慢性阻塞性肺疾病早期評估與治療的研究進(jìn)展

林 潔，黃天霞

（南寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧 530022）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以氣流阻塞為臨床特征的慢性支氣管炎和肺氣腫疾病。當(dāng)前臨床對COPD的病因尚無明確結(jié)論，但公認(rèn)COPD的危險因素包括環(huán)境因素、個體因素兩種類型。其中，環(huán)境因素涉及吸煙、粉塵、空氣污染、呼吸道感染等，個體因素涉及家庭遺傳、氣道反應(yīng)性升高、肺發(fā)育不全等。COPD患者臨床癥狀包括慢性咳嗽咳痰、氣短或呼吸困難、喘息或胸悶等，患者病程遷延的情況下將發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等疾病，對患者身體健康與生命安全造成嚴(yán)重威脅。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示：我國20歲以上人群中COPD患者發(fā)病率在8.6%左右；而40歲以上人群中COPD患者發(fā)病率在13.7%左右；相較10年前增長67%；20～40歲人群中患者發(fā)病率高于全球發(fā)病率平均水平（7.8%～19.7%）[1-2]。在COPD已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)病發(fā)率、病死率最高的疾病之一的背景下，COPD防治已經(jīng)成為我國公共衛(wèi)生管理工作的一項重要組成內(nèi)容。但由于當(dāng)前臨床對COPD的認(rèn)識深度不足，目前仍然無法確定COPD的病程開始時間，對COPD的評估與防治研究亦存在諸多局限性。根據(jù)全球COPD防治指南規(guī)定：COPD依據(jù)其嚴(yán)重程度可分為I級（輕度）、II級（中度）、III級（重度）、IV級（極重度）四種不同等級[3]。但近年來“早期COPD”的概念在臨床不斷推廣并獲得廣泛認(rèn)同，對提升臨床有關(guān)COPD的認(rèn)知深度發(fā)揮了非常積極的作用。本次研究即針對COPD早期評估與治療的研究進(jìn)展進(jìn)行簡單綜述。

1 早期COPD的定義

與全球COPD防治指南中輕度COPD的定義不同的是，世界范圍內(nèi)對“早期COPD”的定義一直存在爭議。其原因在于早期COPD指的是COPD患者自然病程發(fā)生時的初期階段，是COPD疾病尚未完全形成、未能造成全部臨床影響的階段。因此早期COPD更加傾向于一種時間概念上的疾病定義，而非疾病嚴(yán)重程度的概念定義。國外相關(guān)研究將早期COPD定義為pre-COPD，將患者吸入支氣管舒張劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，同時FEV1占預(yù)計值幅度≥50%的COPD稱之為早期COPD[4]。這種定義更加傾向于全球COPD防治指南中輕度、中度COPD患者的定義，但同時存在著明顯的局限性。一方面正如上文所言，就概念本質(zhì)而言，早期COPD指的是COPD疾病的初始階段，是患者疾病癥狀尚未完全呈現(xiàn)，或疾病危害尚未完全發(fā)生的階段。而輕度COPD指的是COPD疾病癥狀、疾病危害已經(jīng)明顯發(fā)生，且病理狀態(tài)尚未發(fā)展至嚴(yán)重等級的階段。因此早期COPD與輕度COPD不能視為相同階段；另一方面COPD診斷過程中多使用肺功能檢測結(jié)果作為診斷依據(jù)，但單純的肺功能檢測對診斷結(jié)果存在一定的誤導(dǎo)。尤其是FEV1、FVC本身均會受到年齡因素的影響，會隨年齡增長而不斷下降，且FEV1的下降速度相較于FVC明顯更快[5]。因此FEV1/FVC在老年健康對象中的檢測結(jié)果本身就是偏低的。單純的使用肺功能檢測完成對COPD的診斷，很容易出現(xiàn)在年輕群體中診斷不足、老年群體中診斷過度的問題。此外，相關(guān)研究顯示即便肺功能正常的人群也會出現(xiàn)慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病癥狀，而支氣管擴(kuò)張、支氣管軟化癥等疾病患者亦會存在明顯的氣流受限特征[6]。因此單純依靠肺功能檢測結(jié)果對早期COPD的診斷存在明顯漏洞，早期COPD患者的診斷和定義亦不能單憑肺功能檢測結(jié)果而定。我國鄭勁平教授將早期COPD分為3種類型：第一種為無氣流受限癥狀但伴有慢性支氣管炎癥狀；第二種為無氣流受限癥狀但伴有肺氣腫癥狀；第三種為有氣流受限癥狀但無其他臨床癥狀[7]。亦有研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將年輕患者的個體早期疾病表現(xiàn)與年齡較大患者的個體早期疾病表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)別：針對年齡≤50歲的吸煙患者（吸煙史≥10年）符合以下任何一項條件即可判定為早期COPD：①吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜正常標(biāo)準(zhǔn)下限；②兼容性CT檢查異常，例如氣道異常、肺氣腫等；③FEV1降低幅度≥60 mL/年[8]。

