能化。因而應(yīng)明晰行氣化痰、氣順則痰消的原則，而后須隨時審時度勢，動態(tài)觀察病情，崔教授常用蘇子、瓜蔞、前胡、柴胡、茯苓、陳皮、川芎等藥組方，同時輔以開竅醒神之法，熱重則可選用《太平惠民和劑局方》牛黃清心丸清以開之；反之則可用蘇合香丸溫以開之，以達(dá)到促進(jìn)“新痰”隨氣而祛，從而增強治療效果。

臨床上，針對出血性中風(fēng)急性期無法配合服藥者，崔教授自研醒腦灌腸液，且認(rèn)為灌腸是最合適的給藥方式，灌腸的作用部位為大腸，其中醫(yī)理論基礎(chǔ)主要是基于大腸傳導(dǎo)糟粕、吸收水液，同時現(xiàn)代生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大腸腸壁是一種具有選擇性吸收與排泄的半透膜，通過直腸給藥，可以避開肝臟的首過效應(yīng)而直接進(jìn)入血液循環(huán)，使藥力直達(dá)病所，從而使藥物利用得更加充分[16]。方中大黃瀉下攻積、通腑泄熱、蕩滌腸胃邪熱痰毒，為君藥；水蛭破血逐瘀、通利水道，其含有的水蛭素具有抗凝血、抗血栓、改善血腦屏障通透性、促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)的功能[17]；石菖蒲、冰片共為佐使之藥，行化濕祛痰、開竅醒神之效[18]。同時有研究表明，醒腦灌腸液可顯著加快腦出血大鼠模型血腫吸收速度且有效降低顱壓[19]。

3.2 中風(fēng)恢復(fù)期

隨著病程的發(fā)展，中風(fēng)進(jìn)入恢復(fù)期，此期風(fēng)火漸息，神志漸清，但隨著病程的延長，正氣損傷，而痰濁留滯，難以蠲除，其多留有半身不遂、口眼歪斜、舌強、言語不利等。崔教授認(rèn)為此時的痰結(jié)程度進(jìn)一步發(fā)展，可將此時的痰邪稱為“久痰”，其具有黏滯膠著的特性，經(jīng)過漸進(jìn)過程的形成與蓄積，其性重著黏膩，故而不容易祛除。此時病情多纏綿，臨床伴有咯痰黏稠，或口黏口膩；或咽中有黏痰梗塞，吞吐不利；或大便黏裹痰垢等。

崔教授認(rèn)為治療中風(fēng)恢復(fù)期時，應(yīng)把握久病元氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻[20]這一要點，明晰痰為水液代謝異常的產(chǎn)物，氣行則水液正常輸布，氣虛則水液不化，進(jìn)而形成痰邪，又由于津血同源的觀點，必然會出現(xiàn)痰瘀并存[21]。急性期治療中已論述了治痰先治氣，而氣為血之帥，血為氣之母，二者關(guān)系密切。同時把握“久痰”，具有黏滯膠著的特性，容易擁堵脈絡(luò)，形成血瘀，而血瘀形成又易致痰的生成，如《金匱要略》中提到的“血不利則為水”也說明，血液運行的不暢，則會影響水液的運行，產(chǎn)生體內(nèi)水液運化失調(diào)的病理產(chǎn)物——痰。故究其根本，元氣虛弱、脈絡(luò)瘀阻是生成痰濁和痰濁容易停滯的關(guān)鍵所在。

由此可見，元氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻是此時生痰之主要原因。故治療上，崔教授創(chuàng)立了“益氣通絡(luò)、活血化瘀”為治療中風(fēng)恢復(fù)期大法，在臨床治療中以培補元氣為根本，兼以化痰袪濁、活血化瘀通絡(luò)，在此指導(dǎo)下研制了以人參、丹參、三七、土鱉蟲、水蛭、大黃幾種藥物組成的自研方藥——康益膠囊[22]，根據(jù)中風(fēng)恢復(fù)期以元氣虧虛為本的特點[23-25]，使用人參大補元氣，又因氣為血之帥，氣充則血液運行正常；腦內(nèi)血脈瘀阻或血流出至血脈外，則為瘀血，丹參、三七二者可活血祛瘀；土鱉蟲、水蛭為蟲類藥物，行血祛瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，祛瘀與通絡(luò)同用；中風(fēng)病發(fā)病的根本是痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)，大黃可活血通絡(luò)，兼以泄?jié)?，多藥共行益氣通絡(luò)、活血化瘀之功，使元氣得復(fù)，痰濁內(nèi)消，從而達(dá)到氣充、血行、去瘀生新、脈道暢通的目的[26]。

