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    泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療探討

    2015-01-22 09:26:36仝進(jìn)毅
    關(guān)鍵詞:內(nèi)異泌尿系統(tǒng)異位癥

    蔡 泓 仝進(jìn)毅

    泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療探討

    蔡 泓 仝進(jìn)毅

    子宮內(nèi)膜異位癥;膀胱;輸尿管;手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是指有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔及子宮肌層以外部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血,形成結(jié)節(jié)及包塊,引起疼痛和不育等。臨床上多見于盆腔臟器和壁腹膜、卵巢及直腸道格拉斯窩,偶有發(fā)現(xiàn)累及泌尿系統(tǒng)者(urinary system endometriosis,UTE),包括膀胱、輸尿管、腎臟及尿道。現(xiàn)就我院2005年—2013年收治的8例泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組8例,年齡25~49歲,平均(31.9±6.3)歲。其中有腹部手術(shù)史4例,包括3例剖宮產(chǎn)術(shù),1例腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)。其中5例為內(nèi)異癥累及膀胱,2例累及輸尿管,1例同時累及以上兩個部位。臨床特點:1例膀胱內(nèi)異癥及1例輸尿管內(nèi)異癥患者為體檢發(fā)現(xiàn),無自覺癥狀;其余4例膀胱內(nèi)異癥患者中,3例因經(jīng)期下腹痛進(jìn)行性加劇就診;1例除以上癥狀還合并有經(jīng)量增多就診;同時患有膀胱和輸尿管內(nèi)異癥的患者因周期性盆腔痛伴經(jīng)期延長來院,并訴有經(jīng)期尿急、尿痛癥狀,但無腰酸,無肉眼血尿等不適;另1例輸尿管內(nèi)異癥患者以經(jīng)期下腹痛伴尿頻、腰酸5個月余為主訴,該患者曾因“繼發(fā)性痛經(jīng)”行腹腔鏡探查術(shù)明確為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥,余7例患者均為新發(fā)現(xiàn)病例。除2例為體檢發(fā)現(xiàn),余6例有不同癥狀患者病程5個月~8年不等,平均(4.08±2.76)年。

    1.2 輔助檢查 所有患者入院后常規(guī)行經(jīng)陰道婦科及泌尿系超聲檢查,其中7例提示存在卵巢內(nèi)異囊腫,無1例顯示有膀胱內(nèi)異結(jié)節(jié)或輸尿管狹窄等征象。血腫瘤標(biāo)記物測定示8例患者血CA125均升高,平均(194.0±30.6)IU/L。所有患者術(shù)前腎功能檢查未見異常。

    2 治 療

    2.1 術(shù)中所見及處理 由于術(shù)前未掌握相關(guān)資料,故此8例患者的泌尿系統(tǒng)受累情況均為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),其中4例膀胱內(nèi)異癥患者均于膀胱頂腹膜見多個紫藍(lán)色細(xì)小病灶(直徑<0.5cm)伴部分膀胱與子宮前壁下端較致密粘連,行內(nèi)異病灶電燒灼術(shù)。2例于膀胱側(cè)壁可及內(nèi)異結(jié)節(jié),分離結(jié)節(jié)過程中見病灶深達(dá)膀胱黏膜,遂行膀胱部分切除術(shù)。2例發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段被盆腹膜及該側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫病灶所形成的疤痕組織包繞至走形扭曲,行粘連松解術(shù)。1例見距離輸尿管膀胱入口上方約2~4cm處內(nèi)側(cè)壁有一3cm×1cm質(zhì)硬結(jié)節(jié),行輸尿管部分切除+端端吻合術(shù),并留置雙J管。3例手術(shù)獲得標(biāo)本并經(jīng)病理證實。8例患者術(shù)后恢復(fù)順利,住院時間5~15天,平均(10.3±3.4)天。1例輸尿管部分切除患者術(shù)后留置雙J管2月,取出后排尿正常,無自覺不適癥狀。

    2.2 術(shù)后輔助治療及隨訪 8例患者術(shù)后均接受藥物治療,6例予醋酸戈舍瑞林/醋酸曲普瑞林針治療,每28天1次共4~6個月,2例予內(nèi)美通2.5mg每周2次共6個月治療。隨訪中,4例失訪,1例門診/電話隨訪9個月至今無異常,2例門診/電話隨訪12個月以上,患者無自覺癥狀,常規(guī)婦科檢查亦無異常。1例接受膀胱病灶部分切除術(shù)的患者于2年后體檢經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊再次手術(shù),術(shù)中見左卵巢內(nèi)異囊腫再發(fā),行囊腫剝除術(shù),術(shù)后門診/電話隨訪2年無再發(fā)。

