鄭雪平治療慢傳輸型便秘用方經(jīng)驗(yàn)

吳自然，鄭雪平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029；2.南京市中醫(yī)院肛腸科，江蘇南京 210001）

慢傳輸型便秘是一種慢性功能性便秘，是由于結(jié)腸傳輸功能障礙導(dǎo)致不能順暢排出糞便的疾病，主要臨床表現(xiàn)為便意減退或消失、排便頻率降低、糞質(zhì)干結(jié)、排便艱難不暢并伴隨腹部不適等癥狀。目前，慢傳輸型便秘病因病機(jī)復(fù)雜，病理機(jī)制尚不明確，其發(fā)病可能會涉及腸神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、Cajal間質(zhì)細(xì)胞等多個方面。慢傳輸型便秘雖不是致命疾病，但在多個方面影響患者的生活質(zhì)量，且極易導(dǎo)致胃腸道、心腦血管等系統(tǒng)的疾病發(fā)生。西醫(yī)治療慢傳輸型便秘主要為藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險性，且局限性大；而長期西藥治療對人體有一定的損害，且停藥后復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢傳輸型便秘在治療方面,通過辨證論治對改善慢傳輸型便秘患者的臨床癥狀、減少藥物依賴性、避免手術(shù)風(fēng)險、降低復(fù)發(fā)率等方面具有明顯優(yōu)勢［1］。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療慢傳輸型便秘被廣泛探索與檢驗(yàn)，該治療方式能夠取得良好的臨床療效。現(xiàn)將鄭雪平老師運(yùn)用中醫(yī)學(xué)治療慢傳輸型便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性便秘形成的原因

目前，慢性便秘形成的原因主要分為兩類，原發(fā)性腸道功能性障礙便秘和其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性慢性便秘。

1.1 原發(fā)性腸道功能性障礙便秘慢傳輸型便秘：慢傳輸型便秘是由于腸道的傳輸功能出現(xiàn)障礙、腸道內(nèi)容物持續(xù)緩慢地通過而導(dǎo)致的便秘。其特點(diǎn)是糞質(zhì)干硬，糞便在腸道中長期瘀滯，水分因?yàn)槟c道重吸收而減少，而導(dǎo)致糞質(zhì)干結(jié)，在?？茩z查時可能觸及堅(jiān)硬糞塊。慢傳輸型便秘分為兩個亞型：全腸道傳輸減慢和結(jié)腸傳輸減慢，而在臨床上多見結(jié)腸傳輸減慢，全腸道傳輸減慢則較為罕見［2］。慢傳輸型便秘以育齡期婦女多見，病因往往不明確，癥狀較為頑固。這類頑固性便秘在臨床表現(xiàn)上與成人先天性巨結(jié)腸、成人特發(fā)性巨結(jié)腸及腸易激綜合征（便秘型）類似，臨床診斷時需要仔細(xì)鑒別具體癥狀[3]。慢傳輸型便秘的發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：①Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能異常。Cajal間質(zhì)細(xì)胞分布于縱形肌及環(huán)形肌內(nèi)，與肌間神經(jīng)叢及腸肌細(xì)胞緊密相連，是胃腸道活動的起搏者和調(diào)節(jié)者，在調(diào)節(jié)胃腸道蠕動的功能中發(fā)揮重要作用；在慢傳輸型便秘（STC）的病理變化中，cajal間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量減少、體積改變、分布不均、功能異常等改變相當(dāng)重要，是STC的重要病理因素[4]。②神經(jīng)系統(tǒng)異常。內(nèi)源性神經(jīng)纖維位于腸壁內(nèi)，具有控制胃腸道運(yùn)動、吸收、分泌等基本功能,可在不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，獨(dú)立調(diào)節(jié)局部腸道的神經(jīng)反射[5]；腸外神經(jīng)系統(tǒng)通過控制腸神經(jīng)系統(tǒng)間接支配和調(diào)節(jié)腸道蠕動，如果腸外神經(jīng)受到任何程度的損傷都可能造成便秘的發(fā)生［6］；多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明5-羥色胺（5-HT）受體等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂存在于慢傳輸型便秘。③平滑肌異常。胃腸道活動的最終效應(yīng)器是平滑肌，平滑肌協(xié)調(diào)功能的缺失將會導(dǎo)致結(jié)腸動力改變，在腸道功能異常的患者身上可發(fā)現(xiàn)，其平滑肌存在著結(jié)構(gòu)的改變及形態(tài)學(xué)上的改變，如平滑肌不同程度的纖維化、肌纖維的增生或萎縮及肌細(xì)胞空泡形成等［7］。④精神心理、激素、遺傳、飲食等因素。纖維素、水分等必需品的攝入不足及腸道平滑肌肌張力降低，導(dǎo)致腸道的蠕動速度減弱，引起慢傳輸型便秘。有研究證明，飲食中纖維含量與普雷沃氏菌的豐度成正相關(guān)，當(dāng)普雷沃氏菌的豐度下降時，恰好從側(cè)面反映出該類便秘患者的病因［8］。