3.3 中風(fēng)后遺癥期

中風(fēng)進(jìn)入后遺癥期，此時中風(fēng)患者經(jīng)急性期搶救，恢復(fù)期調(diào)理，神志清醒后多留有或輕或重的后遺癥。崔教授認(rèn)為此時中風(fēng)病程較長，痰結(jié)程度更甚，以凝結(jié)積聚為主要特性，這一時期的痰邪被稱為“老痰”或“頑痰”。臨床上常見，患者具有局部麻木疼痛、活動不利、語言及飲食障礙等。金元時期著名醫(yī)家朱丹溪首提“半身不遂，大率多痰”，崔教授認(rèn)為許多中風(fēng)后遺癥患者都有肢體偏癱、麻木、疼痛等，同時可見舌苔膩，脈滑的舌象脈象，說明此類患者皆因“頑痰”閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血閉塞不通而引起，然而此類患者后遺癥期又以“本虛”為主[27]，故崔教授提出此類患者在治療時應(yīng)以扶正以祛“頑痰”為基本治療原則，同時根據(jù)實際情況辨證論治，具體如下：

①中風(fēng)后不遂，多因痰濁內(nèi)生者，因痰可阻滯經(jīng)氣，致瘀血內(nèi)生，與痰濁互結(jié)，深伏經(jīng)絡(luò)髓竅所致。自古以來諸位名家多善用蟲藤，活血通絡(luò)以治療頑痰疴疾[28]，臨證時若應(yīng)用得法，選配蟲類中藥治療（如水蛭、土鱉蟲），可增加效果。②若臨床治療中風(fēng)見瘀血之象，如痛有定處，局部皮膚色黯發(fā)青，舌有瘀點，脈澀等，可給予活血化瘀類藥物，如丹參、三七等。③若臨床治療中風(fēng)見便秘之象，常因氣滯痰阻，中焦壅塞，日久化熱，導(dǎo)致大便秘結(jié)不下，苔黃厚膩等癥。中風(fēng)便秘者可通腑泄熱，投大黃、芒硝、枳實、全瓜萎等通腑泄?jié)?。④若臨床治療見中風(fēng)后失語者，此類患者以中風(fēng)后舌強不能言，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等為主要見癥，同時若見四肢不收，心神恍惚，不識人，不能言，屬熱風(fēng)者，當(dāng)用竹瀝湯（竹瀝、生葛汁、生姜汁）；若見中風(fēng)痰迷心竅，舌強而不能言，則可選用滌痰湯；若見“中風(fēng)，失音悶亂，口眼歪斜，可用三圣散，次服通圣、涼膈、人參半夏丸等（《儒門事親·風(fēng)門》）[29]。

4 驗案舉隅

患者，男，55 歲，2020 年11 月6 日于河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂初診。主訴：以左側(cè)肢體力弱，伴言語不清一月余?；颊? 個月前因未明確原因發(fā)生左側(cè)肢體力弱，伴言語不利，于河南省駐馬店市中醫(yī)院住院，查顱腦MRI 提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死；雙側(cè)腦室體旁腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)脫髓鞘。治療后癥狀雖有所改善，但仍有左下肢萎軟無力、語言不清晰等癥狀，故來河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂就診?，F(xiàn)癥見：患者神志清，精神一般，左側(cè)肢體力弱，語言不清晰，不能獨自行走。納可，眠差，小便如常，大便偏干；舌體較紅，舌邊有牙齒壓迫痕跡，苔薄白膩，脈細(xì)澀。查體：左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)巴賓斯基征陽性。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（恢復(fù)期）。證型：氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)。治法：益氣通絡(luò)、活血化瘀。中藥處方：黃芪30 g、丹參30 g、三七3 g、當(dāng)歸15 g、水蛭10 g、大黃6 g、地龍10 g、陳皮12 g、半夏9 g、茯苓15 g、竹茹10 g、枳實10 g。7 劑，每日1 劑，早晚水煎分服。并囑其服藥同時，加強鍛煉，積極康復(fù)治療，保持心情愉悅。

二診（2020 年11 月13 日）：患者自覺左側(cè)肢體力量較前稍有恢復(fù)，但左手仍不靈活，語言不清晰略有改善，大便正常，夜寐差，多夢易醒。方藥：上方加酸棗仁30 g、茯神20 g、遠(yuǎn)志20 g，藥量及服藥方法如前。囑其繼續(xù)服藥，堅持鍛煉，勿勞累。