    3 討 論

    泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥是內(nèi)異癥的一種特殊類型,在內(nèi)異癥患者中發(fā)病率約為6%。其中膀胱占80%~84%,其次是輸尿管(15%)、腎(4%)、尿道(2%)[1-2]。Dorian Bosev等[3]發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)異癥多伴有同側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫。目前泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制未明,認(rèn)為可能同時存在內(nèi)膜種植或子宮腺肌病直接浸潤等多方面因素。目前認(rèn)為腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段,在泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥中,經(jīng)陰道超聲及盆腔核磁掃描是有效工具[2],膀胱鏡檢、輸尿管鏡檢也有一定診斷價值。根據(jù)病變是否累及逼尿肌,一般可將膀胱內(nèi)異癥分為內(nèi)在型和外在型[3]。輸尿管內(nèi)異癥病變多累及于骨盆緣以下的輸尿管部分,且以單側(cè)累及多見,同樣也分為外在型和內(nèi)在型兩種。Boris Gabriel等[4]回顧性分析221份病例后認(rèn)為膀胱內(nèi)異與輸尿管內(nèi)異之間沒有必然聯(lián)系,但是總體上泌尿系統(tǒng)內(nèi)異與道格拉斯窩內(nèi)異病灶關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。故認(rèn)為膀胱內(nèi)異與輸尿管內(nèi)異的發(fā)病機(jī)制可能不甚相同。

    個體化治療的參考因素包括患者年齡、病變范圍、臨床癥狀以及是否合并其他部位的內(nèi)異癥病變等。以手術(shù)為主、藥物為輔,目的是消除癥狀、解除梗阻、保護(hù)腎功能,防止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。在膀胱內(nèi)異癥中,如病變僅累及膀胱漿膜層,且病灶最大直徑<0.5cm,可按腹膜型內(nèi)異癥病灶處理,單純電燒灼即可;否則應(yīng)行部分膀胱切除術(shù),在此術(shù)式中,需要去除范圍包括病灶及周圍1~2cm,以達(dá)到更完整的去除黏膜下病變以及病變周圍的炎性和瘢痕組織的目的[5];輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)治療中,應(yīng)根據(jù)輸尿管狹窄的類型和部位,對側(cè)輸尿管是否受累及腎功能情況選擇,主要包括輸尿管周圍粘連松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)[3],前兩者是主流術(shù)式,其中尤其要注意的是,輸尿管中上段血供來源于腹主動脈,而下段來源于髂血管,在輸尿管周圍存在一個非常豐富的血管交通網(wǎng),在松解輸尿管的過程中要注意盡可能保留這些周圍組織以保證血供[6]。輸尿管膀胱再植術(shù),手術(shù)難度較大,而且事實上臨床極少有此需求,故病例較少。但在松解術(shù)和部分切除術(shù)式的選擇上沒有定規(guī),根據(jù)每個醫(yī)生是傾向于根治性手術(shù)還是保守性治療而定。我們認(rèn)為,相對于根治性手術(shù)需要數(shù)年的術(shù)后恢復(fù)時間,保守性手術(shù)一樣能起到緩解癥狀的作用,而損傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,也更易為患者所接收。尤其是部分較年長UTE患者,數(shù)年以后將進(jìn)入圍絕經(jīng)期,病情自然緩解,需避免治療擴(kuò)大化。而且有相當(dāng)數(shù)量的病例顯示,切除部分輸尿管并不能降低輸尿管內(nèi)異的復(fù)發(fā)率[7]。既往意見是對于年老無生育要求患者,雙側(cè)卵巢切除(去勢)術(shù)是首選,但新近的觀點是,這并不是唯一的手術(shù)方式,患者的個體情況及個人意愿也是需要考慮的重要因素,畢竟到目前為止,這一術(shù)式對已有輸尿管內(nèi)異癥患者的輸尿管病灶及周圍纖維化的益處仍不明確,如果保留相對的生育能力,能夠顯著減輕患者的負(fù)面情緒。此外,Rozsnyai等[7]研究顯示,雖然大多數(shù)泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥患者可在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生處接受成功的手術(shù)并獲得滿意的治療效果,仍有25%術(shù)后并發(fā)癥的可能,目前外科醫(yī)生主導(dǎo)的泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥治療領(lǐng)域中,患者也需要更完整的接受相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥和一些伴隨操作的信息,包括術(shù)后雙J管的長期放置以及膀胱失禁、膀胱陰道瘺的可能性等。

    [1] Lukas Lusuardi,Martina Hager,Manuela Sieberer,et al.Laparoscopic Treatment of Intrinsic Endometriosis of the Urinary Tract and Proposal of a Treatment Scheme for Ureteral Endometriosis[J].Urology,2012,80(5):1033-1038.

    [2]韓嬋娜.深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥診斷相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,22(11):910-913.

    [3]Dorian Bosev,Linda M,Nicoll LM,et al.Laparoscopic Management of Ureteral Endometriosis:The Stanford University Hospital Experience With 96 Consecutive Cases[J].Urol,2009,182(6):2748-2752.

    [4]Boris Gabrel,Joseph Nssif,Pantelis Trompoukis,et al.Prevalence and Management of Urinary Tract Endometriosis:A Clinical Case Series[J].Urology,2011,78(6):1269-1274.

    [5] Walid MS,Heaton RL.Laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis[J].Arch Gynecol Obstet,2009,280(1):131-135.

    [6]戴毓欣,朱蘭.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2011,38(4):279-301.

    [7] Rozsnyai F,Roman H,Resch B,et al.Outcomes of Surgical Managementof Deep Infiltrating Endometriosis ofthe Ureter and UrinaryBladder[J].JSLS,2011,15(4):439-447.

    (收稿:2014-04-12 修回:2014-06-20)

    杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(杭州 310003)

    仝進(jìn)毅,Tel:13588748831

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