總體來說，基于當(dāng)前臨床對COPD的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制仍然缺乏深入研究結(jié)果的原因，臨床對早期COPD的定義亦面臨許多挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為早期COPD的定義應(yīng)涉及肺結(jié)構(gòu)異常（氣道疾病、肺氣腫疾?。?、肺功能損害（FEV1/FVC下降）、呼吸道癥狀等多項因素。且早期COPD在年輕群體、老年群體中的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)存在一定差異。但無論如何，及早做好對早期COPD的篩查、發(fā)現(xiàn)、診斷與干預(yù)，對提升我國COPD防治工作的成效具有重要意義。臨床研究亦證實：COPD治療的時機(jī)越早則患者肺功能恢復(fù)的效果就越好[9]。

2 早期COPD的評估

基于早期COPD患者無癥狀或臨床癥狀較輕的原因，當(dāng)前臨床尚無特定標(biāo)準(zhǔn)能夠順利完成對早期COPD患者的精準(zhǔn)篩查。對于無癥狀COPD患者，全球COPD防治指南亦不建議使用肺功能篩查作為檢查標(biāo)準(zhǔn)。但需要注意的是，沒有臨床癥狀，并不代表COPD疾病沒有造成相應(yīng)的臨床影響。只是隨著COPD的疾病發(fā)展，患者肺功能損傷程度逐漸加深，臨床癥狀才會逐漸出現(xiàn)且越來越明顯。這也是早期COPD評估對COPD整體防治重要價值的具體體現(xiàn)：早期COPD的評估能充分反映患者當(dāng)前疾病的發(fā)生與發(fā)展情況，更有利于患者COPD后續(xù)發(fā)展的預(yù)防工作，對提升治療評估效果亦有積極作用。因此，在早期COPD的評估過程中，肺功能篩查仍然非常重要。相比以往COPD篩查中多依靠FEV1/FVC作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的方案而言，早期COPD的肺功能篩查應(yīng)當(dāng)更加全面。具體來講，早期COPD的評估包括以下方法。

2.1 肺功能檢查 阻塞性通氣功能障礙是臨床發(fā)現(xiàn)的COPD患者的主要病理特征，而肺功能檢查能有效篩查患者通氣功能是否存在異常。FEV1/FVC仍然是當(dāng)前臨床診斷患者是否伴有阻塞性通氣功能障礙的首選指標(biāo)。建議可使用FEV1/FVC＜正常標(biāo)準(zhǔn)下限作為早期COPD的一項重要依據(jù)。FEV1/FVC檢測結(jié)果能有效提升當(dāng)前臨床對輕度、中度COPD患者的診斷率，對部分無癥狀、癥狀較輕的COPD患者亦有良好的評估價值。且FEV1/FVC在COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度的評估過程中具有良好的敏感性和特異性，能結(jié)合患者的生理特點分析其病發(fā)機(jī)制，但基于FEV1/FVC會基于人體年齡增長而不斷下降的原因，使用FEV1/FVC作為診斷依據(jù)時應(yīng)當(dāng)賦予更多個體化考量因素。相關(guān)研究證實：使用FEV1/FVC＜正常標(biāo)準(zhǔn)下限作為標(biāo)準(zhǔn)可有效提升60歲以下人群中早期COPD的檢出率，而使用FEV1/FVC＜70%作為標(biāo)準(zhǔn)可有效提升高年齡段人群的早期COPD檢出率[10]。此外，小氣道損傷是導(dǎo)致人體氣流受限與肺氣腫等臨床特征發(fā)生發(fā)展的重要原因[11]。因此在肺功能檢測中推薦使用小氣道損傷的相關(guān)指標(biāo)用于早期COPD的評估中。臨床研究顯示：最大呼氣中段流量（MMEF）相較于FEV1/FVC對診斷人體肺量異常有更高的敏感性，可于人體肺功能出現(xiàn)明顯異常之前發(fā)現(xiàn)肺量是否存在異常[12]。而第3秒用力呼氣量（FEV3）/FVC對人體輕度氣道阻塞癥狀的檢查具有良好的特異性[13]。另外，單次呼吸氮沖洗試驗、多次呼吸氮沖洗試驗等對檢查人體小氣道損傷均有積極作用，可作為早期COPD診斷評估的輔助肺功能檢查手段。

