前庭功能篩查的必要性與迫切性

吳子明任麗麗 張素珍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心

1 前庭功能評價的概貌

前庭功能評價包括前庭-眼反射（VOR）功能評價和前庭-脊髓反射（VSR）評價。近來一些新的評價手段也逐漸應用于臨床，如前庭誘發(fā)的肌源性電位（VEMP）、主觀垂直或水平視覺（SVV/SHV）評價、動態(tài)視敏度（DVA）評價和前庭高頻刺激的視頻頭脈沖（vHIT）評價等。通過前庭功能評價，實現(xiàn)對前庭功能完全或部分損傷的定量分析；作為單側(cè)、雙側(cè)前庭病或功能性眩暈的診斷或鑒別診斷的依據(jù)；提供前庭功能損傷后前庭代償?shù)目陀^依據(jù)等[1,2]。

首先，冷熱試驗是評價一側(cè)外周或中樞性前庭功能減低的經(jīng)典方法，既往確定前庭功能低下側(cè)別的金標準。雖然其應用廣泛，但評價雙側(cè)前庭功能低下有其局限性，也不便于評價前庭功能代償狀態(tài)。冷熱刺激引起的迷路反應，相當于0.003 Hz的旋轉(zhuǎn)刺激，是非生理性的。目前，冷熱試驗仍然是最常用的前庭功能評價方法。

旋轉(zhuǎn)椅檢查也是經(jīng)典的VOR功能檢查方法。旋轉(zhuǎn)運動是水平半規(guī)管的生理刺激。可采用不同的刺激模式，如加速、減速或正弦諧波。正弦諧波方法是讓患者以特定的頻率旋轉(zhuǎn)，一般在0.01～0.64 Hz，轉(zhuǎn)椅可在2個方向以各種速度旋轉(zhuǎn)。三個基本參數(shù)：增益降低可見于雙側(cè)或單側(cè)前庭損傷的急性期；相位是最強慢相眼速與轉(zhuǎn)椅峰速之間的相位差，反映眼球運動與轉(zhuǎn)椅運動的時相關系，相位增加可見于單側(cè)外周前庭損傷，相位減少可見于運動敏感性疾?。ㄈ缙^痛、運動病等）；對稱性反映左、右向眼震的強度差。不對稱性異常主要見于前庭損傷的急性期。旋轉(zhuǎn)椅評價是診斷雙側(cè)前庭功能低下最重要的評價，作為評價雙側(cè)前庭病變的金標準之一。由于轉(zhuǎn)椅評價同時刺激雙側(cè)迷路，定側(cè)的價值不如冷熱試驗。

視頻頭脈沖試驗（video head impulse test,vHIT）代表較高頻率的VOR，可分別檢查單個水平、前和后半規(guī)管。正常時，aVOR產(chǎn)生與頭動方向相反，速度相同的眼動；aVOR異常時，快速頭動，產(chǎn)生代償性顯性掃視（overt saccade）和隱性掃視（covert saccade）。一般結(jié)合VOR增益和代償性掃視綜合評判半規(guī)管功能。vHIT能夠提供前庭系統(tǒng)接近自然的高頻信息（4～5Hz），與轉(zhuǎn)椅檢查（0.01Hz 0.64Hz）和前庭雙溫試驗（0.003Hz）互相補充。頭脈沖抑制試驗（suppression head impulse paradigm,SHIMP）與vHIT傳統(tǒng)模式的不同之處在于受檢者全程凝視隨頭位同步移動的激光點。SHIMP檢測中如有VOR驅(qū)使，受檢者產(chǎn)生與頭動同向的掃視以補償動態(tài)視力，因此出現(xiàn)掃視可以作為前庭功能沒有完全喪失的有效評價。vHIT也可以用來定側(cè)。

動態(tài)視敏度（dynamic visual acuity,DVA）可以評價單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下的振動幻視，作為功能障礙的客觀依據(jù)，也可作為前庭功能康復訓練療效評估的重要參考指標。計算機化的DVA評價可以改善該評價的敏感性和特異性。該評價對于鑒別正常人與前庭功能低下者敏感性高，特異性強。但對輕微的前庭損傷不敏感，一般不單獨用于診斷單側(cè)或雙側(cè)前庭功能低下。

