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    吳克明教授基于“陽化氣,陰成形”理論治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗(yàn)及病案舉隅

    2022-11-24 10:40:53王彩如李康梅吳克明
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年8期
    關(guān)鍵詞:陽化病機(jī)成形

    王彩如,李康梅,王 妮,吳克明

    (1. 成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072 ;2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡女性常見的一種生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。此病以高雄激素血癥、排卵障礙和卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗2]。目前臨床上關(guān)于PCOS 的發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明。此病可增加胰島素抵抗、2型糖尿病、肥胖癥和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[3]。此病患者存在稀發(fā)排卵或無排卵的表現(xiàn),因此易導(dǎo)致其不孕。調(diào)查發(fā)現(xiàn),多達(dá)30% 的不孕癥是由PCOS 引起的。目前西醫(yī)治療PCOS 的關(guān)鍵是改善患者高雄激素血癥的癥狀、誘發(fā)排卵及改善胰島素抵抗,預(yù)防相關(guān)代謝并發(fā)癥的發(fā)生[1],即“抗雄”“降胰”、促排卵。祖國醫(yī)學(xué)中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名,根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)可將其歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。吳克明教授從醫(yī)40 余年,其結(jié)合古代醫(yī)家和多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出PCOS 的病機(jī)為“陽化氣不足,陰成形太過”,即腎陽虧虛,陰寒凝積,治療上重在溫陽化氣。本文對吳克明教授診治PCOS 的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹,并列舉醫(yī)案一則。

    1 “陽化氣,陰成形”理論探源

    “陽化氣,陰成形”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是對陰陽生理作用及其關(guān)系的高度概括。《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中說:“積陽為天,積陰為地,陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏,陽化氣,陰成形?!睆埦霸勒J(rèn)為“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形”。此處之“陰陽”是指物質(zhì)的動與靜,氣化與凝聚等的相互作用,萬物的產(chǎn)生、發(fā)展、變化均離不開陰陽的相互作用。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注· 卷二上》中說:“天主生物,地主成物。故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之。”化氣和成形是物質(zhì)的兩種相反相成的運(yùn)動形式。陽主升主動,故化氣,促進(jìn)萬物的氣化,促使臟腑功能不斷完善,精氣不斷充盛;陰主靜主凝,故成形,促進(jìn)萬物的形成,促使機(jī)體不斷發(fā)育完善,五臟六腑逐漸發(fā)育壯實(shí)。人體生命活動的正常運(yùn)行在于“陽化氣”與“陰成形”功能的平衡,即“陰平陽秘”。

    2 從“陽化氣,陰成形”理論闡釋PCOS的主要病因病機(jī)

    PCOS 屬于中醫(yī)學(xué)中“閉經(jīng)”“不孕”的范疇?!霸陆?jīng)”之名首見于《脈經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說:“女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下?!碧旃飦碓从谙忍欤谴龠M(jìn)女性生長、發(fā)育、生殖的一種精微物質(zhì)。馬玄臺注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》時說:“天癸者,陰精也。蓋腎屬水,癸亦屬水?!蓖踝雍嗾f:“經(jīng)者常侯也,謂候其一身之陰陽愆伏……太過不及,皆為不調(diào)”。月經(jīng)具有周期性,是腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化的體現(xiàn)?!吨芤住分杏小澳信啪?,萬物化生”的記載。朱丹溪在《格致余論》中提出“女不可為母,得陰氣之塞者也”。吳克明教授在此基礎(chǔ)上,提出PCOS 的病因病機(jī)為腎氣腎陽不足,推動、溫煦功能減弱,致卵泡生長發(fā)育遲緩及排卵功能障礙,同時“陽化氣”功能不足,致血海蓄溢失常,故見月經(jīng)周期推后漸至閉經(jīng)?!督饏T要略》中說:“婦人之病,因虛、積冷、結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^?!标幹黛o,成萬物之形,卵泡由陰所化,陰陽對立制約,“陽化氣”功能不足,致痰濕、瘀血、結(jié)氣停聚胞宮,卵巢體積增大,呈多囊樣改變。

