新冠肺炎疫情對全球結(jié)核病防治的影響

畢秀欣 丹東國際旅行衛(wèi)生保健中心（遼寧，丹東，118000）

韓鵬宇 丹東海關(guān)（遼寧，丹東，118016）

馬吉雪 大連國際旅行衛(wèi)生保健中心（遼寧，大連，116007）

李 發(fā)（通信作者）延吉國際旅行衛(wèi)生保健中心（吉林，延吉，133002）

1 結(jié)核病概述

結(jié)核病是一種傳染性疾病，在眾多傳染病之中，其對全球健康造成的威脅較大。在新冠肺炎（COVID-19）大流行之前，結(jié)核病是單一傳染病致死人數(shù)最高的傳染病，排名高于艾滋病。結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌引起，當(dāng)患有結(jié)核病的人將細(xì)菌排出到空氣中（如咳嗽）時(shí)，結(jié)核分枝桿菌就會傳播。這種疾病通常影響肺部（肺結(jié)核），但也可感染其他部位。大多數(shù)患者（約90%）是成年人，男性病例多于女性。世界上大約有四分之一的人口感染了結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病是可以治愈和預(yù)防的，全民健康覆蓋是預(yù)防結(jié)核病的重要手段。為感染患者提供必要的治療、預(yù)防艾滋病毒感染、控制吸煙以及糖尿病等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，都是阻斷結(jié)核病傳播的重要手段。為實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的全球目標(biāo)，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)國際合作，以解決貧困國家醫(yī)療資源短缺和人群健康不良的問題。近年來，全球抗結(jié)核病工作取得了顯著進(jìn)展，部分國家已經(jīng)將結(jié)核病發(fā)病率和死亡率分別降低到10/10 萬和1/10 萬以下。世衛(wèi)組織指出，為迅速將全球每年的新病例數(shù)降至低負(fù)擔(dān)國家已經(jīng)達(dá)到的水平，還需要在研制新疫苗等相關(guān)科研上取得新突破。

2 2020 年全球結(jié)核病數(shù)據(jù)

2.1 總體情況

世衛(wèi)組織2021 年發(fā)布的 《全球結(jié)核病報(bào)告》（world tuberculosis report 2021，以下簡稱《報(bào)告》）顯示，2020 年全球估計(jì)有990 萬人 （95% UI：890 -1100 萬）罹患結(jié)核病，相當(dāng)于每10 萬人中有127 例（UI：114-140）；從地理分布上看，大多數(shù)結(jié)核病病例發(fā)生在世衛(wèi)組織東南亞區(qū)（43%）、非洲區(qū)（25%）和西太平洋區(qū)（18%），東地中海區(qū)（8.3%）、美洲區(qū)（3.0%）和歐洲區(qū)（2.3%）所占比例較??；30 個(gè)高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國家占全世界估計(jì)病例總數(shù)的86%，其中，印度（26%）、中國（8.5%）、印度尼西亞（8.4%）、菲律賓（6.0%）、巴基斯坦（5.8%）、尼日利亞（4.6%）、孟加拉國（3.6%）和南非（3.3%）等8 個(gè)國家占全球預(yù)計(jì)發(fā)病總數(shù)的三分之二；從性別和年齡構(gòu)成來看，成年男性占56%，成年女性占33%，兒童占11%；在所有結(jié)核病病例中，約8%是艾滋病毒攜帶者，結(jié)核病同時(shí)感染艾滋病毒的比例在世衛(wèi)組織非洲區(qū)國家中最高，在非洲南部部分國家甚至超過50%［1］。

2.2 地區(qū)差異

不同國家之間年結(jié)核病發(fā)病率差別很大。57 個(gè)國家的結(jié)核病發(fā)病率較低 （年發(fā)病人數(shù)少于10/10萬）。世衛(wèi)組織估計(jì)，發(fā)病率低的國家有望實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病的目標(biāo)。在30 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，大多數(shù)國家發(fā)病率為150-400/10 萬，而在中非共和國、朝鮮民主主義人民共和國、萊索托、菲律賓和南非等國，發(fā)病率超過了500/10 萬。全球范圍內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率的巨大差異增加了實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病目標(biāo)的難度。