搖頭眼震檢查（head shaking nystagmus test，HST）檢查受試者一般在暗室內(nèi)進行。如出現(xiàn)眼震，說明雙側(cè)前庭失衡。HST可存在于單側(cè)外周或中樞性病變之后一段不確定的時間內(nèi)。HST的結(jié)果與前庭損傷程度UW（unilateral weakness，UW）有關。

震動性眼震檢查（vibration induced nystagmus，VIN）。震動刺激頭顱和頸部在前庭疾病患者中可引出眼震。VIN可能來自頸部肌肉的本體覺感受器，頸部的本體覺感受器與前庭系統(tǒng)和眼動系統(tǒng)相聯(lián)；振動器置于額頭可以同時刺激雙側(cè)迷路，并激活前庭感受器，前庭核接受到不對稱的刺激直接導致VIN。這兩種機制與搖頭眼震不同，尤其在后者，震動停止，眼震也消失。VIN一般向健側(cè)，但有時也可向患側(cè)[3]。

前庭誘發(fā)的肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs）是在強聲、骨導或電刺激等條件下，在胸鎖乳突肌表面（cervical VEMP，cVEMP）、眼肌表面（ocular VEMP，oVEMP）記錄到的肌表面電位。cVEMP來源于同側(cè)球囊，可以評價球囊功能和中樞病變(如多發(fā)性硬化潛伏期呈病理性延長)。oVEMP是目前臨床評價橢圓囊功能常用的方法，源于對側(cè)橢圓囊。目前，VEMP評價可用于診斷Tullio現(xiàn)象、上半規(guī)管裂隙綜合征、前庭神經(jīng)炎、內(nèi)淋巴積水、聽神經(jīng)瘤及一些神經(jīng)退行性變等[4-6]。

主觀垂直視覺（subjective visual vertical，SVV）是針對橢圓囊病變的一種主觀評價。外周前庭病變SVV偏斜一般向患側(cè)。在中樞性前庭病變中，累及前庭核以下的低位腦干病變SVV偏斜與外周前庭病變相似，偏向患側(cè)；累及間質(zhì)核以上的上位腦干病變SVV可偏向健側(cè)。SVV的偏斜程度取決于病變在急性期以及程度。SVV評價主要用于前庭神經(jīng)病變急性期，同時也可用于前庭靜態(tài)代償評價，但不能用于評價雙側(cè)橢圓囊功能缺陷。

轉(zhuǎn)椅檢查能夠較好地反映前庭功能代償?shù)臓顟B(tài)，單側(cè)前庭功能損傷的急性期，增益降低。隨著前庭代償，對稱性和增益逐漸恢復正常。代償后，相位仍可保持異常，使得相位異常在正弦諧波評價最常見。同時，轉(zhuǎn)椅評價可以連續(xù)監(jiān)測病程變化及前庭康復進程。此外，vHIT的增益和代償性掃視也可以作為動態(tài)監(jiān)測前庭康復的指標。而VEMP在動態(tài)監(jiān)測前庭代償方面的作用不及vHIT[1-3,7]。

2 前庭功能評價的價值與局限

近年來，前庭功能評價方法在不斷進步，多種檢查方法進入臨床，但價值不同，各有局限。前庭雙溫試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、vHIT評價半規(guī)管功能。頻率響應方面存在差異，互為互補，各有側(cè)重。作為耳石器功能評價的VEMP和SVV，前者適合動態(tài)癥狀的功能評價，后者適合靜態(tài)癥狀功能評價。

前庭雙溫試驗、vHIT、VEMP可以用來對單側(cè)病變定側(cè)的參考，但VEMP的局限性更大，不宜單獨用來定側(cè)。轉(zhuǎn)椅、vHIT可以用來評價雙側(cè)病變，也可以用來動態(tài)觀察前庭代償，但vHIT的作用的認識還在進展中，相比而言，轉(zhuǎn)椅檢查更為成熟。前庭雙溫試驗則完全不適合評價前庭功能代償狀態(tài)。

