支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展

蒙智恩，郭世軍，莫建華，韋 定，梁世強，黃忠海

（河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西河池 547000）

顱內(nèi)動脈瘤是一種顱內(nèi)局部血管壁上異常膨出，導(dǎo)致患者腦血管瘤樣突起的腦血管疾病。顱內(nèi)動脈瘤破裂是引發(fā)人體蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因，研究表明，國內(nèi)破裂顱內(nèi)動脈瘤引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率占所有腦血管疾病的3.8%～5.6%，且疾病發(fā)生過程中伴有多種并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。亦有統(tǒng)計證實，顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，患者死亡率可達20%～30%，且幸存者仍可在短期內(nèi)再次發(fā)生出血，再出血死亡率高達70%～90%[2]。且顱內(nèi)動脈瘤患者首次出血率占35%左右，患者即使存活后仍多留有殘疾等后遺癥，對患者生命安全及生活質(zhì)量均造成不利影響[3]。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)是當(dāng)前臨床治療動脈瘤疾病的一項重要技術(shù)方案，對尚未破裂和已經(jīng)破裂的顱內(nèi)動脈瘤均有良好療效[4-5]，但也存在一定的爭議。尤其是破裂顱內(nèi)動脈瘤患者使用支架輔助彈簧圈栓塞治療后并不代表治療過程已經(jīng)結(jié)束，破裂顱內(nèi)動脈瘤患者顱內(nèi)出血仍然需要接受抗凝治療，后續(xù)血栓、再出血等并發(fā)癥的威脅也依然存在，對患者救治方案的成熟性與全面性、主治醫(yī)生的實踐能力與理論素質(zhì)均提出較高要求?？v觀當(dāng)前臨床各級研究成果，少有針對支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的文獻綜述?；诖?，本研究結(jié)合相關(guān)文獻，針對支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展進行綜合闡述，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展

1.1 破裂顱內(nèi)動脈瘤的流行病學(xué)調(diào)查 對未破裂顱內(nèi)動脈瘤的認識和分析需要以顱內(nèi)動脈瘤疾病為基礎(chǔ)，而根據(jù)《中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南（2021）》[6]中相關(guān)定義，未破裂顱內(nèi)動脈瘤是一種基于人體顱內(nèi)動脈壁局限性、病理性擴張導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤存在破裂風(fēng)險的疾病。因此，未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者本身就是潛在的破裂顱內(nèi)動脈瘤風(fēng)險患者，未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者數(shù)量越多，后續(xù)破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的數(shù)量也不斷增長。此前一項納入21個國家、83個不同地區(qū)、94 912例未破裂動脈瘤患者的研究成果顯示，平均年齡為50歲且并無其他合并癥的成年人群中破裂顱內(nèi)動脈瘤的患病率在3.2%左右[7]。在醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，高場強磁共振成像檢查技術(shù)與磁共振血管成像檢查技術(shù)的應(yīng)用使未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的檢出率不斷增加[8-9]。國內(nèi)尚無有關(guān)未破裂顱內(nèi)動脈瘤的大型統(tǒng)計研究，但最新的一項單中心流行病學(xué)研究顯示，濟寧地區(qū)未破裂顱內(nèi)動脈瘤的男女比例為0.63∶1，其中年齡39歲以下男女比例＞1，而年齡超過70歲男女比例＜0.5，男性平均發(fā)病年齡（55.72±10.77）歲，女性平均發(fā)病年齡（57.91±9.99）歲，總體發(fā)病率以頸內(nèi)動脈為主[10]。

在顱內(nèi)動脈瘤的年破裂率研究中，一項來自日本的調(diào)查結(jié)果顯示，亞洲范圍內(nèi)亞太人種的動脈瘤年破裂率為22.7/10萬（95%CI：21.90～23.51）和0.95%（95%CI：0.79～1.15）[11]。一項系統(tǒng)評價分析結(jié)果顯示，直徑≤3 mm的動脈瘤年破裂率為0%～0.4%、直徑≤5 mm的動脈瘤年破裂率為0%～0.95%、直徑≤7 mm的動脈瘤年破裂率為0%～3.1%[12]。《中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南（2021）》[6]中顯示，我國范圍內(nèi)未破裂顱內(nèi)動脈瘤總體年破裂率為1.0%～7.3%，國際范圍內(nèi)未破裂顱內(nèi)動脈瘤總體年破裂率為3.4%左右。

