終止結(jié)核病流行須加強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染高危人群篩查和預(yù)防性治療的管理

馬艷 陸偉 高磊 初乃惠 周林 成詩(shī)明

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染引起的慢性傳染病，但人體感染MTB后絕大多數(shù)感染者處于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)狀態(tài)，5%～10%的LTBI者一生中會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病[1]。導(dǎo)致LTBI發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括免疫功能受損者(包括HIV感染和醫(yī)源性免疫抑制劑使用者)、糖尿病患者和老年人等。實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行的策略目標(biāo)除早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者外，更要對(duì)LTBI者開(kāi)展預(yù)防性治療以阻斷發(fā)病，這也是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在全球推薦的重要策略之一。

一、LTBI流行及預(yù)防性治療現(xiàn)狀

2015年，聯(lián)合國(guó)的所有成員國(guó)通過(guò)了WHO提出的終止結(jié)核病策略和目標(biāo)[2]，即到2030年結(jié)核病發(fā)病率下降到10/10萬(wàn)，結(jié)核病死亡例數(shù)較2015年減少90%，其中，將LTBI者進(jìn)行系統(tǒng)性的篩查和預(yù)防性治療作為策略目標(biāo)三大支柱的重要內(nèi)容，逐步消除LTBI。為實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”目標(biāo)，WHO提出2015年到2020年，結(jié)核病發(fā)病率年遞降率應(yīng)為17%。然而，2021年WHO全球結(jié)核病報(bào)告顯示2015—2020年遞降率僅為2.8%，與預(yù)期下降目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。不僅如此，2018年聯(lián)合國(guó)高級(jí)別會(huì)議上承諾2018年至2022年，全球接受LTBI預(yù)防性治療人數(shù)至少達(dá)到3000萬(wàn)。然而，在2018—2020年間，全球LTBI者進(jìn)行預(yù)防性治療的人數(shù)為870萬(wàn)，僅占目標(biāo)數(shù)的29%，與目標(biāo)值相去甚遠(yuǎn)[3]。

2020年全球有1/4人口感染了MTB，估算感染人數(shù)約20億，其中，15歲以下兒童LTBI人數(shù)約占總感染人數(shù)的6%[3]。我國(guó)2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全年齡組結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)硬結(jié)平均直徑≥10 mm者占28.3%，以此推算全國(guó)LTBI人數(shù)約為3.6億。近期發(fā)布的《全國(guó)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率估算專家共識(shí)》估算2013年我國(guó)5周歲及以上人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為18.1%(95%CI：13.7%～22.4%)，15周歲及以上人群結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為20.3%(95%CI：15.6%～25.1%)，感染率隨年齡增長(zhǎng)而升高，同年齡段內(nèi)男性高于女性[4]。一項(xiàng)來(lái)自40項(xiàng)研究的Meta分析表明，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)檢測(cè)陽(yáng)性的人群未治療者的結(jié)核病發(fā)病比率是接受治療者的3.09倍；而IGRA和TST兩者均陽(yáng)性者，未經(jīng)治療者的結(jié)核病發(fā)病比率是接受治療者的7.84倍[5]。來(lái)自貝寧等24家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展了一項(xiàng)衛(wèi)生系統(tǒng)干預(yù)措施對(duì)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染管理(ACT4)的有效性和成本效果的研究表明，在研究的前6個(gè)月內(nèi)，在干預(yù)地區(qū)符合接受結(jié)核病預(yù)防治療的家庭接觸者中，開(kāi)始接受結(jié)核病預(yù)防治療的家庭接觸者的總體比例為21%。實(shí)施加強(qiáng)計(jì)劃活動(dòng)后，開(kāi)展結(jié)核病預(yù)防治療的比例提高到35%[6]。此結(jié)果提示，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、地方?jīng)Q策和實(shí)施衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)活動(dòng)的戰(zhàn)略可以為擴(kuò)大結(jié)核病預(yù)防提供機(jī)制，尤其是在中低收入國(guó)家。發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對(duì)LTBI進(jìn)行有效干預(yù)，預(yù)防其發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，是一項(xiàng)重要的個(gè)人和公共衛(wèi)生目標(biāo)。既往研究表明，LTBI人群開(kāi)展預(yù)防性治療達(dá)到60%～90%的保護(hù)效果[7]，可進(jìn)一步降低發(fā)病率。