2.2 影像學(xué)檢查 當(dāng)前臨床針對COPD的影像學(xué)檢查技術(shù)包括胸部CT檢查、X線檢查等多種類型。其中，胸部CT檢查主要是對存在疑問的COPD患者進(jìn)行鑒別診斷，而胸部X線檢查則是COPD患者臨床評估時不可或缺的標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容。研究證實：胸部X線檢查能有效評估與COPD相關(guān)的肺氣腫、氣體潴留、氣道壁增厚等多項疾病特征[14]。但隨著CT技術(shù)的發(fā)展，定量CT技術(shù)開始應(yīng)用于COPD患者的評估過程中，對提升COPD的評估效果發(fā)揮了積極作用。相較于傳統(tǒng)胸部CT檢查而言，定量CT能夠為檢察人員提供更加深入的解剖結(jié)構(gòu)信息與病理生理信息，積極展示COPD患者疾病的表型、異質(zhì)性特征，對評估COPD患者的肺氣腫、氣體潴留、氣道異常等信息均有良好效果。該項檢測技術(shù)能全面清晰地顯示患者肺氣腫涉及的具體區(qū)域，充分有效地識別小葉中心型、全小葉型等不同類型的肺氣腫。相關(guān)研究證實：定量CT可使用密度屏蔽法、直方圖分析法、總肺密度測定法完成對肺氣腫癥狀的評估，使用閾值法、視覺評分法等完成對氣體潴留癥狀的評估，使用氣道絕對值、相對值、矯正值參數(shù)完成對氣道異常癥狀的評估[15]。此外，定量CT還能對患者肺部血管進(jìn)行檢測評估，有助于臨床評價COPD患者早期病變的嚴(yán)重程度。但需要注意的是，CT定量檢測并不能用于對COPD患者肺功能的評價中，仍需結(jié)合肺功能檢測結(jié)果方能提升對早期COPD患者評估結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性?？傮w來說，影像學(xué)檢查對早期COPD的評估具有較高的敏感性，能夠為發(fā)現(xiàn)患者早期病變提供更加全面和直觀的參考依據(jù)。

2.3 相關(guān)篩查問卷或量表檢查 根據(jù)全球COPD防治指南的推薦，當(dāng)肺功能檢查結(jié)果不能作為COPD患者的診斷依據(jù)時，可使用相關(guān)篩查問卷或量表作為評估工具。相關(guān)篩查問卷或量表亦能幫助臨床發(fā)現(xiàn)COPD的機(jī)會性病例，同時具有簡單、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點。當(dāng)前我國亦使用篩查問卷或量表調(diào)查對患者COPD風(fēng)險進(jìn)行評估，而后對患者行進(jìn)一步肺功能檢查的方法，以此提高早期COPD的評估效果。當(dāng)前世界范圍內(nèi)有關(guān)COPD的篩查問卷或量表包括慢性阻塞性肺疾病篩查問卷（COPD-SQ）、慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷（COPD-PS）、肺功能問卷（LFQ）等多種類型，對COPD均有一定的綜合評估效果，可用于早期COPD的評估進(jìn)程中。研究結(jié)果顯示：COPD-SQ在我國范圍內(nèi)對COPD人群具有良好的適用性，問卷內(nèi)容經(jīng)調(diào)整后具有較強(qiáng)的篩查能力[16]。此外，運動試驗在早期COPD患者的篩查評估中亦有一定效果。其原因在于早期COPD患者基于疾病發(fā)生導(dǎo)致的肺功能損害，運動耐量相較健康群體顯著降低。亦有臨床研究證實：早期COPD患者運動耐量存在明顯下降趨勢，對運動肺功能試驗的敏感性較高，有助于早期COPD的篩查評估[17]。因此亦可借助6 min步行試驗完成對早期COPD患者的評估與篩查，對評價患者生活質(zhì)量、運動能力亦有良好效果。