    3 從“溫陽化氣”論治PCOS

    吳克明教授為四川省名老中醫(yī),博士生導(dǎo)師,從事臨床工作40 余年。其擅長中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疾病,治病時注重先診病,次辨證,再議法,后議藥,臨證時強(qiáng)調(diào)“能中不西”“衷中參西”“中西整合”。吳師治療PCOS 時,針對初次就診的患者,建議其完善相關(guān)西醫(yī)檢查,以明確診斷其病情,然后根據(jù)檢查結(jié)果對其實(shí)施“抗雄”、“降胰”等對癥治療。吳師多選用達(dá)英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片)對PCOS 患者進(jìn)行“抗雄”治療。此藥每粒含醋酸環(huán)丙孕酮10 mg、炔雌醇0.035 mg,其作用機(jī)理是:炔雌醇可通過促進(jìn)激素結(jié)合蛋白的生成而減少游離的睪酮,醋酸環(huán)丙孕酮為人工合成的17- 羥蛋白衍生物,能抑制孕酮、雙羥孕酮與受體結(jié)合及5α- 還原酶的活性,從而反饋性減少促黃體生成激素(LH)和雄激素的分泌[4]。吳師擅用二甲雙胍對PCOS 患者進(jìn)行“降胰”治療。二甲雙胍是一種胰島素增敏劑。研究表明,二甲雙胍可調(diào)節(jié)PCOS 大鼠性激素的水平,改善其胰島素抵抗和高雄激素血癥[5]。研究表明,達(dá)英-35聯(lián)合二甲雙胍能有效改善PCOS 患者性激素的水平及胰島素抵抗,從而減輕其臨床癥狀,提高其妊娠率和排卵率[6]。在中醫(yī)方面,吳師遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的原則,治療PCOS 時以“溫陽化氣”為大法,選方多用新加蓯蓉菟絲子湯加減。原方出自武之望《濟(jì)陰綱目》之蓯蓉菟絲丸,后由我校卓雨農(nóng)大師化裁為加減蓯蓉菟絲子丸。該方本意為助陰生子,雖曰助陰,而實(shí)乃扶陽也。方中的肉蓯蓉、覆盆子可溫補(bǔ)腎氣,菟絲子可補(bǔ)陽益陰,枸杞子、熟地可填精益髓,使陽施陰化,當(dāng)歸可養(yǎng)血活血,雞血藤可活血通絡(luò)。全方不寒不熱,藥性平和,重在溫化。此外,《用藥法象》中說:“丸者,緩也,舒緩而治之。”PCOS 為慢性疾病,多難治愈。吳師善用丸劑治療本病,以杞菊地黃丸為主補(bǔ)益腎精,取“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮”之意,并配以定坤丹補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血。研究表明,定坤丹能調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體-卵巢軸,從而改善PCOS 大鼠體內(nèi)激素的水平,促進(jìn)卵巢排卵,或配以益血生膠囊補(bǔ)益氣血,或配以通脈大生片補(bǔ)腎養(yǎng)血[7]。

    4 醫(yī)案舉隅

    患者王某,女,28 歲,G2P0+2(懷孕2 次,生產(chǎn)0 次,流產(chǎn)1 次),未避孕/ 有育求,身高:154 cm,體重:64 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI):26.986。初診時間:2021 年5 月25 日。主訴:發(fā)現(xiàn)PCOS5年余,要求孕前調(diào)理。末次月經(jīng)(LMP):5 月14 日,7 d 凈。前次月經(jīng)(PMP):4 月12 日,7 d 凈。既往史:2020 年12 月于省醫(yī)院就診,被診斷患有糖尿病。輔助檢查(2020 年12 月28 日于外院)結(jié)果:糖化血紅蛋白:18.68 mmol/L;口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):空腹血糖:16.73 mmol/L,30 min 血糖:20.34 mmol/L,120 min 血糖:26.91 mmol/L。現(xiàn)口服“二甲雙胍緩釋片”,0.5 g/次,2 次/d?,F(xiàn)癥見:口干,無口苦,納可,眠欠佳,多夢,小便黃,大便調(diào)。近半年體重減輕約7 kg,舌象正常,脈細(xì)。診斷結(jié)果:1)復(fù)發(fā)自然流產(chǎn)史;2)Ⅱ型糖尿?。?)血脂異常;4)體重超標(biāo)。干預(yù)方法:1)擬于明早8 點(diǎn)行空腹糖耐量試驗(yàn)+糖化血紅蛋白檢測+肝腎功能檢查、凝血功能檢查。2)擬明早行B 超檢查以監(jiān)測排卵情況。3)適當(dāng)節(jié)食、運(yùn)動。4)口服杞菊地黃丸+ 定坤丹+ 加味逍遙丸(兩兩相配,10 丸+3.57 g/3 粒,2 ~3 次/d)。5)口服新加蓯蓉菟絲子湯加減,具體方藥如下:肉蓯蓉15 g、菟絲子15 g、覆盆子15 g、枸杞子15 g、干地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、炒香附15 g、路路通15 g、澤蘭15 g、淫羊藿15 g、沙苑子15 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤20 g。水煎服,久煎,每2 日服1 劑,共服6 劑。6)備孕指導(dǎo):予以孕三項+ 游離睪酮(FT)、睪酮(T)、促卵泡生成激素(FSH)、LH 檢測。2021 年5 月26 日該患者的各項檢查結(jié)果出來,分別為:糖化血紅蛋白處于正常范圍內(nèi);糖耐量試驗(yàn):空腹血糖:5.23 mmol/L,60 min 血 糖:10.87 mmol/L,120 min血糖:11.81 mmol/L,180 min 血糖:10.48 mmol/L;肝腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)未見明顯異常;經(jīng)陰道B 超檢查結(jié)果:子宮前后徑為2.9 cm,子宮內(nèi)膜(單層)厚0.15 cm,宮腔未見分離及異常回聲,子宮肌層回聲均勻,未見團(tuán)塊狀異?;芈?,雙側(cè)卵巢探及十?dāng)?shù)個小卵泡,最大約為0.8 cm×0.6 cm。提示:雙卵巢多囊樣改變。診斷結(jié)果:1)輕度糖耐量異常;2)PCOS(?)。治療方法:口服來曲唑,2.5 mg/ 次,2 次/d,共服5 d。2021 年7 月1 日二診時該患者主訴:發(fā)現(xiàn)PCOS5 年余,血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平升高。Lmp :5 月14日,7 d 凈。白帶:量少,余(-)?,F(xiàn)癥見:情緒可,納可,眠淺易醒,小便調(diào),大便溏。2021 年6 月21 日該患者于我院進(jìn)行輔助檢查的結(jié)果是:FSH:0.37 MIU/mL,LH:1.54 U/L,雌二醇(E2):344 pg/mL,P :27.7 ng/mL,T :45 ng/dL,F(xiàn)T :3.76 pg/mL,人絨毛膜促性腺激素(HCG-β):420 MIU/mL。