出口梗阻型便秘：出口梗阻型便秘又稱為功能性排便障礙（直腸排空障礙），由盆底組織器官、肛管括約肌、直腸的形態(tài)功能異常導(dǎo)致的排便功能障礙，突出地表現(xiàn)為糞便不能順暢地從肛管內(nèi)排出，而結(jié)腸的傳輸功能正常。這類便秘包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底疝、恥骨直腸肌綜合征、會陰下降綜合征和內(nèi)括約肌弛緩證等，其特點(diǎn)是有排便不盡感或下墜感，直腸指檢時有大量瘀泥樣糞便，用力排便會出現(xiàn)矛盾性收縮，糞便在腸道中貯存時間與正常人無異。其發(fā)病機(jī)制主要有：①排便時骨盆底肌肉和肛門括約肌之間的不協(xié)調(diào)性收縮或松弛。②排便時直腸推進(jìn)力不足［9］。

混合型便秘：同時具有結(jié)腸傳輸功能減退和出口梗阻型便秘這兩種類型的臨床表現(xiàn)。如結(jié)腸慢傳輸伴直腸內(nèi)脫垂或直腸前突。兩種類型的便秘常互為因果，慢傳輸型便秘因長時間糞質(zhì)干結(jié)、排出困難而經(jīng)常用力排便，給盆底組織施加持久的慢性壓力，可造成盆底疝、直腸脫垂、直腸前突等；出口梗阻型便秘者則因多次排便、排便不盡、排便努掙，病程遷延，自行服用各類瀉藥，尤其是長時間濫用刺激性瀉劑可損傷腸神經(jīng)系統(tǒng)，破壞腸道粘膜功能，加重病情，使患者更為依賴瀉藥，最終導(dǎo)致慢傳輸型便秘［10］。

1.2 其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性慢性便秘此類便秘是指由所患疾病或服用藥物引起的便秘。糖尿病、腦卒中、帕金森綜合征等都會引起繼發(fā)性便秘［11］。糖尿病患者的血糖過高可引起腸神經(jīng)退化，使得腸道蠕動減慢；腦卒中會擾亂交感及副交感神經(jīng)，其支配的功能是控制排便反射，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮或興奮性降低，腸蠕動功能減弱，尤其是升結(jié)腸蠕動功能減弱［12-13］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，有超過900種藥物與便秘的發(fā)生、加重有關(guān)，其中包括抗膽堿能類、抗痙攣類、抗高血壓類、抗心律不齊類、抗帕金森類、抗抑郁類、5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑類、膽酸結(jié)合劑類、含陽離子類、化療類及擬交感神經(jīng)類等藥物［14］。阿片類藥物、降壓藥物、含陽離子藥物、抗抑郁藥物等引起便秘的機(jī)制包括：①抑制腸道興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，延長結(jié)腸傳輸時間，抑制腸道蠕動。②改變糞便的性狀及成分，造成排便困難［15］。