3 早期COPD的治療

早期COPD患者病情發(fā)展速度較為緩慢，若此時接受有效干預(yù)可有效逆轉(zhuǎn)患者COPD的疾病進(jìn)展。而針對已經(jīng)確診的且伴有明顯臨床癥狀的COPD患者，及時有效的干預(yù)措施亦能有效延緩患者病情發(fā)展，對減輕患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、保證患者生命安全均有重要作用。當(dāng)下我國在COPD防治戰(zhàn)略中已經(jīng)逐步提升對COPD防治的重視程度，將該病與高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病列為相同等級：建議患者在無明顯臨床癥狀，但存在相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果異常的情況下應(yīng)積極開展相應(yīng)的干預(yù)措施。然而基于世界范圍內(nèi)對COPD的整體認(rèn)識受限，對早期COPD的治療亦存在諸多爭議。綜合相關(guān)研究成果，當(dāng)前臨床對早期COPD的治療干預(yù)措施主要包括以下內(nèi)容：

3.1 藥物治療措施 支氣管擴(kuò)張劑是當(dāng)前臨床治療患者氣道阻塞癥狀的主流藥物。但對于早期COPD患者而言，支氣管擴(kuò)張劑、長效抗膽堿能藥物、長效β2受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素等藥物單獨治療或聯(lián)合治療對早期COPD患者是否存在良好效果仍然存在爭議。在早期COPD患者的實踐治療中，當(dāng)前臨床依然選擇按照需求使用短效支氣管擴(kuò)張劑藥物。臨床研究證實：聯(lián)合長效β2-腎上腺素能受體激動劑、短效β2-腎上腺素能受體激動劑是COPD患者最有效的一種吸入性治療方案[18]。建議對無哮喘癥狀以及類固醇反應(yīng)性的早期COPD患者，可使用雙支氣管擴(kuò)張劑治療方案。對有哮喘癥狀以及類固醇反應(yīng)性的早期COPD患者可使用長效β2-腎上腺素能受體激動劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療方案。相關(guān)研究證實：長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效β2能受體激動劑能有效改善輕度、中度COPD患者的肺功能，降低患者出現(xiàn)疾病急性、加重的風(fēng)險[19]。

3.2 其他治療措施 吸煙是導(dǎo)致COPD疾病發(fā)生的一項重要原因。因此戒煙是COPD患者非藥物治療過程中最重要的一項措施，這一點適用于各種程度、各個階段的COPD患者。臨床研究顯示：戒煙能有效逆轉(zhuǎn)黏液高分泌發(fā)展趨勢，對抑制早期和輕度COPD疾病發(fā)展進(jìn)程具有積極作用[20]。戒煙時機(jī)越早，則對COPD患者各級肺功能指標(biāo)的影響幅度就越大。研究結(jié)果證實：輕度COPD患者戒煙的好處優(yōu)于重度COPD患者[21]。因此，戒煙也已成為COPD患者最有效、最具經(jīng)濟(jì)成本效益的重要治療策略。同時，肺康復(fù)運動亦可作為早期COPD患者的一項重要干預(yù)策略。臨床研究證實：肺康復(fù)能有效抑制COPD患者的臨床癥狀，對提升患者運動耐力、降低患者疾病急性加重風(fēng)險具有積極作用[22]。肺康復(fù)運動亦適用于輕中度COPD患者群體。此外，規(guī)律的運動鍛煉、良好的營養(yǎng)攝入及對合并疾病的及時治療，也有利于早期COPD的防治。

4 結(jié)語

綜上所述，早期COPD作為COPD疾病發(fā)生的起點，做好早期COPD 的識別、預(yù)防和管理是COPD疾病整體防控工作中不可或缺的重要組成內(nèi)容。在當(dāng)前臨床對早期COPD的定義仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，有關(guān)早期COPD的評估與治療亦缺乏統(tǒng)一結(jié)論。但對早期COPD研究正處于不斷完善的進(jìn)程中，早期COPD認(rèn)知范圍與深度的增加對整個COPD群體的診治進(jìn)步有不可忽略的重要作用。通過藥物治療與非藥物治療策略對改善早期COPD患者的臨床癥狀、幫助患者規(guī)避疾病急性加重風(fēng)險均有積極效果，且上述治療策略對于早期COPD患者的應(yīng)用優(yōu)勢相較于中重度COPD患者更加明顯。因此，針對早期COPD必須遵循早期篩查、早期評估、早期干預(yù)的原則，以有效遏制疾病進(jìn)展。