VEMP不是耳石功能的直接評價，是間接評價，影響因素也很多。盡管國際上在其方法、應用的標準化、規(guī)范化在不斷探索，對于疾病診治的價值的認識也是在不斷深入中，臨床價值不宜夸大。目前，VEMP對于有明確價值的疾病和5年前的指南也沒有明顯變化。VEMP在前庭疾病診斷、前庭康復的價值方面仍需審慎。臨床價值方面，VEMP總體上還不能超過冷熱試驗、vHIT和旋轉(zhuǎn)椅檢查。其他諸項檢查，如HSN、DVA和VIN等，都不宜單獨用于評價前庭功能?？梢宰鳛槎€選項，補充冷熱實驗、vHIT和轉(zhuǎn)椅檢查。

3 前庭功能評價個性化選擇的必要性

首先，前庭疾病根據(jù)目前的分類原則，可以分為急性前庭綜合征、發(fā)作性前庭綜合征和慢性前庭綜合征。對于急性和慢性前庭綜合征，前庭功能檢查結(jié)果是疾病診斷的必備要件，而對于發(fā)作性前庭綜合征，前庭功能檢查一般都不是診斷的必備要件。這是前庭功能評價個性化選擇的一個原因。

其次，前庭疾病的不同階段，前庭功能評價也將發(fā)揮不同的作用。在急性發(fā)作期，無論是急性前庭綜合征，還是發(fā)作性前庭癥狀，都不宜行對患者擾動大的的檢查項目，加重臨床癥狀。而是要分層次、分階段進行前庭功能檢查。比如對于急性前庭綜合征，首先按照排除卒中的眼動觀察原則，重點檢查HINTS-plus，這是疾病定位診斷、鑒別診斷的重要取向。而不應行前庭雙溫、VEMP等相對繁瑣、對患者擾動多的檢查。這些檢查需要等到病情相對穩(wěn)定后，擇期進行。

再次，對于評價前庭功能代償，選擇SN、HSN、vHIT、旋轉(zhuǎn)椅檢查是必要的，但前庭雙溫試驗就不是合適的選項。SVV可以評價前庭靜態(tài)代償，但不適合評價動態(tài)代償。

4 前庭功能選擇性篩查的建立與完善

如果是神經(jīng)耳科專業(yè)醫(yī)生，在選擇方面可以直奔主題，“定點突破”，有針對性的選擇檢查方法；而非神經(jīng)耳科專業(yè)醫(yī)生，這時正確的選擇是開具所有可以選擇的項目，還是選擇部分檢查，把是否需要進一步全面評估的評判選擇留給專業(yè)人員？如果“大水漫灌”，一方面會占用、浪費醫(yī)療資源，無法提高檢查效率，另一方面還可能會貽誤病情。比如，BPPV患者，如果開具全面檢查，無法保證盡快完成，預約數(shù)天后可能已經(jīng)自愈，無法明確診斷；對于急性前庭綜合征，需要“救急救命”，預約數(shù)天，也無法發(fā)揮在急性前庭綜合征眼動檢查應該發(fā)揮的診斷與鑒別診斷的優(yōu)勢。所以對于前庭功能檢查進行個性化選擇、合理安排篩查是衛(wèi)生經(jīng)濟學和臨床診治的需要。

關于前庭功能篩查，不是新話題，根據(jù)不同的需要可以有不同的篩查選項。國際上不斷有人關注[8]。本專刊中，《前庭功能篩查的有效性研究》就是基于以上國內(nèi)眩暈診斷臨床實際提出的，前期也有相關的研究發(fā)表[9,10]。這一方法目前已在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈診療中心采用。

面對日益增加的眩暈患者門診量，提高效率成為前庭功能檢查選擇的重要考量。文章評估了自發(fā)眼震+變位試驗+搖頭試驗(head shaking test,HST)+視頻頭脈沖檢查（video head impulse test，vHIT）這種新的前庭功能速查方法的臨床有效性。通過比較不同功能檢查異常率，通過優(yōu)化分類的比較，新速查方法是一種臨床適用的前庭篩查方法，即利用自發(fā)眼震+體位試驗+HST+vHIT進行初步篩查。新速查方法比雙溫試驗在各類疾病中的異常率更高，雙溫試驗在眩暈患者初級診療的檢查選擇中不是必須選項[10]。自發(fā)眼震+體位試驗+HST+vHIT這一組合方法作為前庭疾病診斷的篩查方法將在臨床實踐中不斷完善。