前庭康復(fù)在前庭疾病的應(yīng)用進(jìn)展

彭璐 尹時(shí)華

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （南寧 530007）

頭暈和眩暈為臨床常見(jiàn)癥狀之一，大約25%的成年人至少經(jīng)歷過(guò)一次頭暈，平均每年有5%人群發(fā)生過(guò)眩暈。隨著年齡的增長(zhǎng)，眩暈和頭暈的發(fā)生率、發(fā)作頻率及發(fā)作次數(shù)逐漸增高。75歲以上的男性和65-75歲的女性中，頭暈是最常見(jiàn)的十種主訴之一[1,2]。Barany神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)制定的“國(guó)際前庭疾病分類”中，確定了四種類型的前庭癥狀：眩暈、頭暈、前庭視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)癥狀[3]。前庭康復(fù)(vestibular rehabilitation，VR)是一種漸進(jìn)性刺激前庭系統(tǒng)促進(jìn)前庭代償?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法。自20世紀(jì)40年代，Terence Cawthorne和Harold Cooksey觀察到對(duì)前庭損傷患者進(jìn)行漸進(jìn)性眼動(dòng)及頭動(dòng)鍛煉后其眩暈癥狀更快緩解[4]，其后越來(lái)越多證據(jù)表明前庭康復(fù)在前庭疾病中治療的有效性。本文就前庭康復(fù)治療原理、策略及其在前庭疾病中的應(yīng)用及其有效性的研究進(jìn)展做一綜述。

1 前庭康復(fù)的原理

前庭系統(tǒng)參與了步態(tài)、站姿、運(yùn)動(dòng)、平衡、視覺(jué)、空間定向、導(dǎo)航和空間記憶等功能[3]，當(dāng)視覺(jué)、前庭和本體覺(jué)發(fā)生了不匹配的感覺(jué)輸入或這些感覺(jué)輸入的中樞整合功能受損時(shí)，可導(dǎo)致平衡障礙，產(chǎn)生不同類型的前庭疾病。

當(dāng)急性前庭功能受損時(shí)大腦接受到兩側(cè)前庭信息不對(duì)稱，患者即使在靜止?fàn)顟B(tài)也能產(chǎn)生眩暈感。隨著中樞代償?shù)陌l(fā)生，這種恒定的眩暈感會(huì)減弱，但頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)仍能產(chǎn)生頭暈和失衡感，這種變化與前庭靜態(tài)和動(dòng)態(tài)代償逐漸完善的過(guò)程一致[5]。前庭代償主要是通過(guò)前庭系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能代償來(lái)實(shí)現(xiàn)，其機(jī)制包括前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服和感覺(jué)替代，通過(guò)腦干、小腦通路的重組，重新調(diào)整眼動(dòng)及姿勢(shì)控制策略[6]。雖然我們可以等待機(jī)體自我代償來(lái)改善頭暈癥狀，但代償過(guò)程中患者可能會(huì)應(yīng)用不良的策略（例如：限制頭部運(yùn)動(dòng)）來(lái)彌補(bǔ)前庭功能缺失造成的不良反應(yīng)導(dǎo)致前庭代償不足或者失代償，其后就會(huì)產(chǎn)生慢性前庭癥狀[7]。它可以繼發(fā)于急性前庭功能受損后代償不完全或者發(fā)作性前庭疾病在發(fā)病間期的前庭癥狀未能完全緩解[2]。代償過(guò)程中如果盡早使用正確的物理治療方法干預(yù)（即前庭康復(fù)），就能使機(jī)體盡快得到有效的前庭功能代償，所以前庭康復(fù)的目的不是用來(lái)彌補(bǔ)損失的前庭外周或中樞功能，更多在于調(diào)節(jié)前庭損失后造成的運(yùn)動(dòng)敏感性及讓視覺(jué)、本體覺(jué)在頭動(dòng)狀態(tài)下更多的參與到平衡控制中。

2 前庭康復(fù)策略

前庭康復(fù)的主要組成部分包括耳石復(fù)位、前庭適應(yīng)（凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練）、前庭習(xí)服和前庭替代[8-11]，因良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）作為較普遍的眩暈疾病已為大眾熟知，其耳石復(fù)位的康復(fù)策略暫不在本文論述。