2.3 耐藥肺結(jié)核

目前，耐藥性結(jié)核病仍是人類面臨的重大健康威脅。對異煙肼和利福平這兩種最有效的一線藥物的耐藥性最令人擔(dān)憂。同時(shí)對這兩種藥物的耐藥被定義為耐多藥結(jié)核病。耐多藥結(jié)核病和耐利福平結(jié)核病都需要通過二線藥物治療。全球范圍內(nèi)，耐多藥結(jié)核病或耐利福平結(jié)核病（MDR/RR-TB）的負(fù)擔(dān)是穩(wěn)定的。近十年來，首次診斷為結(jié)核病的患者同時(shí)患有MDR/RR-TB 的最佳估計(jì)比例一直保持在3%-4%，對以前接受過結(jié)核病治療的人的最佳估計(jì)比例保持在18%-21%。

2.4 全球結(jié)核病防治計(jì)劃

2014 至2015 年，世衛(wèi)組織和聯(lián)合國分別出臺了“世衛(wèi)組織終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”（WHO End TB Strategy）和 “聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”（Sustainable Development Goals ，SDGs）。兩者都將降低結(jié)核發(fā)病率和減少結(jié)核病死亡人數(shù)以及社會成本作為重要內(nèi)容。其中，SDGs 計(jì)劃2030 年前消除結(jié)核病的流行；“世衛(wèi)組織終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”計(jì)劃2030 年結(jié)核病發(fā)病率和死亡人數(shù)較2015 年分別下降80%和90%［2-3］。此后，各國都加強(qiáng)了消除肺結(jié)核的政治承諾。2017年11 月，世衛(wèi)組織于莫斯科舉辦了結(jié)核病問題全球部長級會議，形成了《莫斯科消除結(jié)核病宣言》［4］，該宣言在2018 年5 月的世界衛(wèi)生大會上受到所有成員國的歡迎。2018 年9 月，聯(lián)合國大會首次舉行了結(jié)核病問題高級別會議，出席會議的有國家元首、政府首腦及相關(guān)政要。此次會議形成的政治宣言進(jìn)一步重申了“世衛(wèi)組織終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”和“聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”，并首次提出了全球結(jié)核病預(yù)防、保健、研究和治療基金資助計(jì)劃。

3 新冠肺炎疫情對全球結(jié)核病防治的影響

COVID-19 的全球大流行逆轉(zhuǎn)了多年來在防治結(jié)核病方面取得的進(jìn)展。盡管有一些國家和地區(qū)在基于較低結(jié)核病發(fā)病率和較高醫(yī)療水平的前提下，因采取了更嚴(yán)格的疫情防控措施，如戴口罩等，在原先的消除肺結(jié)核目標(biāo)的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，但全球范圍內(nèi)消除結(jié)核病目標(biāo)大多偏離了軌道。

3.1 結(jié)核病報(bào)告人數(shù)和治療人數(shù)減少

受新冠肺炎疫情影響，全球肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)大幅下降，從2019 年的710 萬人降至2020 年的580 萬人，下降18%，回到2012 年水平，遠(yuǎn)低于2020 年預(yù)計(jì)新增到1 000 萬例。2019 年至2020 年期間，全球結(jié)核病通報(bào)例數(shù)減少最多的國家是印度，占全球通報(bào)下降數(shù)字的41%，其次為印度尼西亞（14%）、菲律賓（12%）和中國（8%）。這些國家和其他12 個(gè)國家占全球通報(bào)下降總數(shù)的93%。接受結(jié)核病預(yù)防和治療的人數(shù)也大大減少。2020 年，約有280 萬人獲得結(jié)核病相關(guān)服務(wù)，比2019 年減少了21%。此外，接受耐藥結(jié)核病治療的人數(shù)下降了15%，從2019 年的17.7 萬人降至2020 年的15 萬人，相當(dāng)于只有三分之一的患者接收了治療。接受結(jié)核病預(yù)防治療的人數(shù)下降了21%，從360 萬下降到了280 萬人次。