對(duì)LTBI者進(jìn)行預(yù)防性服藥，是控制其發(fā)病的重要措施，也是全球降低結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)重要措施。2018年WHO發(fā)布的LTBI更新版指南較為詳細(xì)地對(duì)LTBI檢測(cè)和預(yù)防性服藥人群進(jìn)行了說(shuō)明[8]。2020年3月發(fā)布了《結(jié)核病更新指南：結(jié)核病預(yù)防性治療》[9]。然而，WHO推薦的LTBI檢測(cè)和預(yù)防性服藥人群是基于當(dāng)時(shí)所能獲得的有效證據(jù)，可能并不適用于所有國(guó)家。結(jié)合WHO發(fā)布的指南和我國(guó)的實(shí)際情況，我國(guó)于2020年發(fā)布的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》中明確提出逐步對(duì)LTBI者中的結(jié)核病發(fā)病高危人群開(kāi)展預(yù)防性治療，并明確了預(yù)防性服藥的對(duì)象，共4類人群：(1)與病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者密切接觸的5歲以下兒童LTBI者；(2)HIV感染者及AIDS患者中的LTBI者，或感染檢測(cè)未檢出陽(yáng)性而臨床醫(yī)生認(rèn)為確有必要進(jìn)行治療的個(gè)體；(3)與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生等新近潛伏感染者；(4)其他人群：需使用腫瘤壞死因子治療、長(zhǎng)期應(yīng)用透析治療、準(zhǔn)備接受器官移植或骨髓移植者、塵肺病患者，以及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的LTBI者[10]。此外，還特別提出各地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇預(yù)防性治療的對(duì)象，指出上述1～3類人群為重點(diǎn)對(duì)象。由于LTBI人群基數(shù)大，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)(尤其是資源有限)的國(guó)家或地區(qū)，開(kāi)展全人群LTBI篩查和干預(yù)是難以實(shí)施的。為此，需要針對(duì)LTBI高危人群進(jìn)行干預(yù)，才能達(dá)到事半功倍的作用。目前，我國(guó)對(duì)LTBI高危人群篩查及預(yù)防性治療尚未系統(tǒng)全面的開(kāi)展，因此，沒(méi)能獲得LTBI篩查和預(yù)防性治療全面的數(shù)據(jù)。

二、高危人群LTBI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

人體感染MTB后，MTB的生長(zhǎng)或代謝被機(jī)體抑制，但又不能有效的清除，形成持續(xù)性的LTBI狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫抑制、免疫系統(tǒng)功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致抗感染免疫抵抗力下降時(shí)，MTB大量繁殖，從肉芽腫中播散，導(dǎo)致宿主發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。此外，健康人與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸，或短時(shí)間內(nèi)吸入大量的MTB，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體新近感染后短時(shí)間內(nèi)發(fā)病。為此，控制LTBI的主要對(duì)象為高危人群[10-11]。高危人群主要包括以下幾類：