2.1 凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練

凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練的目的是為了提高前庭眼反射增益（vestibulo-ocular reflex,VOR），提高頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)視敏度。該檢查主要分為VOR×1和VOR×2兩種類型的訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程中需將靶標(biāo)與視線平齊。VOR×1型訓(xùn)練，患者始終注視靶標(biāo)上固定圖案、字母或漢字（如漢字“山”），患者在能耐受的情況下，將頭沿著水平面和矢狀面平滑的從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)[12]。靶標(biāo)與患者距離、患者頭部轉(zhuǎn)頭速度及幅度以患者能耐受為準(zhǔn)，采用循序漸進(jìn)的原則[13]。在VOR×2型訓(xùn)練中，靶標(biāo)移動(dòng)，眼睛始終注視靶標(biāo)上固定圖案、字母或漢字（如漢字“山”）在同一水平面或矢狀面做與靶標(biāo)方向相反的移動(dòng)[14]。

凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高主動(dòng)VOR增益，但被動(dòng)VOR增益能否提高與康復(fù)介入的時(shí)機(jī)和VOR損傷程度有關(guān)[14-16]。Lacour等研究發(fā)現(xiàn)及早進(jìn)行凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練1月后，角前庭眼反射增益（angular vestibulo-ocular reflex,aVOR）大于0.2的單側(cè)前庭功能損傷患者較aVOR小于0.2患者其動(dòng)態(tài)半規(guī)管功能更容易恢復(fù)[15]。凝視穩(wěn)定訓(xùn)練時(shí)采用集中練習(xí)（一次性訓(xùn)練15分鐘）有利于VOR增益的短期保持，但分散練習(xí)（如訓(xùn)練5分鐘休息20分鐘，共練習(xí)三個(gè)回合）使VOR增益保持更穩(wěn)定持久[14]。

2.2 前庭習(xí)服

前庭習(xí)服是通過(guò)反復(fù)暴露于能引起前庭失衡的誘發(fā)因素，隨著時(shí)間的推移，再次暴露于輕度、短暫的誘發(fā)因素后，眩暈癥狀會(huì)減少[10]。它不同于前庭適應(yīng)，前庭習(xí)服訓(xùn)練的是通過(guò)接受反復(fù)間斷刺激提高前庭反應(yīng)閾，而前庭適應(yīng)是一種短暫的生理現(xiàn)象，是傳入神經(jīng)元對(duì)持續(xù)刺激的反應(yīng)緩慢下降[17]。在某些特殊職業(yè)如舞蹈演員、飛行員就是利于前庭習(xí)服能力進(jìn)行職業(yè)篩選。接受前庭刺激后的芭蕾舞演員即使有很強(qiáng)的眼震，他們的眩暈感卻不強(qiáng)烈，與正常人相比他們擁有更強(qiáng)的前庭習(xí)服能力[18]。

習(xí)服訓(xùn)練根據(jù)患者誘發(fā)前庭失衡的不同誘因而進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練，其主要在于刺激的類型、強(qiáng)度和誘發(fā)因素的差異[10]。例如對(duì)BPPV復(fù)位殘留頭暈或者復(fù)位后殘留頭位變動(dòng)后不適感患者可選擇Brandt-Daroff習(xí)服，方法如下：①坐在床邊或沙發(fā)邊；②向左側(cè)躺下，同時(shí)右轉(zhuǎn)頭45度，保持至少30秒；③坐起，保持30秒；④向右側(cè)躺下，同時(shí)左轉(zhuǎn)頭45度，保持至少30秒；⑤坐起[11]。對(duì)于復(fù)雜場(chǎng)景下視覺(jué)刺激后頭暈患者，可以選擇視動(dòng)訓(xùn)練，即通過(guò)重復(fù)的視覺(jué)刺激減少其視覺(jué)的敏感性，方法如下：讓患者注視以恒定速度移動(dòng)的視盤(pán)，患者始終注視正前方視盤(pán)中間，依據(jù)患者耐受情況調(diào)整視盤(pán)移動(dòng)速度及視覺(jué)畫(huà)面復(fù)雜程度，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的成熟，其也用于模擬現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練[19]。