3.2 結(jié)核病死亡人數(shù)增加

結(jié)核病診斷和治療機(jī)會的減少導(dǎo)致結(jié)核病死亡人數(shù)增加。“世衛(wèi)組織終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略”計(jì)劃2020年全球結(jié)核病死亡人數(shù)相比2015 年減少35%，結(jié)核病發(fā)病率減少20%，這個(gè)目標(biāo)在世衛(wèi)組織大多數(shù)區(qū)域和國家未能實(shí)現(xiàn)。全球范圍內(nèi)，2015 年至2020年期間，結(jié)核病死亡人數(shù)的降幅僅為9.2%。2019 年之前取得的進(jìn)展 （2015 年至2019 年減少了14%，2000 年至2019 年減少了41%）被新冠肺炎期間增加的肺結(jié)核死亡人數(shù)中斷。2019 冠狀病毒病大流行逆轉(zhuǎn)了全球多年來在應(yīng)對結(jié)核病方面取得的進(jìn)展，結(jié)核病死亡人數(shù)10 多年來首次增加。世衛(wèi)組織對2020 年的最佳估計(jì)為艾滋病毒陰性患者中有130萬人死于結(jié)核?。?019 年為120 萬人），艾滋病毒陽性患者中有2.14 萬人死于結(jié)核病 （2019 年為2.09萬人），總死亡人數(shù)恢復(fù)到2017 年的水平，前幾年實(shí)現(xiàn)的結(jié)核病發(fā)病率下降速度幾乎已停止。

在COVID-19 大流行期間，許多其它疾病的醫(yī)療服務(wù)受到了不同程度的限制甚至一度中斷，其中結(jié)核病服務(wù)受到的影響最為嚴(yán)重。2020 年約有150萬人死于結(jié)核病（包括艾滋病毒陽性人群中的21.4萬人）。結(jié)核病死亡人數(shù)的增加主要發(fā)生在結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的30 個(gè)國家。世衛(wèi)組織建模預(yù)測顯示，2021 年和2022 年罹患結(jié)核病和死于該疾病的人數(shù)可能要高得多。世衛(wèi)組織估計(jì)，目前約有410 萬人患有結(jié)核病，但尚未確診或尚未被國家有關(guān)部門正式報(bào)告。這一數(shù)字遠(yuǎn)高于2019 年的290 萬。

3.3 結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)減少

全球約98%的結(jié)核病例來自中、低等收入國家，保障這些國家在新冠肺炎期間的抗結(jié)核資金投入是不小的挑戰(zhàn)。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，2020 年全球抗結(jié)核病資金約81%來自成員國國內(nèi)，其中，金磚國家（巴西、俄羅斯聯(lián)、印度、中國和南非）占65%。在國際援助方面，美國是最大的雙邊資助國家，抗艾滋病、結(jié)核和瘧疾全球基金是投入最大的國際組織。據(jù)世衛(wèi)組織估算，全球用于結(jié)核病預(yù)防、診斷和治療的資金投入從2019 年的58 億美元降到了2020年的53 億美元，不到所需資金的一半。雖然近年來在結(jié)核病新的診斷方法、藥物和疫苗開發(fā)方面取得了進(jìn)展，但全球抗結(jié)核病研究還是受到了研發(fā)投資總體水平的限制。2019 年全球抗結(jié)核病研發(fā)投資為9 億美元，遠(yuǎn)低于每年20 億美元的目標(biāo)。

4 新冠疫情對全球結(jié)核病防治提出的挑戰(zhàn)

2020 年更多的人死于結(jié)核病。世衛(wèi)組織指出，導(dǎo)致這種情況的原因可能有兩方面，一是許多國家將人力、財(cái)力和其他資源從防治結(jié)核病重新分配到應(yīng)對新冠肺炎疫情；二是在封鎖隔離的背景下，人們難以尋求治療。

4.1 結(jié)核病發(fā)病率和死亡率回升

基于模擬分析的研究顯示，2020 年至2025 年期間，受COVID-19 大流行影響，將會額外新增約630 萬結(jié)核病例和140 萬結(jié)核病死亡病例；相比于2018 年，2020 年將會增加約52.5 萬例結(jié)核病死亡病例；2021 年全球結(jié)核病發(fā)病率和死亡率將分別回升到2013 年和2016 年水平［5-6］。

4.2 結(jié)核病診斷存在困難

在新冠肺炎疫情背景下，結(jié)核病的診斷面臨多方面問題。在患者層面，檢疫封鎖、活動(dòng)限制、收入減少和對新冠肺炎的恐懼，成為有肺結(jié)核癥狀患者就醫(yī)的阻礙。在醫(yī)療層面，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院病床、基因?qū)＜?、結(jié)核病快速分子檢測等人力物力資源被抽調(diào)用于抗擊新冠肺炎疫情，醫(yī)療資源的重新分配約束了結(jié)核病的早期診斷。在結(jié)核病防治機(jī)制層面，由于存在行動(dòng)受限、害怕感染新冠肺炎病毒、缺乏個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）和社交距離要求等因素，許多地方的結(jié)核病病例發(fā)現(xiàn)、接觸者追蹤、病例轉(zhuǎn)運(yùn)和預(yù)防活動(dòng)都停滯不前。此外，由于結(jié)核病工作人員參與處置COVID-19，結(jié)核病的通報(bào)也出現(xiàn)了延誤［7-8］。