1.2 破裂顱內(nèi)動脈瘤的危險因素分析 破裂顱內(nèi)動脈瘤的流行病學(xué)危險因素亦被稱為患者相關(guān)危險因素，是獨立于患者疾病形態(tài)因素與影像檢查結(jié)果、與患者過往生活息息相關(guān)的危險因素。一項多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、高血壓、動脈瘤部位及大小等均是導(dǎo)致動脈瘤破裂的危險因素，而飲酒、動脈瘤形狀與個數(shù)并不能認為是動脈瘤破裂的危險因素[13]。但芬蘭一項前瞻性研究結(jié)果顯示，患者年齡每增加10歲的情況下其動脈瘤破裂風(fēng)險反而呈降低趨勢（OR=0.62，95%CI：0.39～0.99），且該項研究還認為飲酒是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險上升的一項重要原因[14]。兩項研究結(jié)果不同的原因可能在于中國與國外的地區(qū)差異和人群差異，但研究結(jié)果的不同亦導(dǎo)致年齡、飲酒兩項因素是否能夠作為破裂顱內(nèi)動脈瘤的危險因素仍然有待進一步研究。除上述危險因素以外，患者過往破裂動脈瘤出血史、家族性動脈瘤遺傳史、特定遺傳綜合征（常染色體遺傳多囊性腎病、馬方綜合征、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等）同樣也是破裂顱內(nèi)動脈瘤的危險因素[15-16]。

除流行病學(xué)危險因素以外，破裂顱內(nèi)動脈瘤的危險因素還包括動脈瘤形態(tài)學(xué)危險因素、血流動力學(xué)等。一項有關(guān)顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)的研究顯示，動脈瘤破裂風(fēng)險與動脈瘤的形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)存在顯著相關(guān)性，特定的形態(tài)學(xué)參數(shù)（大?。? mm、形狀不規(guī)則、縱橫比＞1.77等）、血流動力學(xué)參數(shù)（壁面剪切應(yīng)力、高震蕩指數(shù)等）等均可作為評估動脈瘤破裂風(fēng)險的指標(biāo)[17]。《中國顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療指南（2021）》[6]中亦提示，血流沖擊、血流速度等各種血流動力學(xué)參數(shù)在顱內(nèi)動脈瘤的形成、增大、破裂以及復(fù)發(fā)過程中起著重要作用，觀察血流動力學(xué)變化特征對臨床評估破裂動脈瘤的危險因素有重要意義。

2 支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的研究進展

2.1 支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的原理和作用 以往臨床針對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的治療多采用血管內(nèi)治療技術(shù)，但基于人體顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)復(fù)雜性與影響深遠性，導(dǎo)致血管內(nèi)治療技術(shù)的難度極高。而隨著臨床血流導(dǎo)向技術(shù)與血管重建技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)支架開始被應(yīng)用于動脈瘤疾病的治療過程中。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)是一種在支架保護狀態(tài)下，于破裂顱內(nèi)動脈瘤患者動脈瘤腔內(nèi)置入彈簧圈完成栓塞填充治療的技術(shù)方案。該項技術(shù)的原理在于支架遠端本身在患者一側(cè)大腦后動脈近端位置，也即基底動脈，因此可通過支架為彈簧圈提供保護作用以預(yù)防彈簧圈脫落。支架輔助后的顱內(nèi)動脈瘤患者在栓塞治療后，能夠通過血栓形成達到動脈瘤腔完全閉塞的治療目的，對提升顱內(nèi)動脈瘤的治療效果具有積極作用。研究顯示，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的使用能夠為彈簧圈提供良好的徑向支撐效果，優(yōu)化動脈瘤瘤頸修復(fù)效果的同時對改善顱內(nèi)動脈瘤患者血流動力學(xué)指標(biāo)具有良好效果[18]。相關(guān)研究證實，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的應(yīng)用，尤其是在顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者介入治療中的應(yīng)用能有效提升治療效果，具有良好的致密栓塞功能[19]。亦有研究證實，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)相較于單純彈簧圈栓塞技術(shù)，在破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的治療應(yīng)用中栓塞效果更好，