2.3 前庭替代

人體姿勢(shì)反射性調(diào)整依賴于前庭脊髓、前庭小腦和前庭-眼睛通路的整合，發(fā)生前庭功能損害后，大腦無(wú)法依靠視覺(jué)及本體感覺(jué)傳來(lái)的模糊信息維持平衡。前庭替代訓(xùn)練主要在于加強(qiáng)姿勢(shì)控制，并利用視覺(jué)或體感輸入使中樞重塑來(lái)替代缺失或降低的前庭功能，從而減少跌倒發(fā)生[10,20]。傳統(tǒng)的前庭替代主要圍繞著姿勢(shì)控制開(kāi)展，其方法如前后腳站立，單腿站立，原地踏步鍛煉等[11]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，還開(kāi)發(fā)了電觸覺(jué)、振動(dòng)觸覺(jué)等前庭替代設(shè)備對(duì)前庭疾病患者進(jìn)行前庭康復(fù)治療。對(duì)雙側(cè)前庭病患者使用電觸覺(jué)前庭替代系統(tǒng)較標(biāo)準(zhǔn)前庭康復(fù)治療能顯著改善癥狀，表明其能有效產(chǎn)生前庭替代[20]。在傳統(tǒng)方式未取得滿意治療效果的前庭疾病患者使用Vertiguard系統(tǒng)進(jìn)行振動(dòng)觸覺(jué)刺激，其功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，證明傳統(tǒng)前庭替代方式無(wú)效患者給予振動(dòng)觸覺(jué)刺激，其產(chǎn)生的感覺(jué)替代有助于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑，改善姿勢(shì)控制[21]。

3 前庭康復(fù)在不同疾病的應(yīng)用

既往對(duì)前庭疾病患者多采用Cawthorne-Cooksey練習(xí)，方法為：①躺在床上或坐在床上進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)及頭部運(yùn)動(dòng)；②坐位環(huán)繞肩關(guān)節(jié)及俯身從地面拾物；③站立進(jìn)行起立鍛煉及高低位接拋球；④坐位到站位原地旋轉(zhuǎn)[11]。隨著對(duì)前庭系統(tǒng)生理認(rèn)識(shí)不斷加深和相關(guān)前庭檢查技術(shù)的日益發(fā)展，前庭疾病分類也越來(lái)越細(xì)化，前庭康復(fù)從通用的模式化康復(fù)策略轉(zhuǎn)化為針對(duì)不同患者的精細(xì)化治療。越來(lái)越多證據(jù)表明，前庭康復(fù)除了在前庭疾病治療中有效，在涉及到非前庭系統(tǒng)病變引起的平衡障礙患者也同樣受益。

3.1 前庭康復(fù)在外周前庭疾病中的應(yīng)用

外周前庭疾病最常見(jiàn)的是BPPV、梅尼埃?。∕eniere’s Disease,MD）、前庭神經(jīng)炎（Vestibular Neuritis，VN）和雙側(cè)前庭病變等。外周前庭疾患，其前庭康復(fù)介入越早越好，可以按BPPV、單側(cè)前庭功能低下及雙側(cè)前庭功能低下三種類型疾病進(jìn)行前庭康復(fù)策略選擇。對(duì)BPPV患者而言，針對(duì)病變累及的責(zé)任半規(guī)管給予相應(yīng)的耳石手法復(fù)位是最佳的干預(yù)措施。如患者耳石復(fù)位困難、難以復(fù)位或者復(fù)位后殘余頭暈，給予補(bǔ)充進(jìn)行Brandt-Daroff習(xí)服和Cawthorne-Cooksey練習(xí)。前庭康復(fù)雖不能降低BPPV的復(fù)發(fā)率，但能減少該類患者的不適癥狀[22]。Phui等將患單側(cè)后半規(guī)管BPPV患者隨機(jī)分為耳石復(fù)位組及耳石復(fù)位加個(gè)性化前庭康復(fù)組，發(fā)現(xiàn)耳石復(fù)位后還進(jìn)行了個(gè)性化前庭康復(fù)的患者較單純進(jìn)行耳石復(fù)位患者，其步態(tài)及姿勢(shì)穩(wěn)定性改善更為顯著[23]。

單側(cè)前庭功能障礙多見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、Hunt’s綜合癥、迷路炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病或者人為破壞（前庭神經(jīng)切斷術(shù)或者化學(xué)迷路切除術(shù)）等[8,24]，部分患者前庭-眼反射增益降低導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)視物模糊或頭暈，患者傾向于減少頭部活動(dòng)反而不利于前庭動(dòng)態(tài)代償，且進(jìn)一步引發(fā)焦慮和頸部僵硬等[4]。單側(cè)前庭功能障礙是進(jìn)行前庭康復(fù)治療最佳適應(yīng)癥，該類患者主要以凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、平衡與步態(tài)訓(xùn)練為主，同時(shí)給予前庭習(xí)服以降低患者視覺(jué)依賴[4,9,13]。循證醫(yī)學(xué)表明，對(duì)于單側(cè)前庭功能障礙患者建議每天至少進(jìn)行三次凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練，每次持續(xù)1分鐘；對(duì)于沒(méi)有患影響活動(dòng)的急性或亞急性單側(cè)前庭功能低下患者，建議前庭康復(fù)至少堅(jiān)持2-3周；慢性單側(cè)前庭功能低下患者，至少堅(jiān)持4-6 周[4,13]。