1.肺結(jié)核密切接觸者。除肺結(jié)核家庭密切接觸者外，學(xué)校、社區(qū)、企業(yè)、監(jiān)管場(chǎng)所等與肺結(jié)核患者接觸的人群，都是LTBI高危人群。該人群與肺結(jié)核患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，或人口密度高、活動(dòng)范圍局限等，致人群潛伏感染率高、發(fā)病率高。一項(xiàng)來(lái)自34個(gè)國(guó)家46個(gè)隊(duì)列研究的Meta分析對(duì)130 512名兒童進(jìn)行了429 538人年的隨訪，期間診斷出1299例結(jié)核病流行病例和999例結(jié)核病發(fā)病病例。結(jié)核感染陽(yáng)性而未接受預(yù)防性化學(xué)治療的兒童2年累計(jì)結(jié)核病發(fā)病率明顯高于結(jié)核病感染陰性的兒童，其中，5歲以下兒童的結(jié)核病發(fā)病率最高(19.0%)[12]。來(lái)自上海的一項(xiàng)研究表明，肺結(jié)核患者的密切接觸者發(fā)病密度為329/10萬(wàn)人年，明顯高于該地區(qū)同期普通人群的結(jié)核病報(bào)告發(fā)病密度(29/10萬(wàn)人年～30/10萬(wàn)人年)。

2.HIV/AIDS者。AIDS是HIV感染所致的慢性全身性疾病。HIV主要破壞人體免疫系統(tǒng)，其感染者容易感染MTB且于感染后快速發(fā)展為結(jié)核病。武漢市13家HIV/AIDS定點(diǎn)治療單位對(duì)隨訪的2048例HIV/AIDS患者進(jìn)行IGRA，陽(yáng)性率為21.4%[13]。

3.兒童和學(xué)生。由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，各組織器官及免疫系統(tǒng)功能尚未成熟和完善，容易受到MTB感染而發(fā)病。此外，學(xué)生尚有學(xué)習(xí)壓力，學(xué)習(xí)緊張、精神壓力大、休息時(shí)間少等原因?qū)⑦M(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低。再者，學(xué)校是人群高度集中的場(chǎng)所，學(xué)習(xí)、住宿環(huán)境相對(duì)擁擠，一旦發(fā)生結(jié)核病，容易在校園傳播，甚至發(fā)生學(xué)校聚集性疫情。2013—2015年北京市對(duì)63 135名高校新生進(jìn)行TST篩查，陽(yáng)性率為18.62%，強(qiáng)陽(yáng)性率為4.31%，2年隨訪期間年均發(fā)病率為129.29/10萬(wàn)[14]。近年來(lái)，我國(guó)發(fā)生的學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情主要為初中和高中畢業(yè)班學(xué)生。

4.塵肺病患者和免疫系統(tǒng)疾病患者。塵肺病是一個(gè)長(zhǎng)期的慢性的病程，患者氣道清除能力較正常人下降，肺廣泛的纖維化，造成血液及淋巴循環(huán)障礙，患者免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀況不良；當(dāng)環(huán)境密閉和通風(fēng)不良時(shí)容易感染和傳播MTB。相關(guān)研究表明，對(duì)214例接塵作業(yè)工人塵肺患者進(jìn)行IGRA，陽(yáng)性率為63.08%[15]。除塵肺病外，長(zhǎng)期使用免疫制劑、抗腫瘤壞死因子治療的患者、接受透析的患者、準(zhǔn)備接受器官或骨髓移植的患者，因機(jī)體免疫功能受損，均是LTBI高危人群。

5.醫(yī)療衛(wèi)生人員。醫(yī)療衛(wèi)生人員，特別是結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員，由于在工作環(huán)境中接觸肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者的機(jī)會(huì)多，感染MTB的風(fēng)險(xiǎn)比較大。來(lái)自上海的研究團(tuán)隊(duì)利用IGRA對(duì)128名結(jié)核病診療專業(yè)人員的LTBI情況進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其感染率為14.8%，工作年限≥3年者的陽(yáng)性率為27.1%。伊朗的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述對(duì)21項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)伊朗不同地區(qū)的衛(wèi)生工作者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為7%～63%[16]。