2 慢性便秘的手術(shù)治療方法

長期慢性便秘的患者對手術(shù)的治療效果常會有較高的期待，不僅對于便秘癥狀要求完全解除，而且對術(shù)后逐漸正常的排便功能有較高要求，對手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生存在不同的接受程度。因此，必須準(zhǔn)確把握手術(shù)指征是選擇慢性便秘外科治療的前提。便秘手術(shù)治療的指征為：①符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②明確診斷為慢傳輸型便秘、慢傳輸型便秘或混合型便秘，并已排除其他可能引發(fā)便秘癥狀的功能性或器質(zhì)性疾?。虎蹆?nèi)科藥物治療無效，便秘病程＞3～5年；④便秘已嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，患者手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈；⑤無精神障礙[16-17]。慢傳輸型便秘常見的術(shù)式有：①全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù) ；②結(jié)腸次全切除聯(lián)合盲腸-直腸或回腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)；③傳輸功能障礙的結(jié)腸部分切除術(shù)；④闌尾或回腸造口順行灌洗術(shù)；⑤結(jié)腸曠置術(shù)。術(shù)后常見并發(fā)癥有：排便次數(shù)過多、腸梗阻、大便失禁等。出口梗阻型便秘的術(shù)式之一是經(jīng)肛手術(shù)，包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)腹腔鏡腹側(cè)固定術(shù)、腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、直腸黏膜縱行折疊術(shù)聯(lián)合硬化劑注射、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)及主要針對直腸前突的經(jīng)陰道和經(jīng)會陰的修補(bǔ)手術(shù)等。盆底失弛緩綜合征和恥骨直腸肌痙攣的術(shù)式分別為閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)和恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)，這兩種手術(shù)難度大，改善出口梗阻型便秘患者癥狀的效果均有限，長期效果更有待進(jìn)一步研究證實(shí)[18]。

3 慢傳輸型便秘的病因病機(jī)分析

便秘一證，其癥狀描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[19]，稱之為“后不利”“大便難”。鄭雪平老師認(rèn)為，慢性便秘的病機(jī)并非單純的虛證，而為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相互夾雜。李東垣認(rèn)為便秘病位在腎、大腸，腎主水，司二便，在《脾胃論》[20]中提出：“夫脾胃不足，皆為血病,是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通。諸陽氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分”。鄭雪平老師指出，脾腎兩臟與便秘關(guān)系緊密；而在《景岳全書：雜證謨秘結(jié)》[21]中論述到：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下，次陽虛而陰結(jié)也”；因而，慢傳輸型便秘，其本虛在于脾腎陽氣虧虛，失于溫煦，運(yùn)化無力，傳導(dǎo)失常，而因虛致實(shí)，其邪實(shí)在于夾滯夾瘀。《丹溪心法》[22]中提到：“虛人臟冷而血脈枯，老人臟寒而氣道澀，此大腸夾冷然也”，該書指出陽虛造成便秘。脾腎乃先、后天之本的關(guān)系，脾陽之升發(fā)依賴腎陽的蒸煦，腎陽的源源不斷又依賴脾氣的滋養(yǎng)。腎為氣之根，脾胃為氣之源，大腸的運(yùn)化依賴脾腎陽氣充足，溫煦與運(yùn)化，從而排出糟粕。脾腎陽氣虧虛則失于溫煦，陰寒內(nèi)生，兼之血行停滯，無力鼓動大腸推動糟粕排出，大便難解，久之則耗氣傷陰，故成燥結(jié)?！毒霸廊珪弘s證謨秘結(jié)》[21]中指出：“凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血大吐大下之后，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣。”基于此，鄭雪平老師提出，從古今文獻(xiàn)研究中可以發(fā)現(xiàn)，明清以前，便秘的治療思路以承氣方為主導(dǎo)，至近代以來，逐漸向虛證轉(zhuǎn)變，多數(shù)為氣陰兩虛，到近年的臨床實(shí)踐中，對便秘有了新的認(rèn)識，臨證中多為脾腎陽虛證。郭榮等[23]在回顧性研究的基礎(chǔ)上建立便秘癥狀群,通過因子分析所得到脾腎陽虛為慢性便秘的主要證型。楊勇等[24]對300例患者臨床癥狀的中醫(yī)證候進(jìn)行了前瞻性研究，按照證候比例的數(shù)值由高到低進(jìn)行排列，脾腎陽虛型的患者所占比例為50.34%。所以鄭雪平老師總結(jié)得出，在STC臨床診治上，必須準(zhǔn)確地找到病機(jī)，辨證用藥，不可亂用寒涼、瀉下的藥物。