雙側(cè)前庭功能障礙多見(jiàn)于繼發(fā)性前庭神經(jīng)炎、全身使用耳毒性藥物、感染、先天性缺陷或者某類脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)等[8]。所有前庭康復(fù)策略是利用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而非修復(fù)受損內(nèi)耳功能，所以對(duì)雙側(cè)前庭功能完全喪失的患者，其不穩(wěn)感、視震蕩及傾倒感會(huì)更明顯。但他們的前庭康復(fù)側(cè)重于視覺(jué)、本體覺(jué)等重新加權(quán)來(lái)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也開(kāi)發(fā)了電、振動(dòng)等觸覺(jué)裝置使更多感覺(jué)加入姿勢(shì)及平衡控制協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)中。雙側(cè)前庭功能障礙患者的前庭康復(fù)主要以凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、提高動(dòng)態(tài)視敏度及前庭替代為主，如有必要也可行前庭植入[4,13]；雙側(cè)前庭功能低下患者的前庭康復(fù)至少持續(xù)8-12周[13]。雖然前庭康復(fù)已在外周前庭性疾病中有著深入研究，但仍有許多問(wèn)題值得進(jìn)一步探討：例如外周前庭功能受損的程度和范圍對(duì)前庭康復(fù)效果的影響，前庭康復(fù)強(qiáng)度及頻次的選擇對(duì)康復(fù)效果的影響，兒童前庭功能障礙的評(píng)估方法及前庭康復(fù)最佳時(shí)機(jī)的選擇等。這也可能是前庭康復(fù)在外周前庭疾病中后續(xù)研究趨勢(shì)。

3.2 前庭康復(fù)在中樞前庭疾病中的應(yīng)用

前庭康復(fù)在外周前庭性疾病中作用比較明確，但其在中樞前庭性疾病中大多為小范圍、非對(duì)照研究，其在中樞前庭疾病中的作用多數(shù)并無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中樞前庭疾病常見(jiàn)于前庭性偏頭痛（Vestibular Migraine，VM）、中風(fēng)、顱內(nèi)腫瘤、代謝性疾病或退行性疾病等[25]。對(duì)中樞性眩暈患者進(jìn)行藥物治療配合前庭康復(fù)訓(xùn)練，4周后其平衡和步行運(yùn)動(dòng)能力明顯好于單純進(jìn)行藥物治療患者[26]。前庭性偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性眩暈的腦部疾病，流行病學(xué)調(diào)查表明美國(guó)成年人前庭性偏頭痛患病率約為2.7%，既往前庭康復(fù)在前庭性偏頭痛中未得到充分利用。越來(lái)越多研究表明，前庭康復(fù)可最大程度地減少前庭偏頭痛患者的前庭癥狀，可以改善其前庭代償。低頻振幅(amplitude of low frequency fluctuations,ALFF)是是衡量局部腦活動(dòng)的有效方法，前庭性偏頭痛患者給予1月前庭康復(fù)訓(xùn)練后其左小腦后部的ALFF值顯著增加，而且左小腦的ALFF值與患者的眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory,DHI）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，這表明經(jīng)過(guò)前庭康復(fù)訓(xùn)練后可通過(guò)小腦活動(dòng)增加改善VM患者癥狀[27]。Whitney對(duì)前庭性偏頭痛患者給予前庭康復(fù)治療后發(fā)現(xiàn)藥物治療結(jié)合前庭康復(fù)治療療效明顯[28]，但也有部分報(bào)道提出了相反的觀點(diǎn)，Wrisley發(fā)現(xiàn)與其他前庭疾病患者相比，VM患者在前庭康復(fù)治療中改善較少[29]。

其他類型的中樞前庭性疾病如卒中、多發(fā)性硬化等也有越來(lái)越多證據(jù)支持前庭康復(fù)在其中的輔助治療效果[30,31]。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，中風(fēng)是導(dǎo)致成人長(zhǎng)期殘疾的最常見(jiàn)因素之一，在后循環(huán)卒中并發(fā)眩暈比較常見(jiàn)；而急性皮層卒中也有9%患者會(huì)發(fā)生眩暈[32]。卒中后遺留的步態(tài)或平衡障礙或?qū)е滦袆?dòng)障礙或跌倒；將前庭康復(fù)納入亞急性中風(fēng)患者的康復(fù)計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)患者的步態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡得到明顯改善[30]。

