廣西名老中醫(yī)謝逢生基于“血不利則為水”理論 治療臌脹經驗

李明燈，劉松華，莫 湘，謝逢生

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，廣西梧州 543000）

臌脹是中醫(yī)四大難證“風、癆、臌、膈”之一，體征表現為腹部脹滿、蹦急如鼓、皮色蒼黃及脈絡顯露[1]。膨脹相當于現代醫(yī)學中各種原因引起的腹水，多見于肝硬化失代償期[2]。目前現代醫(yī)學治療本病主要應用利尿劑、補充白蛋白、 腹腔穿刺釋放腹水等，但存在一定局限性[3]，而中醫(yī)中藥在臌脹治療中的療效突出，值得應用[4]。謝逢生（謝老）是廣西名老中醫(yī)，有著60余年的中醫(yī)從醫(yī)經驗，在臨床治療中，堅守整體觀念、辨證論治的中醫(yī)基本思路，重經典，善于配合嶺南特色中草藥，治療脾胃病、肝病具有豐富的臨床經驗，尤其針對臌脹的中醫(yī)治療有較深造詣，現將其臨床治療臌脹經驗作一初步闡釋，以饗同道。

1 病因病機

臌脹發(fā)病病變部位為肝、脾、腎，基本病機是肝、脾、腎臟器功能失調，表現為氣滯、血瘀及水停腹中，歸屬為本虛標實、虛實夾雜[5]，病情反復，且患者預后情況較差，因此，歷代中醫(yī)學將該病與風、癆、膈并稱的四大難癥之一。肝主疏泄，司藏血，具有調暢氣機之效，并可有效促進津液輸布、血液運行。所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”“氣行則津行，氣滯則津?！薄皻鉃檠畮?，氣能行血，氣行則血行，氣止則血止”[6]。當肝疏泄作用失調后，可見氣機停滯，因氣推動作用失調后，表現為血液運行不暢，氣、血、水互結并形成膨脹。脾主運化，因脾病造成運化失常、水濕停聚，會對肝功能造成影響，表現為肝脾同病。對病情遷延日久者累及腎，腎失開闔，引起水濕不利，加劇脹滿。故謝老認為，臌脹多由患者平素郁怒傷肝或酒食不節(jié)或濕熱侵襲或邪毒感染等原因引起，正邪相爭，肝失疏泄，脾失健運，肝脾日虛，脈絡不通，水道不利，停聚腹中而成臌脹。本病多屬本虛標實，氣虛、脾虛、血瘀為其病理因素，故《靈樞·水脹》[7]中指出“身背皆大，色蒼黃，腹筋起”，《醫(yī)門法律》[8]亦說：“脹病亦不外水裹、氣結、血凝?！敝x老認為，患者在起病初期時多為氣結在經，形成臌脹后，則血傷入絡為主，血瘀在臌脹形成后始終存在。正如《臨證指南醫(yī)案·積聚》[9]所言：“初為氣結在經，久則血傷入絡?！迸蛎洷环譃闅夤?、水鼓、血鼓。血鼓以脘腹堅滿，青筋顯現為表現，腹內積塊引起針刺樣疼痛，臉部、頸部赤絲血縷，多屬肝脾血瘀水停[10]。

2 “血不利則為水”理論概述

2.1 “血不利則為水”理論由來 張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》[11]中記載：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化……?！奔础把焕麆t為水”理論的由來，進一步指出血病、水病機，并作為后期醫(yī)學家對膨脹治療提供理論依據，在臨床應用中有一定指導意義。由于各種病因作用下，形成血瘀并引起人體氣機阻滯，氣機不利后，津液運行阻礙，當津液運行失常后，引起機體內水液潴留[12]。正如《血證論》[13]言：“水病而不離血，血病而不離水”，臌脹患者水與血相互為患，且相互倚伏、維系，故謝老治療臌脹將活血利水法貫穿于始終，以期“但去瘀血，則痰水自消”。