三診（2020 年11 月20 日）：患者自覺有所好轉(zhuǎn)，左手較前靈活，可輔助穿衣，但仍無法完成精細(xì)動作，步態(tài)不穩(wěn)，但較前比有較大的改善，睡眠質(zhì)量提高，夜間醒來次數(shù)減少，但仍自覺眠淺、多夢，二便正常。舌體偏紅，舌邊有牙齒壓迫痕跡，苔薄黃膩，脈細(xì)澀。方藥：守上方去大黃，加夜交藤30 g、黃連6 g，藥量及服藥方法如前。

四診（2020 年11 月27 日）：患者自覺左側(cè)肢體力量較前明顯提高，睡眠質(zhì)量明顯改善，每日睡眠時長如常人，很少覺醒。舌體偏紅，舌邊有牙齒壓迫痕跡，苔薄白膩，脈細(xì)略澀。黃連改為3 g，其他如前。

五診（2020 年12 月4 日）：患者精神大為好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體力量接近正常，語速較慢時可聞其意，納眠可，二便正常，舌紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)微澀，但較之前流利。為求藥效久且持久，故囑其服用康益膠囊（由人參、土鱉蟲、水蛭、大黃、三七、丹參按比例打粉、研末，裝入膠囊而成）5 粒/次，每日3 次，囑其按時飯后服藥[22]。

按：本例患者從起病至發(fā)病的過程、臨床上的表現(xiàn)及相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查等可診斷為中風(fēng)病，患者1 個月前發(fā)病，現(xiàn)處恢復(fù)期階段。望其肢體癱軟，聞其言語謇澀，又因其舌紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì)而澀，故診為氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)。治則應(yīng)益氣通絡(luò)、活血化瘀。患者首診時，為明顯氣虛血瘀夾雜痰濁，故崔教授使用補陽還五湯及滌痰湯加減，方中重用黃芪，培補元氣虧損，補氣活血、祛瘀通絡(luò)，為君藥。丹參，活血祛瘀、清心除煩。當(dāng)歸補血活血，又能祛瘀，二者一同作為臣藥。茯苓、陳皮、半夏、竹茹、枳實行補脾益氣，燥濕祛痰，地龍通經(jīng)活絡(luò)，共為佐藥，加用三七增強活血祛瘀功效，水蛭祛瘀生新、破血通經(jīng)，加大黃以通便、逐瘀祛濁。患者二診時大便正常，但睡眠不好，加酸棗仁、茯神及遠(yuǎn)志安神鎮(zhèn)靜。三診時患者肢體活動較前大為好轉(zhuǎn)，提示此時瘀濁已祛大半，故去大黃，但睡眠時做夢較多，舌脈提示心神被熱所擾，因此增加夜交藤、黃連清除心火，使水火相濟(jì)。四診時患者整體病情較前好轉(zhuǎn)，且睡眠質(zhì)量改善，覺醒次數(shù)減少，故黃連減半。五診時患者病情基本穩(wěn)定，舌脈如常人，提示患者毒邪已除，剩余之表現(xiàn)與康益膠囊主治一致，長期服用以預(yù)防中風(fēng)再次發(fā)作。方中人參培補元氣，氣為血之帥，氣可推動血液正常運行；丹參、三七二者可活血祛瘀；土鱉蟲、水蛭為蟲類藥物，破血逐瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，祛瘀與通絡(luò)合用，大黃則可瀉下攻積，活血祛濁。諸藥合用，共行益氣通絡(luò)、活血化瘀之功，使元氣得復(fù)，痰濁內(nèi)消，從而達(dá)到氣足、瘀血已祛、新血得生、血脈通暢的目的。

綜上所述，痰既是中風(fēng)病的致病因素，又是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物，貫通于中風(fēng)病的每一個階段，而痰又有“新、老”之別，具有流動不測、黏滯膠著、凝結(jié)積聚的特性。從痰論治中風(fēng)病時應(yīng)當(dāng)結(jié)合這些特性，充分地認(rèn)識和理解“痰”在中風(fēng)各個時期的特性及其影響和危害性，對于正確地早期診斷和有效地防治中風(fēng)病，是至關(guān)重要的。從崔教授長期臨床經(jīng)驗來看，痰雖然為中風(fēng)的先導(dǎo)，但在中風(fēng)病的治療上，采用病程時期與痰結(jié)程度相結(jié)合的治療原則，往往可以取得明顯的治療效果。