6.糖尿病患者。糖尿病患者細(xì)胞免疫功能低下，糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，糖尿病并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率是非糖尿病患者的2～5倍。相關(guān)研究表明，糖尿病并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率為14.9%～20.0%；在2型糖尿病患者中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為11.4%；上海市長(zhǎng)寧區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60～79歲老年糖尿病患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染率為17.21%[17]。其他如酗酒、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良等，都在不同程度增加LTBI和結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

三、LTBI篩查方法

LTBI檢測(cè)的技術(shù)原理是通過(guò)檢測(cè)機(jī)體的結(jié)核病特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)，表明機(jī)體是否受到MTB的感染。LTBI檢測(cè)方法分為皮膚試驗(yàn)[包括TST和新型結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(C-TST)]和IGRA。TST操作簡(jiǎn)單、不需要特殊設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室操作，但其抗原為結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)，含有200多種抗原成分與卡介苗和非結(jié)核分枝桿菌的抗原成分相同，在卡介苗接種覆蓋率高，或在非結(jié)核分枝桿菌的高流行地區(qū)，容易發(fā)生交叉反應(yīng)。IGRA特異性較高，但需要收集人體外周全血或肝素鈉抗凝全血在實(shí)驗(yàn)室特定的儀器上進(jìn)行檢測(cè)。

我國(guó)自主研發(fā)上市的C-TST的原理，是采用重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)作為免疫原，檢測(cè)機(jī)體是否受MTB感染[19-21]。重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)系由高效表達(dá)結(jié)核分枝桿菌ESAT6-CFP10基因的大腸桿菌，經(jīng)發(fā)酵、分離和純化后獲得的重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白制成。C-TST反應(yīng)原理是Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體感染了MTB后，就會(huì)產(chǎn)生致敏T淋巴細(xì)胞，當(dāng)注入重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)時(shí)，致敏T淋巴細(xì)胞受相同抗原再次刺激會(huì)釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部集聚、浸潤(rùn)，約在48～72 h，局部出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)反應(yīng)，測(cè)量紅暈和硬結(jié)并以直徑大者確定是否為MTB感染，以硬結(jié)最大直徑≥5 mm為陽(yáng)性。C-TST在臨床試驗(yàn)研究中，皮膚試驗(yàn)表現(xiàn)為紅暈者更多。C-TST具有操作簡(jiǎn)單、敏感度和特異度高的特點(diǎn)，其檢測(cè)結(jié)果不受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，對(duì)MTB感染和菌陰肺結(jié)核診斷的特異度高；因不受卡介苗接種的影響，對(duì)兒童結(jié)核病診斷具有更重要的意義。

四、LTBI預(yù)防性治療

1.化學(xué)藥物預(yù)防性治療：目前，化學(xué)藥物預(yù)防性治療常用治療方案為每日異煙肼治療6個(gè)月、每日利福平加異煙肼治療3～4個(gè)月、每日利福平單藥治療3～4個(gè)月，以及每周利福噴丁加異煙肼治療3個(gè)月。相關(guān)研究顯示，其可降低LTBI者的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

2.免疫預(yù)防性治療：注射用母牛分枝桿菌是我國(guó)自主研發(fā)并獲批上市的首個(gè)用于預(yù)防LTBI人群發(fā)生結(jié)核病的生物制品，目前正在接受WHO的評(píng)估[3,24]。臨床研究表明，注射用母牛分枝桿菌的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.6%(按針次計(jì)算)，主要表現(xiàn)為輕度皮疹、低熱、局部紅腫硬結(jié)，均為一過(guò)性反應(yīng)，可自行恢復(fù)。注射用母牛分枝桿菌對(duì)LTBI人群預(yù)防性治療大規(guī)模Ⅲ期臨床試驗(yàn)研究中，對(duì)LTBI人群間隔2周給藥1次，全程給藥6次后，觀察組肺結(jié)核發(fā)病率明顯低于安慰劑組，保護(hù)效力達(dá)54.7%(95%CI：29.8%～70.8%)，具有安全性好、保護(hù)效果穩(wěn)定、療程短等優(yōu)勢(shì)。注射用母牛分枝桿菌適用于15～65歲LTBI人群，并且，隨著擴(kuò)大臨床應(yīng)用的研究，使用人群的年齡范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。