4 用方經(jīng)驗(yàn)

4.1 設(shè)立主方，臨證加減鄭雪平老師在通過指診排除一些造成患者的器質(zhì)性病變的前提上，進(jìn)行四診合參，分析病機(jī)，設(shè)立在臨診療中的基礎(chǔ)方，藥物組方如下：生白術(shù)36 g，枳實(shí)10 g，苦杏仁10 g，瓜蔞仁30 g，火麻仁20 g，紫蘇子9 g，玄參30 g，肉豆蔻9 g，附子6 g，干姜9 g，肉桂3 g，諸藥共達(dá)溫陽益氣、滋陰潤腸的功效。選用白術(shù)與枳實(shí)這一藥對作為君藥，其中，白術(shù)健脾益氣，枳實(shí)消積導(dǎo)滯，兩藥配伍共用，升臟腑清氣，降糟粕濁氣；在現(xiàn)代藥理研究中也證實(shí)了兩藥能促進(jìn)胃腸動力，麻曉慧等[25]研究發(fā)現(xiàn)，該藥組能提高健康大鼠血漿及腸組織中P物質(zhì)(SP)的含量，SP作為一種腦腸肽，能在胃腸運(yùn)動調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。鄭雪平老師善用種子類藥物，其中富含的油脂能達(dá)到溫和潤腸之效；紫蘇子與苦杏仁均為宣腸肺氣，而肺與大腸，臟與腑互為表里，起到傳導(dǎo)之功效。肉豆蔻、附子、干姜、肉桂溫補(bǔ)脾腎陽氣，解決STC脾腎陽虛的重點(diǎn)。鄭血平老師指出，STC病程往往較長，大腸糟粕在腸道內(nèi)停留過久，反過來重吸收腸道液體，加重便秘程度，因而加用玄參滋陰補(bǔ)液。整方通過溫補(bǔ)脾腎陽氣，運(yùn)化腸道氣機(jī)，溫潤滋養(yǎng)腸道，從而達(dá)到改善甚治愈STC。

4.2 溫補(bǔ)脾腎，培土固本鄭雪平老師在多年的臨證中發(fā)現(xiàn)，受多種因素的影響，當(dāng)代人的便秘發(fā)病率逐年上升，因而各種通便的產(chǎn)品充斥市面，通過腹瀉的方式“一瀉千里”，而實(shí)則為含有大量寒涼瀉下成分的藥品。在詳細(xì)問診中得出，過多的患者過度濫用這類藥品，不僅會造成依賴，增加對劑量的耐藥性，使得便秘的程度加重，還會傷及自身陽氣。對于此類癥侯，探病究本，寒涼之物久用，耗傷自身陽氣，腎乃先天陽氣之本，腎陽久之累及脾陽，繼而脾腎陽虛，無以鼓動胃腸之氣下行而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)無力。這與古代醫(yī)家的觀點(diǎn)一致，服用苦寒瀉劑日久，必將損害脾胃中陽，脾胃中焦陽虛，失于溫煦，無力運(yùn)化，大腸傳導(dǎo)失常；且久病及腎，過用寒涼甚久，則損及腎陽，腎陽失于蒸煦，火不暖土，致腸道失潤，大便秘結(jié)。同時，鄭雪平老師結(jié)合近現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為過度濫用攻下，寒涼之品，耗損脾腎陽氣，中氣不足則脾胃生化乏源，無力推動；久之，中焦健運(yùn)失常，水谷精微布散失常，腎陽無以脾胃運(yùn)化之水谷精微的滋養(yǎng)，此為脾腎陽虛[26]。