患者復(fù)發(fā)率更低且出血性并發(fā)癥發(fā)生率亦有所下降，總體上不會增加患者致死、致殘風(fēng)險[20]。

2.2 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的功效比較 支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)作為一種介入治療技術(shù)，能通過有效阻擋顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)血流而達到預(yù)防動脈瘤出血的治療目的?？傮w而言，大部分顱內(nèi)動脈瘤患者均可以考慮接受支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)等介入治療方案，尤其是開顱難度較高、高危因素較多、手術(shù)耐受程度較低的患者。而支架作為一種治療過程中使用的特殊介入材料，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料技術(shù)的發(fā)展不斷改善和進步。當(dāng)前動脈瘤治療過程中使用的彈簧圈栓塞技術(shù)包括單純彈簧圈栓塞技術(shù)、球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)等多種形式。與單純彈簧圈栓塞技術(shù)相比，支架輔助彈簧圈栓塞對破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療效果更好。相關(guān)研究證實，破裂顱內(nèi)動脈瘤治療中支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單純彈簧圈技術(shù)，可有效減輕患者動脈瘤栓塞程度的同時對提升患者日常生活能力具有顯著效果[21]。而球囊輔助栓塞技術(shù)是一種在載瘤動脈內(nèi)使用球囊輔助栓塞的技術(shù)方案，球囊可置于患者動脈瘤頸部以防止彈簧圈術(shù)中移位，從而通過微導(dǎo)管將彈簧圈置于動脈瘤囊內(nèi)以提升動脈瘤囊內(nèi)的彈簧圈填充密度。有研究證實，球囊輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤是一項安全有效的技術(shù)方案[22]。當(dāng)前臨床在破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的治療研究中并無對支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)和球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)的對比分析。但國外一項對比研究的系統(tǒng)綜述表明，支架輔助彈簧圈栓塞和球囊輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤時，支架輔助彈簧圈栓塞后6個月患者瘤體完全閉塞率明顯高于球囊輔助彈簧圈栓塞（OR=1.82，95%CI：1.21～2.74），兩者的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.457）[23]。此外，血流導(dǎo)向裝置作為一種血管腔內(nèi)支架樣結(jié)構(gòu)，在未破裂動脈瘤患者的治療中亦有良好的應(yīng)用效果。但對于破裂動脈瘤患者而言，雖然血管導(dǎo)向裝置能有效避免彈簧圈導(dǎo)致的占位效應(yīng)，但該項裝置植入的術(shù)前與術(shù)后均要求患者采用抗血小板聚集藥物治療，因此破裂動脈瘤患者選擇血管導(dǎo)向裝置治療時必須慎重[24]；另一方面，顱內(nèi)動脈瘤患者在血管導(dǎo)向裝置治療后面臨出血性、缺血性并發(fā)癥等風(fēng)險，具體發(fā)生原因尚不清晰[25]。因此，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)相較于血流導(dǎo)向裝置治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的臨床經(jīng)驗更加豐富、研究成果更多、手術(shù)過程更加透徹，更適合破裂顱內(nèi)動脈瘤患者選擇。

2.3 支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂動脈瘤的術(shù)后并發(fā)癥 研究證實，支架輔助彈簧圈栓塞治療在顱內(nèi)動脈瘤患者的治療中能有效降低患者動脈瘤復(fù)發(fā)率，促進動脈瘤頸內(nèi)膜形成以達到解剖治愈的效果[26]。但支架本身作為異物，其在置入患者動脈瘤腔的過程中必然會引起動脈血管形態(tài)學(xué)改變及血流動力學(xué)參數(shù)改變。破裂顱內(nèi)動脈瘤患者在接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的進程中，其本身蛛網(wǎng)膜下腔出血在體內(nèi)形成高凝狀態(tài)并導(dǎo)致血管痙攣，在支架輔助彈簧圈栓塞治療的情況下最終形成血栓。因此，患者在支架輔助彈簧圈栓塞治療術(shù)后必須接受抗血小板聚集藥物治療，以確保血藥濃度符合支架植入治療的要求。但抗血小板聚集藥物長期或大量服用會增加出血事件發(fā)生的風(fēng)險[27]。因此，支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險包括手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后抗凝治療風(fēng)險等。國內(nèi)一項統(tǒng)計結(jié)果提示，支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%，具體包括急性血栓形成、術(shù)中腦血管痙攣、術(shù)后局灶性缺血性改變等[28]。而國外統(tǒng)計提示，破裂顱內(nèi)動脈瘤患者采用支架輔助彈簧圈栓塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，其中出血性并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%、缺血性并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%、病死率為1.9%[29]。相關(guān)研究亦證實，急性期破裂顱內(nèi)動脈瘤患者接受在接受支架輔助彈簧圈栓塞治療時，其動脈瘤位置位于血管分叉處是患者圍術(shù)期發(fā)生缺血并發(fā)癥的獨立危險因素，年齡＜60歲是患者圍術(shù)期發(fā)生出血并發(fā)癥的獨立危險因素，圍術(shù)期發(fā)生缺血及出血并發(fā)癥則是患者預(yù)后不良的獨立危險因素[30]。因此，必須加強對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注，通過詳細的術(shù)前評估、精湛的術(shù)中操作、科學(xué)的術(shù)后抗凝策略等積極做好各項并發(fā)癥預(yù)防工作以確?；颊甙踩玔31]。

3 結(jié)語

綜上所述，支架輔助彈簧圈栓塞對未破裂顱內(nèi)動脈瘤和已破裂顱內(nèi)動脈瘤均有良好效果，尤其是在破裂顱內(nèi)動脈瘤的治療中栓塞效果優(yōu)于單純彈簧圈栓塞技術(shù)，對降低患者復(fù)發(fā)率具有積極價值，是治療破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的一項安全、有效方案。但支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤仍然面臨術(shù)后缺血性及出血性并發(fā)癥的威脅，在后續(xù)醫(yī)學(xué)研究中仍然應(yīng)當(dāng)深入研究支架輔助彈簧圈栓塞治療破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的優(yōu)勢和劣勢，明確該項技術(shù)在破裂顱內(nèi)動脈瘤治療中的禁忌和要求，為患者后續(xù)并發(fā)癥預(yù)防、疾病長期管理和預(yù)后效果分析尋找更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。