2.2 “血不利則為水”理論在臌脹中的應用 謝老根據“血不利則為水”理論，結合患者證候特點，將臌脹分為氣滯血瘀水停、濕蘊血瘀水停和氣虛血瘀水停。①氣滯血瘀水停。肝主疏泄，司藏血，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣行則津行，氣滯則津停，故肝臟主斡旋一身之氣機，促進津液的輸布和血液的運行，如功能失調，則氣、血、水互結而成臌脹。癥見：腹大堅滿如鼓，兩脅脹滿疼痛，噯氣，腹部青筋外露，小便短少，舌質淡紅，苔白膩，脈弦。治以行氣、化瘀、利水為法，多選用柴胡疏肝散加減，常用藥物包括柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草以疏肝行氣，活血止痛，結合臌脹“血不利則為水”的特點，一般同時配伍豬苓、澤瀉、五靈脂、延胡索、素馨花等以化瘀利水，提高臨床療效[14]。②濕熱瘀阻水停。廣西梧州地處嶺南，嶺南多濕，氣候炎熱，濕熱毒邪偏盛，羈留體內，阻滯中焦，導致氣機阻滯，脾失健運，久則水濕內停，瘀阻經絡，繼而病水。癥見：腹大堅滿，腹痛拒按，身目發(fā)黃，口干口苦，渴不欲飲，腹部青筋外露，小便短黃，大便黃褐而臭、秘結或溏滯不爽，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑或數。治以清熱利濕，化瘀利水為法，方與自擬五草湯合茵陳蒿湯加減，組成藥物：溪黃草、珍珠草、雞骨草、車前草、益母草、茵陳、梔子、大黃等。五草湯均為嶺南特色中草藥，善配合嶺南特色中草藥是謝老的一大特色。五草湯中溪黃草清熱利濕、涼血散瘀，珍珠草平肝清熱、利水解毒，雞骨草清熱解毒、舒肝止痛，車前草清熱利尿、涼血解毒，益母草清熱解毒、活血利尿，合經方茵陳蒿湯清熱利濕退黃之效，諸藥合用，有清熱利濕，化瘀利水之功效[15]。③氣虛血瘀水停。由于臌脹患者平素多濕盛脾虛，加上本病纏綿難愈，久病多虛，或者患者年高，氣虛無力推動血液，血行遲滯， 瘀血內阻，氣、血、水互結而形成臌脹。癥見：腹大脹滿，顏面肢體浮腫，面白神疲，少氣懶言，食欲不振，腹部青筋外露，小便短少，大便溏薄或無力排便，舌黯淡苔白，脈緩。治以益氣健脾，活血利水為法，方與自擬益氣活血湯，組成藥物：黃芪、當歸、黨參、白術、茯苓、炙甘草、豬苓、澤瀉、甘草、丹參、赤芍、莪術、紅花等[16]。謝老在處方用藥方面，首先重視黃芪、當歸養(yǎng)血益氣，使氣充血行，又以四君子湯加強健脾益氣之功，以豬苓、澤瀉利濕行水，以丹參、赤芍、莪術、紅花活血祛瘀，諸藥合用，氣旺則血行，氣血行則水行，共湊益氣健脾，活血利水之功。臨床上偏陽虛者加熟附子、桂枝、干姜等溫陽利水，偏陰虛者加旱蓮草、枸杞、牛膝、鱉甲等滋陰補腎；偏血瘀者加地龍、鱉蟲等活血通絡。