4.3 疏肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)大腸傳導(dǎo)能力的實(shí)現(xiàn)，依賴氣，氣血的推動和濡養(yǎng)，臟腑氣血充足，血脈協(xié)調(diào)，大腸傳導(dǎo)守序，大便才能有節(jié)律、順暢地排出。肺與肝調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降，氣機(jī)順暢，肺氣肅降下達(dá)，肝氣調(diào)達(dá)舒暢。鄭雪平老師指出，一方面，肺與大腸相表里，肺氣之下達(dá)，大腸傳導(dǎo)，同時，大腸變化是小腸泌清別濁的接續(xù)，承接小腸所傳導(dǎo)之物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》[19]中提到，“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為便利?！彼?，在治療上，鄭雪平老師往往多應(yīng)用此理念,即“下焦治上”、“提壺揭蓋”。葉天士言：昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每開提肺竅。更有《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中說到：“理大便必須調(diào)肺氣也”[27]。鄭雪平老師在臨證時方中多配伍杏仁、桔梗等開宣肺氣，腑病臟治，通過開宣肺氣之功，達(dá)到促進(jìn)大腸排除糟粕之效。有藥理研究表明，苦杏仁能使平滑肌收縮得到加重，以改善消化道功能。而有宣肺功效的中藥，可通過影響腸道神經(jīng)遞質(zhì)參與調(diào)節(jié)腸道電生理，從而增強(qiáng)便鼠腸管輸導(dǎo)功能[28]。另一方面，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，舒暢情志，既能助脾運(yùn)化，并助膽疏泄膽汁，促進(jìn)水谷精微的吸收。

4.4 藥食同服，多方面改善①飲食方面。在多年的臨證用藥中，鄭雪平老師發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的多元化，攝入的精細(xì)食品較多，對粗加工谷物的攝入較少，這會誘發(fā)便秘的形成甚至加重病情。在此基礎(chǔ)之上，其認(rèn)為不僅需要根據(jù)病證服藥，也要結(jié)合食療的方式輔助治療。在用藥的基礎(chǔ)上，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，食用富含纖維素的蔬菜、粗糧、水果及有豐富油脂的食物，起到潤滑大腸、軟化大便的作用，既輔助治療，又防微杜漸。即《醫(yī)宗金鑒》[29]中指出：”直腸結(jié)，即燥屎巨硬，結(jié)在肛門，難出之燥也，從導(dǎo)法治之。②情志方面。鄭雪平老師還倡導(dǎo)，調(diào)暢肝與大腸的關(guān)系，以促進(jìn)大便排泄，二者不僅是主疏泄，還表現(xiàn)在調(diào)節(jié)情志方面。藏象學(xué)說與七情學(xué)說的關(guān)系密切，相互影響。西方學(xué)者曾提出腦-腸軸概念，是指聯(lián)系認(rèn)知情感中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的雙向通道[30]。而在中醫(yī)理論當(dāng)中，肝是調(diào)暢情情志的核心，七情內(nèi)傷、情志不暢最易傷肝。肝條達(dá)舒暢，脾胃運(yùn)化有常，運(yùn)化水谷，排出糟粕；反之，情志抑郁，失于疏泄，影響脾胃運(yùn)化、氣機(jī)受阻，無力運(yùn)行糟粕而停滯于腸道，日久大腸傳導(dǎo)失常，乃致便秘的發(fā)生[31]。③排便規(guī)律。在臨床問診中，鄭雪平老師往往著重詢問病人的排便情況，因?yàn)榧S便的排出體現(xiàn)的是大腸傳導(dǎo)的生物節(jié)律現(xiàn)象，在了解病人的排便規(guī)律的基礎(chǔ)上，把握這種生理規(guī)律，囑托患者重視定時排便的習(xí)慣，形成良好的排便習(xí)慣[32]。④根據(jù)病程調(diào)整方藥加減。慢傳輸型便秘因其病史較長，癥狀較頑固，臨證時醫(yī)患雙方要做好多次診治的準(zhǔn)備，切不可“拘泥一方”，在診療中根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整臨床用方中的藥味、藥量的變化，做到“有是癥，用是方”；囑咐在病人便秘癥狀明顯改善后，逐漸減少用藥，循序漸進(jìn)達(dá)到治愈的目標(biāo)。