4.3 結(jié)核病治療難度增加

在大多數(shù)高結(jié)核病負(fù)擔(dān)國家，治療服務(wù)也受到影響。由于交通限制和藥物短缺，一些結(jié)核病患者不得不中斷治療，這種現(xiàn)象在城市周邊、鄉(xiāng)村等的交通欠發(fā)達(dá)地區(qū)更為嚴(yán)重。在治療過程中，由于結(jié)核病專科醫(yī)務(wù)工作者被分配支援抗擊COVID-19，治療持續(xù)性和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測不能得到有效保障。此外，全球范圍內(nèi)結(jié)核病藥物采購、物流和供應(yīng)鏈的中斷也為結(jié)核病治療制造了困難。此外，由于結(jié)核病和COVID-19 有相似的癥狀（咳嗽和發(fā)燒），可能使污名化和歧視持續(xù)存在并加劇。這種由COVID-19 引發(fā)的對結(jié)核病的歧視在一些邊緣化社區(qū)顯得尤為嚴(yán)重。

4.4 專項(xiàng)資金短缺

在資金投入方面，國家內(nèi)部財(cái)政投入通常為肺結(jié)核防治的主要經(jīng)濟(jì)來源，在采購肺結(jié)核藥物和提供專業(yè)診療中發(fā)揮著支撐作用。受新冠肺炎疫情影響，全球經(jīng)濟(jì)增長減緩，加之各國政府將更多的資金用于應(yīng)對COVID-19，用于國內(nèi)肺結(jié)核防治的基金投入大打折扣。此外，大量人口陷入極端貧困很可能在未來加劇結(jié)核病的流行。目前，由于國內(nèi)預(yù)算削減、非必需品價(jià)格上漲和物流成本增加，一些國家面臨著結(jié)核病藥物供應(yīng)和抗結(jié)核病項(xiàng)目中斷的風(fēng)險(xiǎn)。

5 展望

世衛(wèi)組織總干事譚德塞博士說：“COVID-19 大流行造成的基本衛(wèi)生服務(wù)中斷已開始破壞多年來在防治結(jié)核病方面取得的進(jìn)展?！边@是世衛(wèi)組織向全世界發(fā)布的警告，表明了現(xiàn)階段在抗擊新冠肺炎疫情的同時(shí)，繼續(xù)加大抗結(jié)核病的投資、創(chuàng)新的必要性。國際社會迫切需要采取行動(dòng)減輕和扭轉(zhuǎn)新冠肺炎疫情對全球抗結(jié)核病造成的負(fù)面影響。當(dāng)務(wù)之急是恢復(fù)結(jié)核病的基本醫(yī)療服務(wù)，使結(jié)核病病例的發(fā)現(xiàn)和治療水平至少能恢復(fù)到2019 年的水平。目前，已有部分國家的結(jié)核病項(xiàng)目 （national TB programs，NTPs）啟用了緊急措施，用于應(yīng)對COVID-19帶來的不利影響，并取得了一些成效。早期的應(yīng)對措施側(cè)重于基本醫(yī)療服務(wù)，如為結(jié)核病人提供持續(xù)的治療藥物和就診服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，很多在抗擊COVID-19 中的做法也被應(yīng)用于結(jié)核病防治之中，如讓社區(qū)衛(wèi)生工作者參與標(biāo)本采集、樣本運(yùn)輸和藥物送遞入戶等工作，利用手機(jī)監(jiān)測治療依從性以及建立社區(qū)為單位的結(jié)核病、COVID-19 聯(lián)合監(jiān)測計(jì)劃等。世衛(wèi)組織指出，現(xiàn)階段的總體目標(biāo)是恢復(fù)和加快結(jié)核病的診斷、治療和預(yù)防，盡快將結(jié)核病診斷、治療和預(yù)防方面的損失扭轉(zhuǎn)到COVID-19 之前的水平，并根據(jù)COVID-19 疫情的變化及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的結(jié)核病防治計(jì)劃。