    按:本案中該患者以“發(fā)現(xiàn)PCOS5 年余”為主訴就診,根據(jù)吳克明教授的診治規(guī)范,完善相關(guān)激素檢查,發(fā)現(xiàn)該患者目前激素水平可,此次月經(jīng)有排卵,對其進(jìn)行B 超檢查提示“雙側(cè)卵巢各探及十?dāng)?shù)個小卵泡”,此為典型的多囊卵巢征象;對其進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)提示存在輕度糖耐量異常。結(jié)合該患者既往的糖尿病及血脂異常病史,加之其體重超重,BMI 為26.986,予以口服二甲雙胍“降胰”。二甲雙胍在我國已有20 年的應(yīng)用歷史,用其治療PCOS 的歷史也有10 余年[8]。美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦將二甲雙胍作為合并有2 型糖尿病或糖耐量異常且通過運(yùn)動鍛煉無改善的PCOS 患者的治療用藥[9]。針對本例患者,囑其調(diào)整生活方式,保持良好的作息習(xí)慣并適當(dāng)節(jié)食、運(yùn)動,控制體重。該患者有生育要求,故吳師主張邊調(diào)理邊備孕,予以來曲唑促排卵。研究表明,用來曲唑?qū)COS患者進(jìn)行促排卵治療可減少對其子宮內(nèi)膜及性激素水平的不利影響,并提高其妊娠率[10]。用新加蓯蓉菟絲子湯加減對該患者進(jìn)行治療,可達(dá)到溫陽化氣的目的,使“陽化氣”的功能增強(qiáng),促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育及排出。同時給予其備孕指導(dǎo),監(jiān)測其排卵情況,指導(dǎo)其同房時機(jī),使男女交于氤氳之時。加用丸藥杞菊地黃丸、定坤丹對其進(jìn)行治療,以補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血,使孕卵著床之土壤肥沃;配以加味逍遙丸,可疏肝解郁、健脾養(yǎng)血,寓通于補(bǔ),且補(bǔ)而不滯。二次復(fù)診時該患者已成功受孕,但因PCOS 患者發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險是健康女性的2 ~4 倍[11],故在妊娠期間需加強(qiáng)對其進(jìn)行監(jiān)測及保胎治療。

    5 結(jié)語

    PCOS 是一種具有病因復(fù)雜性、臨床異質(zhì)性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。我國古代雖無此病名,但眾醫(yī)家對其均有各自的見解。早年有朱丹溪從痰濕論治本病,創(chuàng)蒼附導(dǎo)痰丸治療閉經(jīng),后有醫(yī)家[12]運(yùn)用二陳湯治療本病。對于PCOS 的病機(jī),現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),腎虛為本,痰濕、瘀血等為標(biāo)。在中醫(yī)辨證方面,當(dāng)代醫(yī)家多從痰濕證、血瘀證、腎虛證及其兼夾證候方面論治PCOS[13]。吳克明教授從“陰化氣,陰成形”角度出發(fā),認(rèn)為PCOS 的病機(jī)為腎陽、腎氣虧虛,陽虛則溫煦、推動功能減弱,津液失于溫煦,則生痰濕,導(dǎo)致血行不暢,血行不暢則生瘀血,痰濕、瘀血為陰,故PCOS 的病機(jī)從陰陽五行角度認(rèn)識為“陽化氣不足,陰成形太過”,而補(bǔ)腎、化痰、活血等治法亦是溫陽化氣的具體體現(xiàn)。

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