5 案例舉隅

劉某，女，33歲。以“大便難解17年”為主訴。2019年12月20日初診，患者自訴以往大便難解多年，10余天行一次大便，曾因癥狀持續(xù)加重，未有好轉(zhuǎn)。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子腸鏡檢查，結(jié)果顯示：結(jié)腸黑變病，患者自訴既往依賴瀉藥性排便，如果番瀉葉等；之前已多次服用中藥治療，未有明顯好轉(zhuǎn)跡象；目前患者排便艱難，大便10余天行一次，無明顯便意，伴腹脹，納差，喜熱飲，時感腰膝酸軟，手足不溫，無便血、黑便、肛門疼痛、肛門內(nèi)腫物脫出；納可，夜寐安，小便調(diào)；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。行?？撇轶w見：（截石位）肛門外觀尚平整，肛管直腸末端未觸及異物，指診未觸及腫塊，肛門括約功能正常，退指指套無血染。中醫(yī)診斷：便秘（脾腎陽虛證）；西醫(yī)診斷：慢傳輸型便秘。治療經(jīng)過：予以中藥湯劑口服，治以溫陽益氣、順導(dǎo)通便，藥物組方：生白術(shù)12 g，炒枳實(shí)10 g，肉蓯蓉10 g，炒瓜蔞子10 g，炒火麻仁10 g，炒苦杏仁10 g，姜厚樸6 g，炙甘草6 g。囑患者多喝水，飲食及運(yùn)動調(diào)節(jié)等健康宣教。

二診：2020年7月6日，患者訴排便困難有所改善，便前偶有腹痛，現(xiàn)5～6 d行一次大便，腹脹減輕，偶有惡寒，納食一般。在原方基礎(chǔ)上去姜厚樸，加附子6 g，肉桂3 g，干姜3 g，共30劑。三診：2020年8月31日，患者訴排便困難癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)多隔天行一次大便，無明顯畏寒癥狀，納食可，原方加炒白芍10 g，共30劑。共服用4月余，治療期間，主方不變，臨證加減，患者便秘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，基本治愈，大便1～2 d/次，質(zhì)不干不稀。囑患者癥狀逐步完善后停藥，平素飲食均衡，情志暢調(diào)，適量運(yùn)動。

按語：患者在排除器質(zhì)性病變后，根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合舌苔、脈象確診為便秘（脾腎陽虛證）。患者平素飲食失衡，脾胃受損，便秘時間較長，癥狀較重，且患者多次大量服用劇烈行瀉藥排便，拖延日久，勢必?fù)p傷中陽，脾胃無陽氣運(yùn)化，致使腸道動力不足，運(yùn)輸遲緩；苦寒日久，亦耗腎陽，腎無陽氣以蒸化，火不暖土，腸道失于潤養(yǎng)，大便秘結(jié)。生白術(shù)與炒枳實(shí)相配伍，通過大量的研究證實(shí)，可有效改善慢傳輸型便秘的癥狀[33]，肉蓯蓉補(bǔ)腎暖陽，潤腸通便，瓜蔞仁、火麻仁、苦杏仁，潤腸通下，厚樸行氣化滯，炙甘草調(diào)和諸藥。治療的同時，重視合理飲食、情志調(diào)節(jié)，適量運(yùn)動，形成良好的生活習(xí)慣，不可一蹴而就，做到徐徐圖之，以防再發(fā)。

6 結(jié)語

綜上所述，慢傳輸型便秘在臨床中既是疾病的病名，也可以是其他疾病所伴見的癥狀，具有本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，所以在臨床診治方面往往需要標(biāo)本、虛實(shí)兼顧。鄭雪平老師從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，精簡用藥，多次調(diào)整，臨證用藥，在因人而異、因病而異的基礎(chǔ)上，充分考慮情志因素、生理規(guī)律，綜合藥物及飲食治療，值得臨床借鑒。