多發(fā)性硬化是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)生炎性脫髓鞘的自身免疫性疾病，疲勞和活動(dòng)受限是其最常見(jiàn)的癥狀之一，對(duì)多發(fā)性硬化患者進(jìn)行為期4周的前庭康復(fù)訓(xùn)練后其疲勞感減少，平衡性和日常生活活動(dòng)能力得到改善[31]。隨后學(xué)者對(duì)多發(fā)性硬化患者的中樞前庭功能、疲勞感主客觀檢查及步態(tài)進(jìn)行深入評(píng)估，發(fā)現(xiàn)中樞前庭功能的完整性與患者疲勞感及平衡能力有明顯相關(guān)性，提示了多發(fā)性硬化患者平衡障礙可能與其中樞前庭功能處理能力欠缺有關(guān)。未來(lái)的前庭康復(fù)研究將前庭功能評(píng)估作為前庭康復(fù)主要評(píng)估，疲勞作為次要評(píng)估指標(biāo)，也許會(huì)讓我們對(duì)多發(fā)性硬化患者前庭康復(fù)療效有更加深刻的認(rèn)識(shí)。

雖然前庭康復(fù)在中樞前庭研究中大多數(shù)顯示有效，該類研究中大部分屬于小樣本、非對(duì)照研究，其作用的有效性、鍛煉方案的優(yōu)化及鍛煉時(shí)長(zhǎng)還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究論證。

3.3 前庭康復(fù)在非前庭疾病的應(yīng)用

前庭康復(fù)除了能用于累及前庭系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療外，對(duì)患有非前庭系統(tǒng)疾病但遺留有頭昏或平衡障礙患者也有一定積極作用。持續(xù)性姿勢(shì)性知覺(jué)性頭暈（Persistent Postural Perceptual Dizziness,PPPD）是一種長(zhǎng)期、無(wú)器質(zhì)性病變、非旋轉(zhuǎn)性頭暈，在直立、運(yùn)動(dòng)或視覺(jué)刺激后癥狀加重，包括恐怖性姿勢(shì)性眩暈、慢性主觀性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適和視覺(jué)性眩暈[33]。雖然選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑能有效控制PPPD，但藥物的不良反應(yīng)使患者很容易中斷治療。初步研究表明，個(gè)性化前庭康復(fù)治療不能改善患者情緒，但可以減輕患者癥狀及提高其生活質(zhì)量[34]。對(duì)慢性頭暈患者進(jìn)行有監(jiān)督（每周一次監(jiān)督隨訪）和無(wú)監(jiān)督的前庭康復(fù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，半年左右有監(jiān)督進(jìn)行前庭康復(fù)的慢性頭暈患者其日?；顒?dòng)能力增強(qiáng)[35]。所以在慢性前庭疾病中，我們不僅不能因?yàn)榘l(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)而放棄前庭康復(fù)治療，而且還應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督隨訪而達(dá)到最優(yōu)的康復(fù)效果。

對(duì)輕微腦損傷后長(zhǎng)期遺留頭暈及姿勢(shì)不穩(wěn)患者進(jìn)行眼動(dòng)、平衡及姿勢(shì)圖評(píng)估發(fā)現(xiàn)，該類患者眼動(dòng)及外周前庭功能基本正常，但存在平衡功能中樞感覺(jué)整合缺陷[36]。腦震蕩患者約有10-30%的患者會(huì)持續(xù)出現(xiàn)眩暈、頭暈和平衡障礙，對(duì)腦震蕩后殘留前庭障礙患者進(jìn)行前庭康復(fù)后，其殘留的眩暈、頭暈和平衡障礙等癥狀有一定的改善[37]。

鞭擊綜合征是外力作用于身體其它部位,因頭顱的慣性作用,使頭頸部過(guò)伸或過(guò)屈,類似揮鞭動(dòng)作造成的頸髓損傷，患者多殘留頭昏、不穩(wěn)等癥狀。前庭平衡康復(fù)訓(xùn)練可以有效治療頭昏，提高頸部鞭擊損傷患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而改善殘留的頭昏癥狀[38]。

總之，越來(lái)越多的研究證實(shí)前庭康復(fù)對(duì)患有頭暈和平衡障礙的人有積極作用。前庭康復(fù)不僅是前庭疾病的有效治療方法，也可作為非前庭疾病遺留平衡障礙的輔助治療手段[39]。就目前前庭康復(fù)發(fā)展的趨勢(shì)而言，深入研究前庭康復(fù)恢復(fù)的影響因素及對(duì)中樞前庭功能障礙和非前庭疾病遺留的平衡障礙患者進(jìn)行多中心、大樣本研究，有利于臨床醫(yī)生對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)估及治療策略優(yōu)化，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。