3 驗案舉隅

例1：患者莫某，男，65歲，2018年6月15日初診。主訴：反復腹脹3年余，再發(fā)加重1周。患者訴3年多前無明顯誘因下出現腹脹不適，伴有雙下肢腫脹，全身乏力，顏面發(fā)黃，小便色黃量少。曾在市內某院診斷“肝硬化腹水”，經予西藥利尿診治，癥狀反復。近1周來，上癥加重，雙下肢沉重感明顯，今為求中醫(yī)診治來院?？滔掳Y見：腹部脹滿，下肢肢體浮腫，面白神疲，少氣懶言，四肢厥冷，食欲不振，腹部青筋外露，小便黃，大便溏。既往有“慢乙肝”病史。輔助檢查：肝功能：谷丙轉氨酶90 IU/L，谷草轉氨酶112 IU/L，總膽紅素56 μmol/L，白蛋白28 g/L。乙肝兩對半：乙型肝炎表面抗原（+），乙型肝炎e抗體（+），乙型肝炎核心抗體（+）。腹部彩超：肝硬化腹水（大量），脾大。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期，中醫(yī)診斷：臌脹，證候診斷：氣虛血瘀水停。中醫(yī)治以益氣健脾、活血利水為法，自擬益氣活血湯。組方：黃芪35 g，當歸15 g，黨參15 g，白術12 g，茯苓12 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，甘草6 g，丹參10 g，赤芍10 g，莪術10 g，紅花6 g，附子10 g，桂枝6 g，干姜6 g，茵陳30 g。共7劑，1劑/d，加水800 mL煎至400 mL，200 mL/次，分2次服用，飯后溫服。二診（6月22日）：服上藥7劑，自覺腹脹明顯減輕，小便量增多，色黃變淡，精神好轉，納食增加，夜寐改善，下肢腫脹明顯減輕，行走較前輕松，繼續(xù)守方7劑門診治療。三診（6月29日）：諸癥大減，腹脹基本緩解，下肢無明顯浮腫，無乏力，納食可，二便可，舌質紅，苔薄白，脈緩。

按：本例患者為老年男性，有“慢乙肝”病史，病程漫長，久病多虛，故面白神疲，少氣懶言，四肢厥冷，食欲不振，大便溏；氣虛無力推動血液，瘀血內阻，氣、血、水互結，故腹部脹滿，下肢浮腫，腹部青筋外露，四診合參，辨為氣虛血瘀水停之證，治宜益氣健脾，活血利水為法，方予益氣活血湯加減，達到益氣健脾、活血利水。

例2：患者李某，男，45歲，2020年3月12日初診。主訴：反復腹脹半月，身目尿黃3日?；颊咴V半月前無明顯誘因下出現腹脹不適，乏力、納差，口干、口苦，曾在當地衛(wèi)生院診斷為“乙肝肝硬化失代償期”，經予利尿護肝診治，癥狀未見明顯好轉，3日前患者出現身目尿黃，今為求中醫(yī)診治來院門診?？滔掳Y見：腹部堅滿，乏力、納差，口干、口苦，時有反酸噯氣，身目尿黃如橘子色，腹部青筋稍外露，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。既往有“慢乙肝”病史，有嗜酒史。輔助檢查為肝功能：谷丙轉氨酶108 IU/L，谷草轉氨酶162 IU/L，總膽紅素83 μmol/L，白蛋白30 g/L。乙肝兩對半：乙型肝炎表面抗原（+），乙型肝炎e抗體（+），乙型肝炎核心抗體（+）。上腹部CT：肝硬化，大量腹水，脾大。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期，中醫(yī)診斷：臌脹，證候診斷：濕熱瘀阻水停。中醫(yī)治宜清熱利濕、化瘀利水為法，方予自擬五草湯合茵陳蒿湯加減。組方：溪黃草15 g，珍珠草15 g，雞骨草15 g，車前草15 g，益母草15 g，茵陳30 g，梔子10 g，大黃15 g，車前草12 g。共7劑，1劑/d，加水800 mL煎至400 mL，200 mL/次，分2次服用，飯后溫服。二診（3月19日）：服上藥7劑，自覺腹脹明顯減輕，身目尿黃變淡，大便溏，但納差未見改善，舌質紅，苔黃，脈弦滑。上方大黃減至6 g，加白術 12 g、茯苓10 g、雞內金10 g，繼續(xù)服用7 劑五草湯合茵陳蒿湯。三診（3月26日）：諸癥大減，腹脹基本緩解，無明顯身目尿黃，無乏力，納食可，大便爛，2～3次/d，舌質紅，苔白，脈弦。方予柴芍六君子湯，處方如下：黨參15 g，白術12 g，茯苓10 g，陳皮6 g，半夏10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，白芍10 g。服用7劑，停藥1個月后隨訪，患者病情未復發(fā)。