五、LTBI篩查和預(yù)防性治療的干預(yù)和管理

盡管目前LTBI篩查和預(yù)防性治療得到越來(lái)越多的關(guān)注，但切實(shí)做好LTBI篩查和干預(yù)管理，使其成為終止結(jié)核病策略的技術(shù)支撐，仍面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)工作，主要建議如下：

1.將LTBI篩查和預(yù)防性治療納入各級(jí)結(jié)核病防治規(guī)劃。制定系統(tǒng)的實(shí)施計(jì)劃、多渠道增加經(jīng)費(fèi)投入，將LTBI防治工作經(jīng)費(fèi)納入本級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，合理使用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，確保工作有效落實(shí)。積極推廣LTBI檢測(cè)與預(yù)防性治療新技術(shù)，提高LTBI篩查與預(yù)防性治療的可及性和有效性。

2.落實(shí)LTBI高危人群主動(dòng)篩查和干預(yù)。根據(jù)我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)我國(guó)LTBI的高危人群進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。早期主動(dòng)發(fā)現(xiàn)隱藏在人群中的傳染源，減少結(jié)核病在人群的傳播。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一例傳染性肺結(jié)核患者一年能感染10～15人。肺結(jié)核患者家庭密切接觸者中兒童MTB感染率達(dá)到50%及以上，在學(xué)校學(xué)生中傳染性肺結(jié)核患者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離治療，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致數(shù)十人或上百人的感染，甚或造成學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生?？刂苽魅驹矗瑴p少LTBI人群，這是從源頭上控制LTBI的重要措施。

3.加大科學(xué)研究，積極推廣使用新技術(shù)。近年來(lái)，在國(guó)家傳染病防治科技重大專項(xiàng)等相關(guān)科技計(jì)劃的支持下，針對(duì)我國(guó)LTBI流行病學(xué)、篩查和預(yù)防性治療方法等開(kāi)展了大量的研究，獲得了我國(guó)LTBI流行病學(xué)的科學(xué)數(shù)據(jù)，研發(fā)上市了具有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的LTBI檢測(cè)新技術(shù)，即重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗(yàn)試劑等。同時(shí)，注射用母牛分枝桿菌免疫制劑獲批上市，為預(yù)防LTBI者發(fā)病提供了新的方法。為此，在LTBI防控工作中，需要積極推廣用應(yīng)用新技術(shù)，同時(shí)，探索優(yōu)化并驗(yàn)證集診斷、治療和預(yù)防于一體的LTBI綜合干預(yù)措施的試點(diǎn)，總結(jié)凝練形成可復(fù)制、可推廣的防控新模式和新策略，為進(jìn)一步降低結(jié)核病發(fā)病率和病亡率提供科技支撐。

4.加強(qiáng)多部門合作，明確機(jī)構(gòu)職責(zé)。將LTBI的篩查和預(yù)防性治療等干預(yù)措施，納入各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)，在患者就診、健康體檢和公共衛(wèi)生服務(wù)等過(guò)程中主動(dòng)落實(shí)。(1)各級(jí)兒童醫(yī)院(結(jié)核科)或綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院兒科等對(duì)肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者中5歲及以下的嬰幼兒、兒童進(jìn)行LTBI篩查和預(yù)防性治療。(2)各級(jí)各類學(xué)校應(yīng)組織新生入學(xué)體檢或在校期間肺結(jié)核密切接觸者LTBI篩查和預(yù)防性治療，由各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、校醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)等擔(dān)負(fù)體檢任務(wù)，屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給予技術(shù)指導(dǎo)。(3)各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等對(duì)有肺結(jié)核患者密切接觸史的青少年，以及其他家庭成員等進(jìn)行LTBI篩查。(4)對(duì)60歲及以上老年人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢項(xiàng)目開(kāi)展LTBI篩查和預(yù)防性治療，以及在健康體檢或臨床診療中注重老年人LTBI篩查、預(yù)防性治療和結(jié)核病檢查。(5)在AIDS防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和臨床診療機(jī)構(gòu)中對(duì)HIV感染者進(jìn)行LTBI檢測(cè)和預(yù)防性治療。(6)矽肺患者應(yīng)在職業(yè)體檢和職業(yè)病治療前進(jìn)行LTBI篩查和預(yù)防性治療。(7)其他高危人群如糖尿病患者、糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑長(zhǎng)期使用者等應(yīng)在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行LTBI的篩查和預(yù)防性治療。