按：本例患者為中年男性，有“慢乙肝”病史，嗜酒，濕熱邪毒阻滯中焦，氣機阻滯，故腹大堅滿；濕熱內蘊，故身目尿發(fā)黃，口干、口苦；氣機阻滯，瘀阻經絡，故水濕內停，腹部青筋外露，大便秘結；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱之征。四診合參，辨為濕熱瘀阻水停之證，治宜清熱利濕、化瘀利水為法，方予自擬五草湯合茵陳蒿湯加減。二診時患者腹脹明顯減輕，身目尿黃變淡，但納差、大便溏，考慮大部分熱邪已除，大黃苦寒傷脾胃，減少大黃用量，配伍白術、茯苓、雞內金健脾益氣。三診時諸癥大減，腹脹基本緩解，無明顯身目尿黃，但出現腹瀉，考慮患者肝旺脾虛，方予柴芍六君子湯，柴胡疏肝，白芍柔肝，一升一降，配合四君子湯健脾益氣使脾氣得扶，培土制木，肝脾生克制化，得以平衡。

例3：患者趙某，男，46歲。2020年8月10日初診，2020年1月在某醫(yī)院查出肝硬化伴有黃疸，肝腹水，經常需抽腹水治療。血清白蛋白與球蛋白之比倒置，為0.8，血膽紅素高。有糖尿病，用胰島素控制。謂自覺眼花，口干，大便干，乏力，半年來體質量減輕15 kg。檢查：下肢皮膚粗糙，色黑。舌暗紫，苔白厚。脈滑數，102次/min。肝硬化腹水腹脹如甕，大便秘結不暢，小便點滴不利。四診合參切其脈沉弦有力，舌苔白膩而潤。觀其人神充氣足，病雖重而體力未衰。辨為肝硬化腹水之實證。治當祛邪以匡正。處以桂枝湯減甘草合消水丹方，組方：甘遂10 g，沉香10 g，琥珀10 g，枳實5 g，麝香0.15 g。上藥共研細末，裝入膠囊中，0.4 g/粒，1.6 g/次，晨起空腹用桂枝10 g、芍藥10 g、生姜10 g、肥大棗20枚煎湯送服。服藥后，患者表現為胃腸翻騰，腹痛欲吐，未幾則大便開始瀉下，至2、3次之時，小便增加，腹脹減輕，后續(xù)能睡臥休息。兩日切脈驗舌，知其腹水猶未盡，照方又進1劑，大便作瀉3次，比上次用藥更為暢快，此時腹圍減少，肚脹乃安?；颊咭晕┯X疲乏無力，食后腹中不適，切其脈沉弦而軟，舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃，或五補一攻，或七補一攻，小心謹慎治療。

按：本例患者為中年男性，“肝硬化腹水”是大病，治療上僅遵循腹水與腹脹消除，予以峻藥利尿，能有效減輕痛苦，但時間較長則利尿無效，水無從出，會加重病人膨脹，甚至引起死亡。謝老治療疾病不急于利水消腫，辨清寒熱虛實并后為之。本案肝硬化腹水為濕熱積滯、肝不疏泄、脾腎不衰的反應，治療上考慮攻水消腫問題，選擇桂枝湯去甘草并和消水丹。消水丹為近代醫(yī)人方，內有甘遂與枳實，破氣逐水，以祛邪氣。并聯合桂枝湯，桂枝護陽，芍藥護其陰；生姜健胃防范嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監(jiān)甘遂之峻驅，又預防脾氣胃液之創(chuàng)傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也，本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立于不敗之地。

4 結語

綜上所述，“血不利則為水”思想在膨脹治療上具有顯著指導意義。津液、血液相互影響、轉化，無論為先病水還是先病血，均引起水血并病。活血利水貫穿臌脹治療始終，進一步減輕腹水等臨床癥狀，有效控制水、血病理轉變并防止病情進一步加劇。但同時需注意水液缺乏之處，陰不足且久病宜傷人體陰液，所以運用活血之藥不可過于峻猛，防止耗傷陰液。