5.加強(qiáng)健康教育，提高知曉水平。加大LTBI防治及預(yù)防性服藥相關(guān)知識(shí)宣傳的力度和深度，把LTBI危害和預(yù)防性服藥相關(guān)知識(shí)的健康教育工作切實(shí)開(kāi)展起來(lái)，普及LTBI防治知識(shí)，提高大眾知曉率。在進(jìn)行大眾宣傳教育的同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)高危人群的宣傳。此外，做好醫(yī)務(wù)人員的宣傳工作和培訓(xùn)。在宣傳方式方面，在有效利用傳統(tǒng)媒體(如電視、廣播、電影)、紙質(zhì)媒體(報(bào)紙、雜志、書籍)等基礎(chǔ)上，積極探索應(yīng)用新媒體(如互聯(lián)網(wǎng)社交媒體、微信、微博)加大宣傳；此外，可在利用有影響的重大事件或重要活動(dòng)時(shí)機(jī)開(kāi)展LTBI專場(chǎng)防治健康教育，也可結(jié)合典型案例進(jìn)行宣傳。

6.做好登記工作，健全監(jiān)督及評(píng)價(jià)機(jī)制，進(jìn)行有效督導(dǎo)管理。規(guī)范LTBI篩查和預(yù)防性治療的登記管理，對(duì)評(píng)價(jià)篩查和治療覆蓋面以及實(shí)施質(zhì)量是十分重要的。為此，各開(kāi)展LTBI篩查的單位，不管是集體檢查或個(gè)人檢查均應(yīng)該建立登記制度，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了防止不規(guī)律治療和減少預(yù)防干預(yù)治療不良反應(yīng)發(fā)生，保證服藥者的依從性并能順利完成療程，對(duì)實(shí)行預(yù)防性治療的對(duì)象進(jìn)行登記，進(jìn)行有效督導(dǎo)管理。建立監(jiān)督管理制度，設(shè)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，定時(shí)進(jìn)行質(zhì)量考核和評(píng)估。

綜上所述，LTBI負(fù)擔(dān)較重，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，要實(shí)現(xiàn)2035年終止結(jié)核病的目標(biāo)，需要多措并舉，既要主動(dòng)抓肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理，也要系統(tǒng)性地抓LTBI篩查和預(yù)防性治療管理。2018年聯(lián)合國(guó)高級(jí)別會(huì)議將LTBI篩查和預(yù)防性治療作為全球結(jié)核病控制重要指標(biāo)。WHO全球結(jié)核病防治行動(dòng)2.0版，提出對(duì)每例確診的結(jié)核病患者的接觸者至少3人進(jìn)行結(jié)核病預(yù)防性治療來(lái)擴(kuò)大篩查和預(yù)防性治療范圍。隨著我國(guó)LTBI防治策略的不斷發(fā)展，LTBI檢測(cè)新技術(shù)和預(yù)防性治療新方法不斷創(chuàng)新，我們相信，做好LTBI人群篩查并對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防性治療將會(huì)加速我國(guó)結(jié)核病疫情的下降，開(kāi)辟我國(guó)結(jié)核病防治新局面。